İlaçlı stent geri ödemelerinde kaos
tkd.org.tr
Değerli Üyemiz,
İlaç salınımlı stentlerin (İSS) kısmi endikasyonlarda geri ödeme kapsamına alınmasından sonra pratik uygulamada kamu sağlığı açısından çözümlenmesi gereken önemli bazı sorunlarla karşılaşılmıştır. Bu sorunlar aşağıdaki sorularla ortaya konmuş ve cevaplandırılması için SGK'na başvurulmuştur.
- Belirlenen endikasyonlar dışı endikasyonlarda da hastalar ilaçlı stent uygulamasını talep edecektir. Böyle durumlarda:
- Önceden olduğu gibi hastanın rızası ile hastaneden ve kurumdan talep etmeyeceğine dair onam formu alındıktan sonra İSS uygulanabilir mi?
- Böyle bir uygulama hastanelerin SGK ile olan sözleşmelerine aykırılık teşkil eder mi?
- Hastane belirlenen ücret ile (1018 TL) ilaçlı stent temin edemezse ek ücret talep edebilir mi? Veya hasta ek ücret ödeyerek başka bir stentin kendisine uygulanmasını isteyebilir mi?
SGK'nın bu sorulara vermiş olduğu cevap şu şekildedir:
"İlgide kayıtlı yazınızda belirtilen endikasyon dışı kullanım ile ilgili Sağlık Bakanlığı yetkili olduğundan söz konusu Bakanlığa görüş sorulması gerekmektedir. Konuyla ilgili olarak endikasyon dışı kullanımlar için kurumumuzun özel sağlık hizmeti sunucuları ile yapmış olduğu sözleşmelerde herhangi bir hüküm bulunmamakla birlikte fatura incelemelerinde tespiti halinde ödeme yapılmamaktadır. Sağlık Uygulama Tebliğinin İlave ücret alınması başlıklı 3.3. maddesinin birinci fıkrasında "Kurumla sözleşmeli; vakıf üniversiteleri ile özel sağlık kurum ve kuruluşları, SUT ve ekinde yer alan sağlık hizmetleri işlem bedellerinin, SUT eki Ek-8 Listesi üzerinden fatura edilen malzeme ve ilaçlar ile SUT eki Ek-9 Listesi dışında fatura edilebilecek malzeme ve ilaçlar hariç olmak üzere tamamı üzerinden, Kurumca belirlenen oranı geçmemek üzere kişilerden ilave ücret alabilir." Bu cevaba göre:
- Ödeme kapsamı dışında kalan endikasyonlarda İSS'i hastaların kendisinin alabilmesi hususunda Sağlık Bakanlığına görüş sorulması istenmiştir. SGK'nın Sağlık Bakanlığı'na sözlü sorusunda diğer endikasyonlarda hastanın kendi isteğiyle de olsa İSS uygulamasının uygun bulunmadığı bildirilmiştir, ancak bu konuda yazılı bir bildirim yapılmamıştır.
- Hastanın İSS'i kendisinin alması durumunda işlem bedelinin ödenmesine ilişkin olarak açık olmayan bir ifade kullanmıştır. Bu cevaba göre tesbiti halinde işlem bedelinin ödenmemesi söz konusudur.
- Yine hastanın ek ücret ile başka bir stent alabilmesine ilişkin karmaşık bir cevap verilmiş olmakla birlikte, bu cevaba göre malzeme (stent) için ek ücret talep edilmesi mümkün görünmemektedir.
Uygulamada tamamen bir kaos ortamı oluşturan, kabul edilemez bu gelişmeler üzerine Türk Kardiyoloji Derneği olarak durumun ciddiyetini anlatan birer dilekçe ile tekrar hem SGK'ya hem de Sağlık Bakanlığı'na resmi başvuruda bulunduk. Ayrıca Yönetim olarak yetkililer ile bire bir görüşmeler yaptık. Bu görüşmelerde ödeme kapsamı dışında kalan endikasyonlarda hastanın kendi tercihi ile İSS alabilmesinin veya Kurumun verdiği İSS dışında ek ücret ödeyerek başka bir stent tercih edebilmesinin hastanın temel bir anayasal hakkı olduğunu; bu gibi durumlarda yapılan işlemlerin SGK tarafından ödenmesi gerektiğini; ayrıca bu işlemlerin SGK ile olan sözleşmelere aykırılık teşkil etmemesi gerektiğini bildirdik ve sorunların çözümü için acil olarak Derneğimizin de içinde bulunduğu bir komisyon oluşturulmasını önerdik. Sağlık Bakanlığı ve SGK yetkilileri durumu tekrar değerlendireceklerini bildirmişlerdir.
Bu aşamada yaşanılan kaosun yoğun ve ivedi bir şekilde yansıtılabilmesi için siz değerli üyelerimizin yaşanılan sorunların yetkililere iletmesi çözümde önemli katkılar sağlayacaktır. Webe yerleştirilmiş olan dilekçe örnekleri dikkate alınarak:
- "SGK İl Müdürlüğüne" başlıklı dilekçenin hastane başhekimlikleri aracılığıyla resmi yazıyla SGK il müdürlüklerine iletilmesi, alınan cevabın Derneğimize faksla gönderilmesi,
- "SB Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğüne" "SGK GSS Genel Müdürlüğüne" başlıklı dilekçelerde hasta başına yaşanılan problemlerin doğrudan Sağlık Bakanlığı ve SGK Genel Müdürlüğünün ilgili faks numaralarına bildirilmesi, aynı dilekçe örneklerinin takip için Derneğimize de faksla gönderilmesi,
- "Hasta Dilekçe Formu" başlıklı dilekçelerin (Kendi imkanlarıyla - Ek ödemeyle) hastalar tarafından hazırlanarak Sağlık Bakanlığı ve SGK Genel Müdürlüğünün ilgili faks numaralarına bildirilmesi, aynı dilekçe örneğinin takip için Derneğimize de faksla gönderilmesi,
Önemle rica olunur.
Değerli katkılarınız için şimdiden teşekkür eder, çalışmalarınızda başarılar dileriz.
| Prof. Dr. Oktay Ergene | Prof. Dr. Mehmet Aksoy |
| Başkan | Genel Sekreter |