"2010 Yılı Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT)"ne itirazlarımız

Değerli Üyemiz,

Yeni hazırlanan "2010 Yılı Sağlıkta Uygulama Tebliği (SUT)" başta Prof. Dr. Oktay Ergene ve Prof. Dr. Erdoğan İlkay olmak üzere Yönetim Kurulu Üyelerimiz ile Çalışma Gruplarımızın başkanları tarafından incelenmiş ve uzmanlık alanımızla ilgili itirazlarımız aşağıdaki gibi belirlenmiştir.

SUT 2010 taslağında itiraz ettiğimiz konuların önemli bir bölümü, o belgeyi hazırlayanların, uzmanlık alanımızın asli konularını yeterince ve doğru olarak değerlendiremediklerini göstermektedir.

Bu nedenle, bütün kardiyologların tepkisinin çok yoğun bir biçimde iletilmesini kararlaştırdık.

Türk Kardiyoloji Derneği Yönetim Kurulu olarak saptadığımız itirazlarımız

• Sağlık Bakanlığı
• Sosyal Güvenlik Bakanlığı
• Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
• Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
• TBMM Sağlık Komisyonu Başkanlığına resmen bildirilmiştir.

Ayrıca tek tek Yönetim Kurulu üyelerimiz ve Çalışma Grupları Başkanlarımız da hem kişisel olarak, hem kendi kurumlarının yöneticileriyle görüşüp Kurum görüşü olarak da bildireceklerdir.

Eğer bu saptamalara ve önerilere siz de katılıyorsanız, aşağıdaki itirazları kendinize göre uyarlayıp düzenleyerek, ama MUTLAKA ve GECİKMEDEN, hem aşağıdaki e-posta adreslerine hem webden http://www.sgk.gov.tr/wps/wcm/connect/7ce07d004159b6d2ab37ffa78e5a305a/duyuru_sut2010.pdf?MOD=AJPERES adresinden erişeceğiniz Ek-3 Öneri Tablosu üzerinden

• hem kişisel olarak,
• hem kendi kurumunuzun yöneticileriyle görüşüp Kurum görüşü olarak

bildirmenizi rica ederiz.

SUT bu haliyle kaldığı takdirde şu anda toplumumuzun yüzde 48'inin ölüm nedeni olan kalp ve damar hastalıklarından ölümler büyük bir hızla artıp ölümlerin yarıdan fazlasının nedeni haline gelecek; kardiyoloji uzmanlığının değeri düşecek; kardiyologlar bilimsel çalışmalarının, yetkinliklerinin ve emeklerinin karşılığını hak ettikleri kadar alamayacak; orta vadede günümüzdeki durumun tam tersine, en yetenekli mezunlar kardiyoloji ihtisasını tercihten vaz geçeceklerdir.

Böylece başlayacak bir eğilim de, kalp ve damar hastalıklarına karşı savaşta yıllardır iğneyle kuyu kazarcasına yoğun çabalarla elde ettiğimiz tüm başarıları sıfırlayıp tersine çevirecektir.

Toplumumuzun sağlığı ve uzmanlık onurumuz için, bu gidişe hep birlikte dur demeliyiz.

İçten saygılarımızla.

T. C. Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü
Ziyabey Cad. No:6 Balgat
ANKARA


Telefon : 0312 2078057
E-posta : hcagil2@sgk.gov.tr; gssitmmevzuat@sgk.gov.tr; gsssozlesme@sgk.gov.tr, gssitmsozlesme@sgk.gov.tr, gssmevzuat@sgk.gov.tr

12.02.2010/ Giden Evrak No: 10/130


İlgi: SUT taslak metin ve ek listelerinde Kardiyoloji ile ilgili maddeler

Genel Müdürlüğünüzce hazırlanmış olan ilgideki belgelerde bilimsel uzmanlık alanımızın özellikleri, kalp ve damar alanındaki sağlık hizmetlerinin kalitesi ve hasta hakları açısından düzeltilmesi gereken hataları, aşağıda 15 madde halinde dikkatinize sunuyoruz. Bu vahim noktaların dışında, kardiyologlar tarafından da yazılması gereken çeşitli ilaçlarla ilgili düzenlemeleriniz hakkında ayrıca itirazlarımızı da ileteceğiz.

Bilime, uzmanlığa ve insan sağlığına saygı ve özenin gereği olarak; kesinlikle ve acilen düzeltilmesini arzederiz.

Saygılarımızla.

1.  Yeni SUT taslağında anlaşılamayan bir şekilde Ekokardiyografi de Ek-10C listesi dışına çıkarılmıştır. Ekokardiyografi modern kardiyolojinin temel tanı aracıdır; doğru ve etkili biçimde kullanılması için özel eğitim ve deneyim gerekmektedir. Ekokardiyografi işlemi tümüyle uzman doktor tarafından yapılmakta ve ortalama 15 – 25 dakika sürmektedir. Bunun da ötesinde, bu işlemi paket içine alırken Ultrason ve Doppler temelli tetkiklerin radyoloji alanında ücretlendirilip kardiyoloji alanında ücretlendirilmemesinin anlaşılır ve kabul edilebilir hiçbir yanı yoktur. Bu büyük yanlış mutlaka düzeltilmelidir. Kardiyologların cezalandırılması gibi de algılanabilecek bu durum, taslağın bu şekilde çıkması halinde, ücretlendirilmeyen ekokardiyografinin hastalara çok seyrek uygulanmasına ve bunun da hasta sağlığı açısından olumsuz sonuçlara yol açabileceğinden endişe edilmektedir. Ekokardiyografi tetkikinin güvenle yapılabilmesi için özellikle büyük merkezler üst düzey cihazlar bulundurmak ve bunları düzenli aralıklarla yenilemek zorundadır. Bunları yapabilmek için en önemli gelir kaynağı poliklinik özellikle de ekokardiyografi gelirleridir. Transtorasik ekokardiyografinin poliklinik fiyatlarına dahil edilmesi ile bu cihazların amortismanı bile imkansız hale gelmektedir. Yurt dışında 100'lerce dolar ödenerek yapılan bir transtorasik ekokardiyografinin paket içine alınması, yakın bir gelecekte yan dal uzmanlığı haline gelmesi düşünülen kardiyak görüntüleme biliminin doğmadan yok olmasına sebep olacaktır. Ayrıca yeni SUT taslağı Ek-10C karşılaştırmalı tablosu incelendiğinde 700590 ve 700600 kodlu erişkin transtorasik ve kontrast EKO işlemleri fiyatlandırmadan çıkarılırken 700.601 kodlu 4 yaşından küçük cocuklar için Transtorasik ekokardiyografi işleminin ücretlendirmeye devam edildiği, hatta fiyatının artırıldığı dikkati çekmektedir. Birbirinin tamamen aynı işlemi olan pediatrik ve erişkin ekokardiyografiden pediatristlerin yaptığı işlem ücretlendirilir, hatta fiyatı artırılırken; erişkin kardiyologların yaptığı işlemin ücretlendirme dışı bırakılmasının anlaşılması mümkün değildir. Bu nedenlerle ekokardiyografinin (kod: 700590 ve 700600) eskiden oldugu gibi Ek-10C listesine alınması mutlaka sağlanmalıdır.
   
2.  Tüm dünyada periferik damar hastalıkları girişimlerini (karotis, subklavian, renal, iliak, femoral v.b.) öncelikle kardiyologlar yaparken, tek istisna, SUT ve eklerine göre Türkiye'dir. Bu konunun yalnızca "tetkik" yanı radyolojiyi ilgilendirebilir. Tetkik ve tedavi işleminin (hem anjiyografi, hemde anjiyoplasti ve stent yerleştirme) birlikte uygulanacağı periferik damar hastalıkları girişimlerini bu alanda tedavi yetkisi bulunmaması gereken radyolojinin tekeline sokan SUT ve ek listeleri acilen düzeltilmeli ve periferik damar hastalıkları girişimleri asıl ilgili uzmanlık alanı olan Kardiyoloji işlemleri arasına alınmalıdır. Periferik damarlara yapılan işlemler sadece radyologlara bırakılmamalıdır. Çünkü yıllardır dünyada ençok yapılan (diğer işlemlere göre yüzlerce kat fazla) invazif damar işlemi Koroner anjiyografidir. Bu nedenle damarların radyolojik anatomisi, anjiyografi laboratuvarının tecrübesi ve kültürü, kateteri kullanma becerisi ve anjiyoplasti yapabilme tecrübesi en fazla olan meslek grubu kardiyologlardır. Kardiyoloji uzmanı, "kalp ve damar hastalıkları uzmanı" anlamına gelmektedir. Eğitimi de bunu içerir. SUT'a göre meslepğimizin bir bölümü icra edilememektedir. Femoral arterden koroner için girişim yapan bir doktorun femoral arter tıkanıklığına girişim yapamaması düşünülemez. Ayrıca dünyada yapılan periferik işlemlerin yaklaşık %80'i kardiyologlar tarafından yapılmaktadır. Geri kalanı ise radyolog, kalp-damar cerrahı ya da nörologlar tarafından yapılmaktadır. Bu konudaki en büyük birikim ve tecrübe kardiyologlara aittir. Hatta bazı periferik damar tedavilerinde kullanılan medikasyonlar, koroner tecrübelerin periferik işlemlere aktarılması ile yapılmaktadır. Bu nedenlerden dolayı bu işlemleri yapma yetkisi mutlaka kardiyologlarda da olmalıdır. Periferik işlemlerin ödenmesi, eğer koroner anjiyografi ya da anjiyoplasti ile aynı seansta yapılıyorsa ucuz olanın %75'inin ödenmesi şeklinde yapılabilir. Bu gösterim gerekli durumlarda birlikte yapmayı artırır. Fakat ayrı seanslarda yapılmışsa ayrı ayrı ödenmelidir.
   
3. Ayaktan başvurularda ilave olarak faturalandırılabilecek işlemler listesini gösteren Ek-10C listesinde kardiyoloji polikliniğine ayaktan başvurularda haksız olarak ücretlendirilmeyen (kod: 700530) Efor Testi kardiyolojik tanısal işlemler içinde riski birçok işlemden daha yüksek olan, yapılırken hekim ve hemşirenin hazır bulunması gereken, hazılıkları ile 20 dk kadar zaman alan, hayati tehlike nedeniyle defibrilatör gibi özel cihazların kullanıma hazır bulundurulmasını gerektiren özellikli bir işlemdir. Bu nedenlerle efor testinin tekrar Ek-10C listesine alınması mutlaka sağlanmalıdır.
   
4. Akut miyokard enfarktüsü nedeniyle hastaneye yatan hastalarda yeni yayınlanan kılavuzlarda erken koroner anjiyografi ve gerekiyorsa erken koroner girişimlerin hasta sağ kalımını büyük ölçüde yükselttiği, sekel düzeyini de önemli ölçüde düşürerek toplam tedavi giderlerinde büyük tasarruf sağladığı gösterilmistir. Nitekim, Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) tarafından uluslararası düzeyde başlatılan "Stent for Life" projesi de bu gerçekten hareketle Avrupa ülkelerinde erken kateterizasyon ve stentleme uygulamasının eğitim ve organizasyon desteğiyle yaygınlaştırılmasını öngörmektedir. Türkiye de, Bulgaristan, Yunanistan, İspanya, İngiltere ve Portekiz ile birlikte bu projeye katılmıştır; Sağlık Bakanlığının Temel Sağlık Hizmetleri ve Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlükleri ile bu çalışmanın ulusal uygulama organizasyonu konusunda ortak çalışmalar geliştirilmektedir. Ancak SUT uygulamasında akut miyokard enfarktüsü nedeniyle hastaneye yatan hastalarda uygulanan koroner anjiyografi ve koroner girişimler "tedaviye dayalı işlem" gibi değerlendirilip, bu hastalara sadece koroner anjiyografi veya koroner girişim paket ücreti ödenmektedir (tıbbi tedavide kullanılan ilaçlar ve özellikle trombolitik ilaçlar ödenmemektedir). Akut miyokard enfarktüsü hastalarında her iki işlemin ayrı ayrı ücretlendirile- bilmesi (tibbi tedavi ve girisimsel tanı ve tedaviler) mutlaka sağlanmalıdır.
   
5.  Akut miyokard enfarktüsü hastalarında hayat kurtarıcı olan trombolitik tedavinin (kod: 700870) SUT'taki uygulama işlem ücreti 53,40 TL olarak gösterilmiştir. Oysa tedavinin ciddiyeti, riskleri ve uygulama için özel deneyim gerektirmesi nedeniyle bu ücretin arttırılması gerekmektedir.
   
6.  Akut miyokard enfarktüsünün modern mekanik tedavisinde trombus aspirasyon sistemlerinin önemli rolü olmaya başlamıştır. Ancak SUT taslağında trombus aspirasyonu için işlem kodu yoktur. Üstelik, trombus aspirasyon kateterinin paket işlem (kod. 700880 ve 700910) harici olarak faturalandırılabilmesi gerekmektedir.
   
7.  Koroner anjiyografi (kod: 700810 ve 700820) ve koroner anjiyoplasti (kod: 700880 ve 700910) için yatırılan hastalarda işlem sonrası yoğun bakım gerekmesi halinde işlemi takiben 8 ila 10 günlük süre içinde herhangibir ek faturalandırma yapılamamaktadır. Bu durum koroner anjiyografi ve koroner anjiyoplasti işlemleri için önceden riskli olduğu tahmin edilebilen hastalardan kaçınmaya yol açabilir. Bu nedenle ihtiyaç duyulabilecek ek işlemlerin paket dışında fatura edilebilmesi şarttır. Aynı kapsamda bazı yüksek riskli koroner anjiyoplasti işlemlerinden sonra birkaç gün içinde kontrol anjiyografi gereksinimi görülebilmektedir. Bu anjiyografilerin de ayrıca faturalandırılabilmesi uygun olacaktır. Bu olgular için diğer bir çözüm önerisi de, kalp damar cerrahisi vakalarında olduğu gibi, risk sınıflandırması yapılması olabilir.
   
8.  Koroner anjiyografi işlemini takiben özellikle acil vakalarda perkütan koroner girişim yapıldığında aynı kesiden yapılmış iki operasyon gibi algılandığından ilk işlemin yani koroner anjiografinin bedelinin %75'i kesintiye uğratılmaktadır. Ancak koroner anjiyografi tanısal bir yöntem iken, perkütan koroner girişim bir tedavi yöntemidir. Bu, bel fıtığı nedeniyle MR çekilip opere edilen hastanın MR ücretinin ödenmemesine benzer bir durumdur. Koroner anjiyografi tanısal bir yöntem, perkütan girişim tedavi yöntemi olduğu için; her ikisinin ayrı ayrı ödenmesi gereklidir.
   
9.  Anti trombosit bir ajan olan glikoprotein 2b-3a inhibitörleri (Türkiyede tirofiban mevcut) yüksek riskli akut miyokard enfarktüsü ve yüksek riskli koroner anjiyoplasti işlemlerinde kullanılabilmektedir. Mevcut uygulamada paket içinde değerlendirilmektedir. Ancak, özellikli ve yüksek riskli işlemlerde kullanıldığından, paket dışında faturalandırılması sağlanmalıdır.
   
10.  İnstent restenoz olgularında düz balon anjiyoplastiye göre daha iyi sonuç verdiği bilinen "Cutting Balon" ve "Anjiosculpt Scoring" balon kateterlerin paket dışı olarak faturalandırılmaları gerekmektedir (kod:700880 ve 700910).
    
11.  Aritmi - elektrofizyoloji alanı özel öğrenim ve deneyim gerektirmektedir. Bu çerçevede yapılan kalıcı pil ve ICD uygulamaları hem zaman tüketen, hem de zahmetli işlemlerdir. Bu işlemlerde kardiyologlar uzun süreli radyasyona da maruz kalmaktadırlar. Kalıcı pil ve ICD uygulamalarının (kod:700660- 700670 - 700680 - 700690 - 700691 - 700700 - 700710 - 700720 - 700730 - 700731 - 530670 - 604310 - 604360 - 604370 - 604380) SUT'taki işlem ücretleri dünya standartlarının çok altında ve meslektaşlarımızın emeklerini istismar eder niteliktedir. İki boşluğa elektrot yerleştirilen kalıcı kalp pili takılması, Üç boşluğa elektrot yerleştirilen kalıcı kalp pili takılması (kardiyak resenkronizasyon tedavisi), Kalıcı kalp pili elektrotlarının çıkarılması gibi özel uzmanlık gerektiren, işlem yapılma süresi çok uzun ve fiyatı düşük olan işlemlerin ücretleri arttırılmalıdır. Bu uygulamaların SUT'taki işlem ücretlerinin arttırılması şarttır.
    
12.  Perkütan Mitral Balon Valvüloplasti ve Perkütan Pulmoner Valvüloplasti gibi çok az yapılan ve yapılması çok zor olan, ancak hastayı açık kalp cerrahisine gitmekten kurtaran bazı girişimsel tedaviler ücretlendirme politikaları nedeniyle giderek daha az kardiyoloji uzmanı tarafından yapılır hale gelmiştir. Bu gidişle bu alanda uzman bulmak hemen hemen imkansız hale gelecektir. Bu nedenlerle bu işlemlerin ücretleri arttırılmalıdır.
    
13.  Akut miyokard enfarktüsünde acil olarak enfarktüsten sorumlu arterin açılması şeklinde tanımlanan Acil Perkütan Koroner Girişimler (Pirimer PKG, Kurtarıcı PKG) ayrı bir başlık halinde verilmeli ve ücreti mutlaka acil olmayan PKG ‘lere (PTCA + stent yerleştirilmesi) göre en az %50 daha fazla olmalıdır. Çünkü bu işlemler çok büyük stres altında yapılmakta ve ancak bu konuda deneyimli invazif kardiyologlar tarafından yapılmaktadır. Ayrıca bu işlemler sırasında ilave olarak trombüs aspirasyon kateteri ya da Glikoprotein 2b-3a inhibitörleri (tirofiban) kullanılmışsa bunların da mutlaka ödenmesi gerekir. Bu malzeme ve ilaçların ödenmemesi, gerekli hastalarda kullanımlarını da engelemektedir. Ayrıca bu malzemelerin suiistimalleri de çok zordur.
    
14.  Koroner anjiyografi ve PKG (PTCA ve STENT) işlemlerinin aynı seansta yapılmasını teşvik etmek için şu anda uygulamada olan oranlar mutlaka arttırılmalıdır. Koroner anjiyografinin en az %50'sinin ödenmesi gerekir. Çünkü şu andaki anjiyografi ücretleri, maliyetleri dahi karşılamamaktadır.
    
15.  Girişimsel tedavi yapılırken mevcut SUT'ta iki ifade tam yerini bulmamaktadır: Aynı damarda ilave lezyonuna girişimsel tedavi ile ilave damara yapılan girişimsel tedavi. Çünkü ilave damara yapılan tedavide (ilave damar RCA ise) kasık damarına konulan kılıf dışındaki tüm malzeme geri alınıp yeni kateter yerleştirilerek işleme hemen hemen sıfır noktasından yeniden başlanmaktadır. Bu nedenle aynı damardaki ikinci bir lezyona müdahalede mevcut SUT'taki ilave damar girişimindeki gibi düşük fiyatlar olabilir. Fakat ilave damara yapılan girişimde ücret tek damara yapılan müdahalenin en az yarısı kadar olmalıdır.