Hekimler için Orucun Kardiyak Boyutu: Kalp Hastalığı Olanlar Ramazan Ayında Oruç Tutabilir mi?

Ramazan ayında kalp damar hastalarının “oruç tutup tutamayacağına dair sorulara” çok yoğun bir şekilde maruz kalınmaktadır. Aslında kardiyovasküler (KV) hastalar için oruç tutabilir ya da tutamaz şeklinde bir genelleme yapmak doğru değildir. Çünkü KV hastalık tanımında regüle hipertansiyondan en ileri kalp yetersizliğine kadar geniş bir dağılım söz konusudur. Dolayısıyla kalp hastalarını bireysel olarak değerlendirerek karar vermek gerekir. Ancak bu noktada Ramazan döneminde oruç tutmanın KV etkilerini ortaya koyan yeteri kadar çalışma olmaması net sınırlar çizmemizi zorlaştırmaktadır. Bu konudaki sınırlı bilimsel verilerle hareket ettiğimizde de “tüm kalp hastaları oruç tutamaz” diye bir genelleme yapmak doğru olmamaktadır, hastalığın tipi ve şiddetine göre göre karar verilmesi gereklidir. Ayrıca, oruç tutulan iklim, sahur ile iftar arasındaki süre, iftarda ve sahurda yenilen gıdaların türü ve ne kadar yendiği ile ilaçların içilme düzeninde bozulma olup olmadığı da hastanın oruç tutup tutmaması kararını verirken göz önüne alınmalıdır.

Bu noktada Türk Kardiyoloji Derneği olarak,  hastalardan gelen soruları cevaplandırmada eldeki bilimsel veriler ve deneyimlerin ışığında kardiyoloji hekimlerine yardımcı bir dokuman hazırlamaya çalıştık.

Hastalardan gelen soru başlıkları şeklinde bilimsel verileri şu şekilde değerlendirebiliriz.

Orucun kalp damar sağlığına yararları nelerdir?
Sağlıklı bireylerde yapılan çalışmalar, orucun yararlı etkilerine işaret etmektedir.  Örneğin, sağlıklı bireylerde Ramazan süresince ve sonraki birkaç haftalık dönemde HDL kolesterol düzeylerinin Ramazan öncesine göre arttığı, LDL düzeylerinin ise azaldığı görülmüştür. Kontrollü çalışmalarda da bu sonuçlar yinelenmiştir. Oruç, inflamasyonu da azaltmaktadır. Doğru şekilde tutulan bir oruçta günlük kalori alınımının kısıtlanması ile insulin duyarlılığı artmakta, oksidatif strese dayanma kolaylaşmaktadır. Hatta ayda en az bir gün oruç tutanlarda bile aterosklerozun daha az olduğu bildirilmiştir.

Orucun KV hastalar için olumlu bir diğer yönü de psikolojik etkisidir. Bu yaklaşım yine çalışmalarda depresif duygu durumunun azalması ile hastanın rahatlaması açısından önemli bir bulgu olarak bildirilmektedir.

Oruç tutmak, kalp damar hastalıklarını tetikleyebilir mi?
Bu konuda da yeteri çalışma olmamakla birlikte, Katar’da 10 yıllık izlemde Ramazan ayı ve izleyen ay süresince KV hastalıklara bağlı hastaneye yatış oranında diğer aylara göre artış olmadığı saptanmıştır. Ankara’da yapılan bir çalışmada ise benzer şekilde sağlıklı insanlarda orucun KV hastalıkları progrese edici bir etkisi olmadığını gösterilmiştir.

Ancak, sıcak ve uzun yaz günlerinde oruç tutmak pek çok hastada sorun yaratabilir. Aşırı sıvı ve elektrolit kaybı, kan basıncında aşırı düşmelere, senkop gelişmesine yol açabilir hatta koroner iskemi sonucunda akut koroner sendrom ve kalp yetersizliğine neden olabilir. Bu durum yaşlı hastalarda daha da belirgin olabilir.  

Kalp damar hastalarının oruç tutması sakıncalı mıdır?
Genel olarak, kurallarına uygun oruç tutan kalp hastalarında, oruç tutmayan kalp hastalarına kıyasla Ramazan ayı süresince hastalığın farklı seyretmediği, anlamlı kötüleşme olmadığı bilinmektedir. Hatta kurallarına uygun tutulan oruç, hastalarda yararlı sonuçlar doğurmaktadır. Örneğin hipertansiyon hastalarında, ilaçlarına devam etmek koşulu ile oruç tutmak kan basıncında düşmeye ve kilo kaybına yol açmaktadır. Burada önemli olan kalp damar sağlığını göz önünde bulundurarak oruç tutmaktır, yani kullanılan ilaçların aksatılmadan devam edilmesi ve iftar- sahur döneminde doğru beslenilmesidir. Ancak kalp hastaları, oruç tutma kararını mutlaka kendilerini izleyen hekime danışarak almalı ve onun önerisi doğrultusunda davranmalıdır. Çünkü pek çok hastada oruç tutarken ilaç tedavisinin tekrardan düzenlenmesi, doz ayarlaması gerekecektir.

Hangi Kalp damar hastaları kesinlikle oruç tutmamalıdır?
Özellikle göğüs ağrısı, dispne gibi yakınmaları aktif olarak devam eden olguların oruç tutması sakıncalı olabilir. İleri kalp yetersizliği olan hastalar kesinlikle oruç tutmamalıdır. Yüksek doz diüretik alan hastaların özellikle yaz döneminde oruç tutmaları sakıncalıdır.

Bilimsel literatüre baktığımızda son 6 ay içerisinde miyokard enfarktüsü geçiren hastalar, anjinal yakınması olan hastalar, son 6 ay içerisinde perkütan koroner girişim yapılan veya koroner bypass ameliyatı olmuş hastalar için oruç tutulmaması önerilmektedir.

Aritmi tanılı olgularda veya yatkınlığı olanlarda oruçla birlikte elektrolit dengesizliği ve iskemi tetiklenebilir, sempatik deşarj, hipoglisemi vb nedeniyle aritmiler gelişebilir. Bu nedenle başta ciddi aritmiler olmak üzere aritmik hastaların oruç tutması risklidir. Dirençli hipertansiyonu olan olgular da kan basıncı normal sınırlara inmeden oruç tutmamalıdır. Tedavi ile regüle izole hipertansiyonu olan olgular, ilaçlarını her gün düzenli almak koşulu ile oruç tutabilirler. Bu sayılan durumların dışındaki tüm kalp damar hastaları oruç tutup tutamayacaklarını mutlaka hekimlerine danışmalıdır.

Oruç Tutarken Kalp Hastalarının İlaç Tedavileri Nasıl Düzenlenmelidir?
Oruç döneminde KV hastalar açısından en önemli sorunlardan biri ilaç kullanım düzeninin doğru belirlenememesidir. Ramazan ayıda KV ilaçların düzenli alınmaması veya ilaç tedavisinin bırakılması hastalığın kötüleşmesine neden olacağı için Ramazan ayı öncesinde hastaların ilaç tedavilerinde gerekli düzenlemeler yapılmalıdır. Oruç tutarken KV ilaçların nasıl kullanılması gerektiğine dair klinik çalışmalar ve dolayısıyla kılavuz önerileri henüz yoktur. Ancak, ilaçların etki süreleri göz önüne alınarak düzenlemeler yapılabilir. Günde tek doz ilaç kullanan hastaların (hipertansiyon ve aritmi hastaları gibi) tedavisi, ilaç dozunun sahur veya iftara kaydırılması ile düzenlenebilir. Burada önemli olan ilacın her gün aynı saatte alınmasının hastaya kesinlikle benimsetilmesidir.

Aspirin dışındaki antikoagülan veya antitrombositer ajanların kullanımı açısından dikkatli olunması gerekmektedir. Ramazan öncesinden oruç tutacak hastalarda ilaç dozlarında düzenleme hatta değişiklik yapmak gerekecektir. Yeni oral antikoagülan ilaçların kullanımı ile ilgili ise şu anda yeterli veri yoktur.  Ancak tek doz kullanılan rivaroksaban iftarda veya sahurda alınabileceği teorik olarak düşünülebilir.  Unutulmaması gereken nokta rivaroksaban’ın etkili olabilmesi için gıdayla beraber alınması gerektiğidir. Apiksaban ve dabigatran gibi iki doz alınan ilaçların ise iftar ve sahurda alınması düşünülebilir. Ancak iftar ve sahur arası sürenin ortalama 17 saat olması dolayısıyla iki doz arasında >12 saat süre olması ilaçların etkinliğini azaltabilir. Bu konuda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Ama yine de hastaları riske atmamak için Ramazan öncesi 24 saat etkili ajanlara geçmek faydalı olabilir. Bu durumda ilaç değişimi uygun değilse de tromboz riskine karşı oruç tutulmasına izin verilmemelidir. Özellikle yaşlı hastalarda ve çok sıcak ortamlarda dehidratasyonun da tromboz eğilimini artıracağı unutulmamalıdır.

Bazı çalışmalarda Ramazan süresince varfarin kullanan hastaların INR düzeyinde artış olduğu bildirilmiştir. Dolayısıyla INR düzeyi değişken seyreden veya kanama riski yüksek ya da INR düzeyi üst sınırda seyreden hastalarda Ramazan süresince INR ölçümlerinin daha sık yapılması düşünülebilir. Ramazan ayı süresince varfarinin iftarda alınmasının KV istenmeyen olayları engellediğini gösterilmiştir. Dolayısıyla oruç tutarken varfarin iftarda daha yakın INR takibiyle belirlenecek dozlarda alınabilir.

Diğer kardiyak ilaçlarda ise günlük ilaç dozunun birden fazla olduğu hastalarda mümkünse ilacın yavaş salınımlı (SR- slow-relasing) formlarına geçilmelidir. Eğer bu mümkün olmuyorsa ilaç yarı ömrüne gözönüne alınarak iftar ve sahur için doz ayarlamaları yapılmalıdır. Açlık ve tokluğun ilaç emilimlerini etkilediği unutulmamalıdır. Dolayısıyla ilaçların önerileceği zaman aralığı belirlenirken bu durum göz önünde bulundurulmalıdır. Bir diğer önemli nokta ise etkileşimi olan ilaçların tek öğünde kullanılmasının sakıncalı olabildiğidir.

İleri evre kalp yetersizliği olan hastaların tedavilerinin iftar ve sahur arasında sınırlanması ne yazık ki mümkün olamamaktadır. Bu hastaların stabil seyredebilmesi ilaçların düzenli kullanılması ve sıvı elektrolit dengesinin sağlanmasıyla mümkün olacaktır. Bu hastaların kullanması gereken ilaç sayısının da fazla olması ve çoğunlukla eşlik eden renal yetersizlik veya diyabet mevcudiyeti sebebiyle ilaç düzenlemelerinin iftar veya sahurla sınırlandırılması mümkün değildir. Bu nedenle de ileri evre kalp yetersizliği olan hastaların oruç tutması sakıncalıdır.

Oruç tutabilen bir kalp hastası beslenmede nelere dikkat etmelidir?
Ramazan ayının yaz dönemine rastlaması dolayısıyla hem sıcaklık hem de oruç tutulan sürenin uzun olması kalp hastalarında beslenme önerilerinin önemini artırmaktadır.

Sıcak hava nedeniyle dehidratasyonun fazla olacağı göz önünde bulundurularak iftar ile sahur arasında yeterli sıvı alımı sağlanmalıdır. Hastalara sıcağın etkisi ile terle aşırı su ve tuz kaybı olacağı anlatılmalı, oruç tutarken sıcak ortamlardan uzak durmaları, sıcakta ağır iş yapmaktan kaçınmaları öğütlenmelidir.  

Ramazan’da oruç tutan hastalarımızda sıkça gördüğümüz bir sorun da ağır ve çok yemek yemeleridir. Kimi hasta uzun süren açlığın etkisi ile iftarda ağır ve aşırı yerken kimisi ise oruç sırasında açlığa dayanabilmek için sahurda çok yemek yemektedir. Halbuki, ağır bir yemek sonrası taşikardi, iskemi, hipertansif atak, gelişebilir. Hatta çalışmalarda ağır yağlı yemekler sonrası salınan sitokinler sonucunda tromboz eğiliminin arttığı akut koroner sendrom geliştiği gösterilmiştir. Bu nedenle hastalarımıza iftar ve sahurda yediklerinin ve miktarının kalp damar sağlığı için çok önemli olduğunu anlatmak gereklidir.

Ramazanda acil servise başvurular, iftar sonrası ilk birkaç saatte artmaktadır. Bunun iftarda tüketilen gıdalara bağlı olduğu düşünülmektedir. KV hastalar, Ramazan boyunca iki öğün yerine üç öğün yemek yemelidirler. Bu üç öğün iftar, iftardan 2-3 saat sonra ve sahur şeklinde olmalıdır. Bu sayede öğün miktarı bölündüğünden dolayı hastanın kardiyak yükü artmamış olacaktır. Özellikle koroner arter hastalarında iftarda fazla miktarda yağlı ve rafine karbonhidrat içeren gıda tüketimi gastrointestinal sistemde kan göllenmesine neden olarak koroner iskemiyi tetikleyebilecektir.

İftar ve sahurda ne yemeli?
Bu öğünlerde sindirimi uzun süren gıdalarda seçilmesi gerekmektedir. Lifli, proteinden zengin ağırlıklı sebze ve meyveden oluşan öğünler uzun süreli (yaklaşık 8 saat) sindirime uğrarken tokluk hissinin de uzun süreli olmasını sağlayacak, aksine işlenmiş karbonhidrat içeren şekerli, unlu gıdalar ise kısa sürede sindirime uğrayacağından (yaklaşık 3 saat) kısa sürede açlık hissedilmesine neden olacaktır. İşlenmiş karbonhidrat (şekerli gıdalar, börek, çörek, baklava, makarna, kurabiye, reçel vb) yerine sebze yemekleri, fasulye, bezelye, nohut, mercimek gibi gıdaları tercih etmeli. Asitli meşrubatlardan uzak durulmalı. Sahura kalkmadan oruç tutmamalıdır.

Sonuç olarak, oruç tutmanın KV sistem üzerine olumlu etkileri gösterilmiştir ve genel olarak stabil KV hastalıkların seyrinde kötüleşmeye neden olmamaktadır. Birçok stabil kardiyak hasta, ilaç tedavisinin düzenlenmesi ve hekim kontrolü altında olmaları şartıyla sorunsuz olarak oruç tutabilmektedirler.

Kardiyak hastaların mutlaka Ramazan öncesi kardiyolog tarafından değerlendirilerek bireysel olarak oruç tutup tutamayacağına karar verilmeli, bu karar verilirken hastanın genel durumu, ilaç tedavisi, iklim koşulları göz önünde bulundurulmalıdır. Kardiyak hastalıkların diyabet ve/veya renal hastalıklarla beraber olabileceği de göz önünde bulundurulmalı ve böyle hastalarda karar endokrinoloji ve nefroji uzmanıyla beraber verilmelidir. 

Kaynaklar

1. Akhund AI, et al. Ramadan fasting: Effects on Serum LDL-Cholesterol and HDL-Cholesterol Levels. Professional Med J 2007; 14: 432-34
2. Toda M, et al. Effects of Ramadan fasting on the health of Muslims. Nippon Eiseigaku Zasshi. 2000; 54:592-6.
3. Temizhan A, et al. The effects of Ramadan fasting on blood lipid levels. Am J Med. 2000;109: 341-2.
4. Al Suwaidi J, et al. A population based study of Ramadan fasting and acute coronary syndromes Heart. 2004; 90: 695-6.
5. Temizhan A, et al. Is there any effect of Ramadan fasting on acute coronary heart disease events? Int J Cardiol. 1999; 70: 149-53.
6. Perk G, et al. The effect of the fast of Ramadan on ambulatory blood pressure in treated hypertensives. J Hum Hypertens. 2001; 15:723-5.
7. Lai YF, et al. The effects of fasting in Muslim patients taking warfarin. J Thromb Haemost. 2014;12:349-54
8. Awiwi MO, et al. The effects of Ramadan fasting on patients with prosthetic heart valve taking warfarin for anticoagulation. J Saudi Heart Assoc. 2017;29:1-6.
9. Asadi H, et al. Effects of Ramadan Fasting on Serum Amyloid A and Protein Carbonyl Group Levels in Patients With Cardiovascular Diseases. J Cardiovasc Thorac Res. 2015;7:55-9
10. M.S. et al. Effect of Ramadan Fasting on Body Weight, (BP) and Biochemical Parameters in Middle Aged Hypertensive Subjects: An Observational Trial. J Clin Diagn Res. 2014;8:16-8.

Hazırlayanlar: Dr Meral Kayıkçıoğlu¹, Dr Sinan Aydoğdu²
1-Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi. Kardiyoloji Anabilim Dalı; İzmir
2-Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Kardiyoloji Kliniği, Ankara