Dr. Ayşe İrem Boladan
Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Use of EMPAgliflozin in the prevention of CARDiotoxicity: the EMPACARD – PILOT trial

Kardiyotoksisiteden Korunmada Empagliflozinin Rolü- EMPACARD – PILOT çalışması

Daniele et al. Cardio-Oncology (2024) 10:58 https://doi.org/10.1186/s40959-024-00260-y  

Antrasiklin bazlı kemoterapi kanser tedavisi sırasında sıkça kullanılan bir tedavi yöntemidir. Ancak antrasiklin kullanımına bağlı kardiyak fonksiyonlarda azalma ve bununla birlikte hastaların %10-15’inde kalp yetersizliği (KY) görülmektedir. Antrasiklinler sitokin salınımını arttırarak kardiyomiyosit apopitozuna, miyokardiyal fibrozise neden olur. Sodyum-glukoz transport protein-2 inhibitorleri (SGLT2i) patolojik sitokin salınımını inhibe ederek fibrozis ve apopitozu azaltır. Antrasiklin ilişkili kardiyotoksisiteyi (AIK) azaltan ya da önleyen KY gelişmesini engelleyen kanıtlanmış bir tedavi şu an için yoktur. Daha önceden yapılmış retrospektif çalışmalar antrasiklin tedavisi sırasında SGLT2i kullanımının KY insidansını azalttığını göstermiştir.

EMPACARD-PILOT çalışması prospektif bir vaka kontrol çalışmasıdır. Diyabet ya da korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetersizliği (HFpEF) olan meme kanseri hastalarında antrasiklin tedavisinin neden olduğu kardiyotoksisiteyi önlemek amacıyla empagliflozinin etkinliğini değerlendirmek için yapılmıştır. Çalışmaya 4 siklus boyunca 60 mg/m2 dozunda doksorubicin alacak hastalar dahil edilmiştir. HFA/ICOS risk skoruna göre kardiyotoksisite riski yüksek ve çok yüksek riskli hastalar alınmıştır. Çalışmadan ejeksiyon fraksiyonu < %50 olan, öncesinde KY nedenli hastane yatışı, son 90 gün içinde miyokard infarktüsü, koroner revaskülarizasyon, stroke ya da TİA öyküsü bulunan, GFR < %20, ketoasidoz öyküsü bulunan, öncesinde SGLT2i kullanımı olan, sistolik kan basıncı >180 diyastolik  kan basıncı >100 olan hastalar ve  gebeler dışlanmıştır. Hastalar empagliflozin (10 mg) ve kontrol grubuna atanmıştır.  Empagliflozine antrasiklin kullanımından 7 gün önce başlanmış 6 ay devam edilmiştir. Meme kanseri bulunan 785 hasta analiz edilmiş ve 107 tanesi dahil etme kriterlerini sağlamıştır. 76 hastadan onam alınabilmiş ve 38 hasta empagliflozin koluna, 38 hasta kontrol grubuna ayrılmıştır. İki gruptan da 7 hasta tedaviyi tamamlayamamıştır. Çoğu hasta Stage 3 meme kanseridir.

Primer sonlanım noktası kanser tedavisiyle ilişkili kardiyak disfonksiyondur (KTİKD). KTİKD, EF’de en az %10’luk düşüş ile birlikte <%50 olması ya da global longitudinal strainde (GLS) bazal ölçüme göre %15’lük düşüş olarak tanımlanmıştır. Sekonder sonlanım noktası ölüm, kardiyovasküler nedenlere bağlı hastaneye yatış ve yeni tanı kalp yetersizliğidir.

Empagliflozin kolunda 6 ay sonunda kontrol grubuna kıyasla kardiyak disfonksiyon insidansı anlamlı ölçüde daha düşük (%6,5 vs. %35,5 p:0,005) bulunmuştur. Kontrol grubuna göre empagliflozin kolunda EF (56,8 ± 5,8 vs. 53,7 ± 6,7 p:0,029) ve GLS (%5,3 vs. %32 p:0,003) korunmuştur. Sekonder sonlanım noktalarında anlamlı fark izlenmemiştir. NT-proBNP, cTnI, GFR seviyelerinde anlamlı fark izlenmemiştir. Grupların bazal özelliklerinde tek fark betablokör kullanımı olup (empagliflozin kolunda %58, kontrol grubunda %34) istatiksel olarak empagliflozinin protektif etkisi korunmuştur.

Bu yüzyılın başından beri kardiyotoksisite patofizyolojisine odaklanılmış ve önlem ve tedavi stratejileri belirlenmeye çalışılmıştır. ACE inhibitörleri, BB, ARB ve statinlerin KTİKD dan korunmadaki rolü ile ilişkili çalışmalar mevcuttur. Çalışmaların sonuçları muhtemel çalışma tasarımı, sonlanım noktası tanımları ve farklı risk gruplarında çalışılmalarından dolayı çelişkilidir.

SGLT2i’lerinin HFrEF ve HFpEFde endikasyonu onaylanmıştır.  Retrospektif çalışmalarda diyabeti bulunan ve SGLT2i kullanan kanser hastalarında antrasikline bağlı KY, KY ye bağlı hospitalizasyon, yeni kardiyomiyopati ve aritmi insidansının az olduğunu göstermiştir.

Sonuç olarak, EMPACARD PILOT çalışmasında empagliflozinin KTİKD dan korunmadaki rolü araştırılmıştır. Empagliflozin yüksek riskli meme kanseri hastalarında antrasiklin tedavisinin neden olduğu kardiyak yan etkileri azaltma potansiyeline sahip olduğu görülmüştür.  Az sayıda örneklemi ve kısa süreli takip (6 ay) çalışmanın kısıtlılıklarıdır. Bu çalışma SGLT2i kullanımının bu grup hastalarda kalp yetersizliği insidansını azaltıp azaltmadığını test eden çok merkezli randomize prospektif klinik çalışmalara öncü olabilir.