Hasta84 yaşında kadın
İşlemCiddi aort darlığı nedeniyle TAVI
KomplikasyonSol ventrikül apikal psödoanevrizma
Giriş
Transkateter aort kapak implantasyonu (TAVI), özellikle ileri yaşlı ve cerrahi riski artmış ciddi aort darlığı hastalarında cerrahi aort kapak replasmanına minimal invaziv bir alternatif olarak giderek daha sık uygulanmaktadır. Daha hızlı iyileşme süreci ve daha düşük invaziv yük önemli avantajlar sağlasa da TAVI, nadir fakat yaşamı tehdit edebilen komplikasyonlarla ilişkili olmaya devam etmektedir.
Bu komplikasyonlardan biri olan sol ventrikül psödoanevrizması, literatürde sınırlı sayıda bildirilmiş olup erken tanı konulmadığında hızlı klinik kötüleşme ve fatal seyir gösterebilir.
Olgu Sunumu
Yoshimachi ve arkadaşları tarafından 2025 yılında Frontiers in Cardiovascular Medicine dergisinde yayımlanan olguda, ciddi aort darlığı nedeniyle TAVI uygulanan 84 yaşındaki kadın hastada işlem sonrası sol ventrikül apeksinde psödoanevrizma gelişimi bildirilmiştir.
Hastanın öyküsünde uzun süredir bilinen üfürüm ve progresif dispne mevcuttu. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %80, hiperdinamik sol ventrikül kontraksiyonu, mitral annüler kalsifikasyon ve küçük miktarda perikardiyal efüzyon saptanmıştı. Aort kapak ileri derecede kalsifik ve hareketleri kısıtlıydı; pik transvalvüler hız 4,0 m/sn, aort kapak alanı 1,17 cm² ve ortalama gradiyent 38 mmHg olarak ölçülmüştü.
Şekil 1. İşlem öncesi BT ile aort kapak kompleksi değerlendirmesi. Annulus çevresi yaklaşık 63,4 mm ve annulus alanı 305 mm² olarak ölçülmüştür. Kaynak: Yoshimachi ve ark., 2025.
TAVI İşlemi
İşlem sol femoral arter yoluyla gerçekleştirildi. Aort kapak AL-1 kateter ve düz kılavuz tel ile geçildikten sonra, destek sağlamak amacıyla sert açılı kılavuz tel sol ventrikül apeksine yerleştirildi. Kendiliğinden genişleyen protez kapak floroskopi ve intrakardiyak ekokardiyografi eşliğinde ilerletildi.
Uygun hizalanmayı sağlamak için işlem sırasında parsiyel recapture ve yeniden pozisyonlama gerekti. Son olarak kapak, membranöz septumla doğrudan temastan kaçınılacak şekilde implante edildi. İşlem sonrası ekokardiyografide duvar hareket kusuru, rezidü perikardiyal efüzyon veya sol ventrikül apeksinde belirgin anormallik saptanmadı.
Şekil 2. TAVI işlemi sırasında kılavuz tel pozisyonu ve kapak implantasyonu. Üst panellerde Safari XS telin sol ventrikül içindeki pozisyonu, alt panellerde kapak yerleşimi gösterilmektedir.
Tanı Süreci
İşlemden bir gün sonra kreatin kinaz 1921 U/L ve CK-MB 236 U/L düzeylerine yükselmişti. Buna rağmen hastada göğüs ağrısı yoktu ve EKG'de ST elevasyonu veya yeni Q dalgası gibi akut miyokard infarktüsünü düşündüren bulgular izlenmedi.
İlk transtorasik ekokardiyografide bölgesel duvar hareket kusuru saptanmazken, üç saat sonra tekrarlanan incelemede sol ventrikül apeksinde yeni gelişen lokal hipokinezi görüldü. Bunun üzerine kontrastlı BT yapıldı ve sol ventrikül apeksinde psödoanevrizma saptandı. Renkli Doppler ekokardiyografi ile apikal yapı içerisinde anormal akım gösterilerek tanı desteklendi.
Şekil 3. Renkli Doppler ekokardiyografi ile sol ventrikül apikal psödoanevrizma. TAVI sonrası ikinci günde apikal bölgede kavite görünümü ve bu kaviteye doğru anormal kan akımı izlenmektedir.
Tedavi ve Klinik Seyir
Psödoanevrizmanın kısa süre içinde genişleme eğilimi göstermesi ve rüptür riskinin yüksek olması nedeniyle hasta acil cerrahiye alındı. Operasyonda sol ventrikül apeksinin lateral kısmında yaklaşık 7 mm çapında psödoanevrizma saptandı ve çevre miyokard dokusunun frajil olduğu izlendi.
Cerrahi onarım iki adet sığır perikard yaması kullanılarak gerçekleştirildi. Ameliyat sonrası psödoanevrizma kavitesinin büyük ölçüde tromboze olduğu, takip BT'de kontrastlanan alanın yaklaşık 5 mm'ye gerilediği görüldü. Bir ay sonraki kontrol BT'de rezidü anevrizmatik yapı izlenmedi. Hasta postoperatif 9. günde yoğun bakımdan çıkarıldı ve 27. günde taburcu edildi.
Şekil 4. Psödoanevrizmanın BT ile zamansal seyri. Pre-TAVI, TAVI sonrası erken dönem, cerrahi onarım sonrası birinci ay ve üçüncü ay BT görüntüleri psödoanevrizma morfolojisindeki değişimi göstermektedir.
Tartışma
Bu olgu, transfemoral TAVI sırasında da sol ventrikül psödoanevrizması gelişebileceğini göstermesi açısından önemlidir. Daha önce bildirilen TAVI ilişkili psödoanevrizma olgularının önemli bir kısmı transapikal yaklaşımla ilişkiliyken, bu olgu transfemoral yaklaşımda kılavuz tel ilişkili miyokard hasarının da benzer bir komplikasyona yol açabileceğini vurgulamaktadır.
TAVI sonrası açıklanamayan miyokard enzim yüksekliği, yeni gelişen apikal duvar hareket kusuru, perikardiyal efüzyon, hemodinamik bozulma veya atipik görüntüleme bulguları varlığında sol ventrikül psödoanevrizması akılda tutulmalıdır.
Sonuç
Sol ventrikül psödoanevrizması TAVI sonrası oldukça nadir görülen ancak erken tanı konulmadığında fatal seyredebilen bir komplikasyondur. Transfemoral TAVI'de dahi kılavuz tel ilişkili miyokard hasarı bu tabloya yol açabilir. İşlem sırasında dikkatli tel manipülasyonu, kompleks anatomilerde floroskopi ve ekokardiyografi rehberliğinin etkin kullanımı, işlem sonrası miyokard enzimlerinin ve ekokardiyografik bulguların yakından izlenmesi erken tanı ve uygun yönetim açısından kritik öneme sahiptir.
Öğrenim Noktaları
- TAVI sonrası sol ventrikül psödoanevrizması nadir ancak yaşamı tehdit edebilen bir komplikasyondur.
- Bu komplikasyon yalnızca transapikal yaklaşımda değil, transfemoral TAVI sırasında kılavuz tel ilişkili hasar sonucunda da gelişebilir.
- İşlem sonrası açıklanamayan CK/CK-MB yüksekliği, yeni apikal hipokinezi veya atipik perikardiyal/görüntüleme bulguları psödoanevrizma açısından uyarıcı olmalıdır.
- Renkli Doppler ekokardiyografi ve kontrastlı BT tanının doğrulanmasında kritik rol oynar.
- Hızlı genişleyen veya rüptür riski taşıyan psödoanevrizmalarda acil cerrahi onarım hayat kurtarıcı olabilir.
Kaynakça
- Yoshimachi F, Shindo T, Godo S, Hao K, Shiroto T, Takahashi J, Yasuda S. Assessment and treatment of left ventricular pseudoaneurysm due to wire injury in transcatheter aortic valve implantation: a case report. Front Cardiovasc Med. 2025;12:1676337.
- Herrmann HC, Mehran R, Blackman D, et al. Self-expanding or balloon-expandable TAVR in patients with a small aortic annulus. N Engl J Med. 2024;390:1959-1971.
- Vanezis AP, Baig MK, Mitchel IM, Shajar M, Naik SK, Henderson RA, et al. Pseudoaneurysm of the left ventricle following apical approach TAVI. J Cardiovasc Magn Reson. 2011;13:79.
- Morjan M, El-Essawi A, Anssar M, Harringer W. Left ventricular pseudoaneurysm following transfemoral aortic valve implantation. J Card Surg. 2013;28:510-511.
- Abe R, Higuchi R, Shimizu A, Saji M, Takamisawa I. A pre-shaped guidewire could cause left ventricular perforation during transcatheter aortic valve implantation. AsiaIntervention. 2021;7:112-113.