Dr. Hüseyin Emre Cebeci, Dr. Ferhat Dindaş, Dr. Kemal Göçer

Çalışmanın Adı: Epicardial ventricular arrhythmia ablation: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology and the Heart Rhythm Society, the Asian Pacific Heart Rhythm Society, the Latin American Heart Rhythm Society, and the Canadian Heart Rhythm Society)

Yayınlandığı kongre: EHRA 2025
Link: https://academic.oup.com/europace/article/27/4/euaf055/8100538

Giriş: Bu konsensüs metni; Avrupa Kalp Ritmi Derneği (EHRA), Kalp Ritmi Derneği (HRS), Asya Pasifik Kalp Ritmi Derneği (APHRS), Latin Amerika Kalp Ritmi Derneği (LAHRS) ve Kanada Kalp Ritmi Derneği (CHRS) gibi iş birliği içindeki kardiyak elektrofizyoloji derneklerinin ortak çalışmasının bir ürünüdür. Bu belgenin bir kılavuz olmadığının ve yalnızca VA epikardiyal ablasyonu alanında mevcut uzman görüşlerini belgelendirme amacı taşıdığı unutulmamalıdır. Sağlık profesyonelleri, ventriküler aritmili hastaların genel yönetimi için en güncel kılavuzlara başvurmalıdır.
Elektrofizyoloji (EP) prosedürleri sırasında yapılan epikardiyal girişimler, VA yönetiminde farklı seçenekler sunar ve VA ablasyonu yapılan hastaların %23–30’unda tipik olarak gereklidir. VA’ların çoğunun intramural miyokart ve epikardiyumdan kaynaklandığına dair artan anlayış, bu bölgelerin endokardiyal ablasyonla erişilmesinin zor olması nedeniyle epikardiyal VA ablasyonuna olan ihtiyacı ortaya çıkarmıştır.
Perikard Anatmoisi: İnsan perikardı, kalbi ve büyük damarların kökünü çevreleyen çift katlı bir fibro-seröz zardır. Dışta fibroz zarf (fibroz perikard, Şekil 1A), içte ise seröz kese (seröz perikard) bulunur. Seröz perikardın viseral yaprağı kalbe yapışıktır (epikard, Şekil 1B); parietal yaprak ise fibroz perikardın iç yüzeyini döşer.
Ventral ve parietal yapraklar arasındaki perikard boşluğu, sanal bir boşluk olup genellikle 15–50 mL seröz sıvı içerir. Bu sıvı, mezotelyal hücrelerden salınır. Perikard boşluğu; kalbi çevre dokulardan (inen aort, akciğerler, diyafram, özofagus, trakea) ayırarak, kalbin serbestçe hareket etmesini sağlar.
Perikardın büyük damarlar etrafındaki yansımaları iki hilum orifisini oluşturur:
• Üst hilum (arteriyel kutup): çıkan aorta ve pulmoner trunkus çevresinde
• Arka hilum (venöz kutup): pulmoner ve kaval venler çevresinde

Şekil 1: Perikard

Bu hiluslar, kalbe girip çıkan ekstrakardiyak damar ve sinirlerin epikard altı katmana giriş çıkış yaptığı noktalardır. Perikardın bu yansımaları posterior yerleşimlidir. Bu nedenle, her iki ventrikülün ön, apikal ve lateral yüzeyleri perikard boşluğu içinde serbestçe erişilebilirdir. Fibroz perikard, diyaframın santral tendonuna inferior olarak; sternumun arka yüzüne ise süperior ve inferior sternoperikardiyal bağlarla bağlıdır. Bu bağlar, kalbin toraks içindeki konumunun korunmasına yardımcı olur.

Perikardial Sinüsler ve Resesler
Seröz perikardın büyük damarlar etrafındaki yansımaları, perikardiyal sinüsleri ve resesleri oluşturur (Şekil 3):
• Transvers sinüs: Perikard boşluğunun sağ ve sol tarafları arasında yer alır. Aort ve ana pulmoner arterin arkasında, sağ pulmoner arterin altında ve sol atriyumun kubbesinin üzerinde bulunur. Bu sinüs, sol ve sağ superior pulmoner venler arasındaki yansıma ile oblik sinüsten ayrılır ve bu noktadan birkaç reses (üst aortik, alt aortik, sağ/sol pulmonik resesler) oluşur.
• Oblik sinüs: Sol atriyumun arkasında yer alır. Sağda vena cava inferior ile, solda iki sol pulmoner veni birleştiren yansıma ile sınırlıdır.
• Süperior aortik (veya aortokaval) reses: Aort ile vena cava superior arasında yer alan transvers sinüsün üst uzantısıdır.
• İnferior aortik reses: Aortun sağ lateral kısmı ile sağ atriyum arasında yer alır. • Sağ ve sol pulmonik resesler: Transvers sinüsün lateral uzantılarıdır. Sağ pulmonik reses, sağ pulmoner arterin altında ve vena cava superior ile arasındaki yansıma bölgesindedir. Sol pulmonik reses ise, sol pulmoner arterin üstünde, sol superior pulmoner venin altında ve medialde Marshall ligamenti ile sınırlıdır.
• Postkaval reses: Vena cava superior boyunca uzanır. Üstte sağ pulmoner arter, altta sağ superior pulmoner ven ile sınırlıdır.
• Pulmoner venöz resesler: Her iki tarafta superior ve inferior pulmoner venler arasında bulunur. Derinlik ve genişlik açısından değişkenlik gösterir.

Şekil 2

Anatomik İlişkiler

Perikardın mediasten içindeki komşuluklarının detaylı biçimde anlaşılması, epikardiyal girişim ve ablasyonlara bağlı risklerin en aza indirilmesinde hayati önemdedir (Şekil 2) Anterior komşuluklar: Perikard, ön göğüs duvarı, plevra ve akciğerlerle komşudur. Yüzeyin yaklaşık üçte biri sağda, üçte ikisi ise midline’ın solundadır.
Epikardiyal girişimlerde sol internal mammary arter (LIMA) yaralanması hayatı tehdit edebilir. LIMA, sol subklavyen arterden çıkar; 3. interkostal aralıkta sternumun 10–20 mm lateralinden geçerek torasik duvar boyunca ilerler. Bu arter, interkostal arterleri verir ve 6–7. interkostal aralıkta musculophrenic ve superior epigastrik arterlere ayrılır. İnferior komşuluklar: Diyafram yoluyla, perikard; karaciğerin sol lobu ve mide fundusu ile komşudur.
Larrey aralığı (sol sternokostal üçgen); sternum (ön), diyafram (alt) ve perikard (arka) tarafından sınırlandırılmış, genellikle damarsız olan ve perkütan epikardiyal girişimlerde sıklıkla hedeflenen bir anatomik boşluktur. Ancak bu bölgede sol superior epigastrik arter yer aldığı için dikkatli olunmalıdır.

Şekil 3 Sol panel 1.Klavikula 2.Sol brakiosefalik ven 3.Sağ akciğer üst lob 4.Aortik art 5.Vena kava süperior 6.Sağ atrium 7.Koroner sinüs 8.Karaciğer 9.2.kaburga 10.Sol akciğer üst lob 11.Ana pulmoner arter 12.Asendan aort ve sol koroner arter 13.Aort kapağı 14.Perikard 15.Sol ventrikül 16.Sol akciğer alt lob 17.Diyafram 18. Kolon Sağ panel 1.Aortik ark 2.Sol atrium 3.Özefagus 4.Sağ atrium 5.Karaciğer

Epikardiyal Girişim Ve Haritalama İçin Kriterler:
Epikardiyal VA’lar, şu iki durumda tanımlanır: epikardiyal yüzeyden kaynaklanan fokal ventriküler aritmiler ve epikardiyal çıkış noktasına sahip, skar ilişkili reentran VA’lar.b Bu durumlarda, aritminin kontrolü için epikardiyal ablasyon gereklidir.

Epikardiyal VT ablasyonu adayları arasında:
• Endokardiyumdan erişilemeyen aritmojenik substratı olan hastalar,
• Epikardiyal tutulumla ilişkili olduğu bilinen bazı non-iskemik kardiyomiyopatiler(NİKM)
• Chagas hastalığı, ARVC/D (aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi/displazisi) veya Brugada sendromu gibi epikardiyal dominans eğilimli durumlar yer alır. Buna karşılık, görüntüleme, haritalama veya EKG bulgularının septal kaynaklı olduğunu düşündürdüğü durumlarda epikardiyal ablasyon genellikle fayda sağlamaz.

Ventriküler Aritmilerin Epikardiyal Kaynağının Elektrokardiyografik Olarak Tanımlanması

1-İdiyopatik Ventriküler Aritmiler (VA): Epikardiyal Sol Ventrikül Zirvesinden (LV Summit) Kaynaklanan Aritmilerin Tanımlanması:
• Maksimum defleksiyon indeksi (MDI) ≥ 0,55 olan vakalar, genellikle aort sinüsünden >10 mm uzaklıktaki epikardiyal perivasküler bölgelerden kaynaklanabilir.
• LV summit, karmaşık bir epikardiyal bölgedir.
• Bu bölgeden kaynaklanan aritmiler sıklıkla sağ dal bloğu (RBBB) benzeri bir EKG paterni gösterir.
• Özellikle V2 veya V3'te erken geçiş varsa sol dal bloğu (LBBB) benzeri patern olabilir.
• Eğer geçiş V2’den sonra gerçekleşiyorsa, prekordiyal kırılma paterni ve V5-V6’da S dalgasının olmaması, epikardiyal kaynaklı olduğunu düşündürür.

Nadir Epikardiyal VT Kaynakları: Kalbin Kruksu (Crux)
• Nadir olarak, idiyopatik epikardiyal VA, kalbin kruks bölgesinden (atriyum ve ventriküllerin kesişim noktası) kaynaklanabilir.
• EKG Bulguları:
    o Süperior aks (elektriksel eksen yukarıya yönelmiş).
    İnferior derivasyonlarda negatif deltoid dalga.
    V2 derivasyonunda belirgin R dalgası.
    V2’de intrinsik defleksiyon süresi ≥ 85 ms.
    Prekordiyal maksimum defleksiyon indeksi ≥ 0,55.
• En kısa prekordiyal RS süresi ≥ 121 ms olması, bu epikardiyal VA tipini ayırt etmede yardımcı olmaz.

2- Non-İskemik Kardiyomiyopatilerde Ventriküler Aritmiler:

Birçok formunda baskın epikardiyal skar ilişkilidir. Buna bağlı olarak:
• VA devreleri ve çıkış noktaları sıklıkla RV ve LV epikardiyal bölgelerinde yer alır.
• Sol ventrikül kaynaklı VA’lar, skar paternine göre anteroseptal (intraseptal ağırlıklı) veya inferolateral olarak sınıflanabilir.

EKG Morfoloji Kriterleri

• Epikardiyal kaynaklı VT’de, ventriküler depolarizasyon epikardiyumdan başladığı için EKG’de karşıt derivasyonda Q veya QS dalgaları görülür.
Belirli derivasyonlardaki Q dalgaları, çıkış bölgesinin lokalizasyonuna yardımcı olabilir:

• Derivasyon I’de Q dalgası: LV’nin bazal/üst apikal bölgeleri
• II, III, aVF’de Q dalgası: inferior LV bölgeleri
• aVR/aVL QRS amplitüd oranı < 1: bazal inferior LV kökenli VT
• V2’de Q dalgası: LV apeksine işaret edebilir
• RV epikardiyal VT’lerinde II, III, aVF’de QS kompleksleri görülür.

Zamanlama (İnterval) Kriterleri
LV bazolateral bölgeden kaynaklanan VT’lerde:
• Depolarizasyon epikardiyumdan başlayarak yavaş bir şekilde endokardiyuma ve Purkinje liflerine yayılır.
• Bu yavaş başlangıç, EKG’de pseudo-delta dalgası olarak görünür.

Epikardiyal LV VT için tanısal EKG kriterleri:
• Pseudo-delta ≥ 34 ms
• İntrinsikoid defleksiyon ≥ 85 ms
• En kısa RS ≥ 121 ms
• Maksimum defleksiyon indeksi ≥ 0.55

Bu kriterler özellikle NİKM’de anatomik değişikliklere göre değişkenlik gösterebilir. Ayrıca RV kökenli VT’lerde geçerli değildir.

Makalenin devamı için tıklayınız.