Aortic Valve Replacement Versus Conservative Treatment in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: The AVATAR Trial

Yorumlayan: Dr. Ayça Yamak

Giriş

Güncel kılavuzlar, semptomatik ciddi aort darlığı olan hastalarda cerrahi aort kapak replasmanı (AVR) veya transkateter aort kapak implantasyonunu önermektedir. Ancak, ciddi aort darlığı hastalarının yaklaşık dörtte birini oluşturan asemptomatik hastalarda ise kapak replasmanı tartışmalıdır. Kılavuzlar bu hastalarda semptom gelişene kadar veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düşene kadar yakın takibi önermektedir. AVATAR çalışmasında asemptomatik ciddi aort darlığı ve normal sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) olan hastalarda erken dönem cerrahinin sonuçları araştırılmıştır.

Yöntem

Çalışmaya 18 yaş üstü asemptomatik ciddi aort darlığı tespit edilen 157 hasta dahil edilmiştir. Efor dispnesi, senkop-presenkop, anjina şikayetleri, sol ventrikül EF <%50, çok ciddi aort darlığı (maksimal velosite >5,5 m/sn),  ?3+ aort yetmezliği, operasyon gereksinimi olan aort anevrizması, ciddi mitral kapak hastalığı veya daha önceden geçirilmiş kardiyak cerrahi öyküsü bulunan hastalar çalışmadan dışlanmıştır. Tüm hastalara semptom durumunu değerlendirmek için efor testi yapılmıştır. 14 hasta efor testi pozitif olarak değerlendirilip çalışmadan dışlanmıştır.

Erken cerrahi grubundaki hastalara randomizasyon sonrası 8 hafta içerisinde cerrahi planlanmıştır. Konservatif gruba ise mevcut çalışmanın tasarlandığı tarihteki Avrupa Kardiyoloji Derneği kapak hastalıkları kılavuzuna uygun olarak aort darlığı ilişkili semptom gelişmesi, EF <%50 olması veya zirve aort velositesinin yıllık artışının >0,3 m/sn olması durumunda cerrahi planlanmıştır.

Çalışmanın primer sonlanımı tüm nedenlere bağlı ölüm ve akut miyokard enfaktüsü, inme, intravenöz diüretik veya inotrop gerektiren kalp yetmezliği nedeni ile hastaneye yatıştan oluşan major kardiyovasküler olayın (MACE) bileşimi olarak belirlenmiştir.

Bulgular

2015-2020 yılları arasında asemptomatik ciddi aort darlığı tespit edilen 157 hasta, erken cerrahi (n=78) ve konservatif tedavi (n=79) gruplarına randomize edilmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastaların ortalama yaşı 67 olup %57’si erkektir. Aort darlığı nedenleri 133 hastada dejeneratif (%84,7), 22 hastada biküspit aort darlığı (%14), 2 hastada romatizmal kapak hastalığıdır (%1,3). Her iki grup klinik özellikler, kardiyovasküler risk faktörleri, başlangıçtaki ekokardiyografik ve laboratuvar parametreleri ve medikal tedavi açısından benzerdir.

Erken cerrahi grubunda 78 hastanın 72'sine (%92,3) AVR yapılmıştır. Erken cerrahi grubunda randomizasyondan cerrahiye kadar geçen medyan süre 55 gündür. Konservatif tedavi grubunda 25 hastaya cerrahi endikasyonu gelişmesi nedeni ile medyan 400 gün sonra cerrahi yapılmıştır. Erken cerrahi uygulanan grupta bir hasta ameliyattan sonraki 1 ay içinde ölmüştür (perioperatif mortalite %1,4). Konservatif tedavi grubunda da bir hasta ameliyattan sonraki 30 gün içinde ölmüştür. Erken cerrahi uygulanan grupta 72 hastanın 3'üne (%4,2), konservatif tedavi grubunda cerrahi gerektiren 25 hastanın 2'sine (%8,0) eş zamanlı koroner arter baypas greftleme uygulanmıştır.

Hastaların ortalama takip süresi erken cerrahi grubunda 28 ay ve konservatif tedavi grubunda 35 aydır. Erken cerrahi grubunda 13 (%16.6) ve konservatif tedavi grubunda 26 (%32.9) hastada primer klinik olay gözlemlenmiştir. Üç yıllık Kaplan Meier primer klinik olay insidansı erken cerrahi grubunda konservatif grupla karşılaştırıldığında önemli ölçüde daha düşüktür (%15,2'ye karşı %34,7; P=0,02). Üç yıllık tüm nedenlere bağlı ölümlerin ve kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatışın sonlanımlarına ilişkin tahminler konservatif tedavi grubunda daha yüksek olma eğilimindedir ancak istatistiksel olarak anlamlı değildir. Erken cerrahi grubunda 3 hastada, konservatif tedavi grubunda 6 hastada ani ölüm gözlemlenmiştir.

Tartışma

Asemptomatik ciddi aort darlığı olan hastalarda ameliyat kararı tartışma konusu olmaya devam etmektedir. Bu tür hastalarda ani ölüm riskinin düşük olduğu bildirildiğinden ve semptomlar ortaya çıkana kadar ameliyatı ertelemek güvenli görüldüğünden, yakın takip stratejisi tercih edilmiştir. Fakat bu grupta ani ölüm oranları düşük olmakla birlikte genel popülasyona göre daha yüksektir. Ayrıca takip süresince aşırı basınç yüklemesi sol ventrikülün yapısal ve fonksiyonel bozukluğu ile ilişkilidir. Birkaç randomize olmayan çalışma ve ayrıca gözlemsel çalışmaların bir meta-analizi, erken cerrahinin daha iyi klinik sonuçlarla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. RECOVERY çalışmasında çok ciddi aort darlığı olan asemptomatik hastalarda erken cerrahi daha iyi bulunmuştur. AVATAR çalışması bulguları RECOVERY çalışmasını desteklemektedir.

AVATAR çalışmasından elde edilen birincil sonuç ciddi aort darlığı ve normal sol ventrikül fonksiyonu olan hastalarda erken cerrahi klinik sonuçları iyileştirmektedir. Tüm nedenlere bağlı mortalite ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışlar konservatif tedavi grubunda sayısal olarak daha yüksektir, ancak anlamlı değildir. Konservatif grupta 6 hastada ani ölüm meydana gelmiştir. Erken cerrahiye randomize edilen 1 hasta semptomlar olmadan ameliyatı beklerken ölmüştür. Bununla birlikte, kardiyovasküler ölüm randomize gruplar arasında önemli ölçüde farklılık göstermemiştir. Konservatif tedavi grubunda ölen 3 hastada COVID-19 ile ilişkili pnömoni mevcutken, erken cerrahi grubunda COVID-19 ile ilişkili mortalite gözlenmemiştir.

Sonuç

Sonuç olarak, AVATAR çalışması, erken cerrahinin tüm nedenlere bağlı ölüm, akut miyokard enfaktüsü, inme veya kalp yetersizliği ile hastaneye yatıştan oluşan primer sonlanımı iyileştirdiğini göstermiştir. Bu bulgular erken kapak replasmanının semptom durumundan bağımsız olarak hasta sonuçlarını iyileştirdiğini savunmaktadır.