Yorumlayan: Dr. Murat Karaçam
Çalışmanın ismi: Diagnosis, Classification, and Management Strategies for Mitral Annular Calcification / JACC

GİRİŞ
Mitral anüler kalsifikasyon (MAK) yaşla birlikte prevalansı artan, transkateter aortik kapak implantasyonu (TAVI) amaçlı refere edilen hastaların 3’te 2’sinde görülen ve TAVI sonrası kötü sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiş bir patolojidir. MAK etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte gelişimi açısından aterosklerozla benzer risk faktörlerini paylaşmaktadır.
Mitral anüler kalsifikasyon dinamik ve ilerleyici bir prosestir. Mitral anüler kalsifikasyonun eşlik ettiği ileri derecedeki mitral kapak patolojisi (darlık/yetersizlik) kompleks bir problem olmaya devam etmektedir. MAK varlığında anatomik ve teknik problemler, eşlik eden komorbiditeler ve ileri yaş nedeniyle gerek cerrahi kapak replasmanı gerekse transkateter kapak replasmanı açısından prosedürel risk artmaktadır. Perkütan balon valvüloplasti kommissüral füzyon olmaması nedeniyle bu hasta grubunda uygun değildir. Transkateter uçtan uca tamir yöntemi ise kalsifiye leafletler ve kalsifikasyonun ilerleyici doğası nedeni ile aynı hasta grubunda önerilmemektedir. MAK diğer tüm sebeplerden bağımsız olarak mortalite, akut miyokard infarktüsü, atriyal fibrilasyon ve inme ile ilişkilidir.

METOD
Bu makalenin amacı MAK’ı transkateter ve cerrahi işlemler için anatomik ve klinik özellikleri baz alarak ‘uygun, elverişli’ (yeşil ışık), ‘zorlu, zorlayıcı’ (sarı ışık), ‘yasak, engelleyici’ (kırmızı ışık) kategorize etmektir. Kalsifikasyonu derecelendirmek için 2 temel görüntüleme metodunu kullanmaktayız: ekokardiyografi ve kardiyak tomografi. Kardiyak tomografi uzaysal çözünürlüğünün daha iyi olması, kalsifikasyonu fibrozisten ayırt edebilmesi sayesinde mitral anulus boyutlarının daha doğru ölçülmesinde ve kalsifikasyonun derecelendirilmesinde ekokardiyografiye nazaran daha üstündür. Multi-dedektör bilgisayarlı tomografi (MDCT) transkateter mitral kapak replasmanı (TMVR) sonrası LVOT obstrüksiyonu riskini değerlendirmek için LVOT ve neo-LVOT’un ölçülmesi açısından kritiktir. Neo-LVOT alanının 175 mm2’den küçük olması LVOT obstrüksiyonu riskini arttırmaktadır.
MDCT bazlı MAC skoru 4 farklı anatomik özelliğin ciddiyetine göre yapılmaktadır: kalsiyum kalınlığı, annulus boyunca kalsiyum dağılımı, aortik üçgen (trigone) tutulumu ve leaflet kalsifikasyonu. MDCT bazlı MAC skoru:

1. Kalsiyum kalınlığı <5 mm =1 puan, 5-9 mm = 2 puan, >10 mm= 3 puan
2. Annulus boyunca kalsiyum dağılımı<180 derece=1 puan, 180-270 derece arasında=2 puan, >270 derece=3 puan
3. Aortik üçgen tutulumu: her bir trigon tutulumu için 1 puan
4. Leaflet tutulumu: her bir leaflet tutulumu için 1 puan

0-3 puan arası hafif MAK, 4-6 puan arası orta dereceli MAK, 7-10 puan ileri derecede MAK’ı ifade etmektedir.

Bu kategorizasyon 4 ayrı tedavi modalitesinin uygunluğunun belirlenmesi için yapılmıştır: Konvansiyonel cerrahi mitral kapak replasmanı, cerrahi transatrial valve in MAC replasmanı (with a balloon expandable aortic transcatheter heart valve), transseptal valve in MAC replasmanı (using balloon expandable aortic and dedicated mitral valves) and self-expanding valve in MAC (using dedicated mitral valves).

1. Konvansiyonel cerrahi mitral kapak replasmanı için uzun yıllardır kullanılan modalite anüler kalsiyumun rezeksiyonudur. Rezeksiyonun derin debritmanı geniş bir orifis alanı sağladığı gibi kullanılacak protez materyalin de durabilitesine katkıda bulunmaktadır. Gerek ileri yaş, gerekse ek komorbiditeler MAK’ın eşlik ettiği mitral cerrahiler açısından postoperatif riski arttırmaktadır.
2. Transatrial mitral kapak replasmanı: İlk vaka SAPIEN kapak ile yapılmıştır. Bu teknik trans septal yaklaşımın kısıtlılıkları nedenli geliştirilmiştir (özellikle kapak embolizasyonu ve LVOT obstrüksiyonu). Bu cerrahi prosedürde mitral anterior leafletin rezeke edilmesi LVOT obstrüksiyonu riskini azaltmakta, ek sütürlerin varlığı sayesinde de kapak embolizasyonu riski minimalize edilmektedir. Transatrial yaklaşımın transseptal yaklaşıma nazaran diğer avantajları: eşlik eden başka bir kapak patolojisine müdahale, atriyal fibrilasyon ablasyonu, LVOT obstrüksiyonunu azaltmak için septal miyektomi yapılabilmesidir. Yine de bunun bir cerrahi yöntem olduğu ve cerrahi açıdan yüksek riskli hasta popülasyonu açısından engelleyici olabileceği unutulmamalıdır. Bu konuda devam eden prospektif SITRAL çalışmasının sonuçları beklenmektedir.
3. Transseptal valve in MAC (BALLOON-EXPANDABLE (AORTIC OR MITRAL) TRANSCATHETER VALVES): Yukarıda bahsedilen 2 cerrahi yönteme kıyasla transkateter işlemler daha az invaziv olmakla birlikte majör kısıtlılıkları mevcuttur. Bunlardan başlıca ikisi kapak embolizasyonu (MAC skoru 6 ve altında risk artmaktadır) ve LVOT obstrüksiyonudur. LVOT obstrüksiyonu için önemli belirteç MDCT ile ölçülen LVOT alanının 170-200 mm2’den küçük olmasıdır. LVOT obstrüksiyonunu engellemek için çeşitli yöntemler kullanılabilir. Örnek verecek olursak işlemden 3-4 hafta önce alkol septal ablasyon, transatrial yaklaşım esnasında anterior leaflet rezeksiyonu, anterior mitral leafletin perkütan işlem sırasında laserasyonu gibi.
4. Transseptal valve in MAC (USING DEDICATED SELF-EXPANDING MITRAL THVs): Tendyne (Abbott Structural Heart), Intrepid TMVR Sistem (Medtronic), ve SAPIEN M3 mitral kapak için geliştirilmiş self-expandable kapaklardır. Dedike mitral kapaklarda PVL ve embolizasyon oranları daha düşüktür. Devam eden SUMMIT ve Intrepid MAC çalışmalarının sonuçları beklenmektedir.

SONUÇ
İleri derecedeki mitral kapak patolojilerine mitral anüler kalsifikasyonun eşlik etmesi kompleks bir durumu olup etkilenmiş olan hasta popülasyonunun mutlaka multidisipliner yaklaşımla değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu makalede mitral anüler kalsifikasyonun özellikle CT bazlı skorlaması baz alınarak hastaya uygun tedavi modalitesinin belirlenmesi gerektiği anlatılmıştır.