Yorumlayan: Dr. Abuzer Ocak

Çalışmanın ismi: Sürekli Akımlı Sol Ventriküler Destek Cihazlarıyla Desteklenen Hastalarda İnvaziv Hemodinamik Değerlendirmelerin Önemi

Kaynak: Rodenas-Alesina E, Brahmbhatt DH, Mak S, et al. Value of Invasive Hemodynamic Assessments in Patients Supported by Continuous Flow Left Ventricular Assist Devices [published online ahead of print, 2023 Sep 20]. JACC Heart Fail. 2023;S2213-1779(23)00546-2. doi:10.1016/j.jchf.2023.08.019

ÖNE ÇIKANLAR 

• LVAD'ler ilerlemiş kalp yetersizliğinin tedavisinde giderek daha fazla kullanılmaktadır ancak hemokompatibilite ilişkili advers olay (HREA) yükü ile ilişkilendirilmektedir.
• İnvaziv hemodinamikler hızlı pompa optimizasyonuna ve sol ventriküler destek cihazları hasta semptomlarının kapsamlı değerlendirmesine olanak tanır. 
• İnvaziv değerlendirme LVAD hastalarının kişiye özel şekilde yönetilmesini sağlayabilir.

ÖZET 

Son dönem kalp yetersizliği (KY) olan hastalarda sol ventriküler destek cihazları (SVDC) giderek daha fazla kullanılmaktadır. SVDC transplantasyona köprü ve hedef tedavi (DT) stratejileri için kullanılmaktadır. Halihazırda yeterince kullanılmayan invaziv hemodinamik değerlendirme, SVDC'li hastalar için bakımın kişiselleştirilmesine olanak tanır ve tekrarlayan hastaneye yatış ihtiyacını azaltabilir. Aynı zamanda sürekli düşük akış alarmları olan hastaların önceliklendirilmesine, pulmoner damar sistemindeki yeniden yapılanmanın tersine çevrilmesinin değerlendirilmesine ve sağ ventriküler fonksiyonun değerlendirilmesine de yardımcı olur.

GİRİŞ

İnvaziv hemodinamik değerlendirme (İHD), bir pulmoner arter (PA) kateteri veya bir PA basınç sensörü kullanılarak intrakardiyak basınçların ve akışın doğrudan ölçülmesini ifade eder. İnvaziv hemodinamik değerlendirme ile; hız optimizasyonu, PA remodelling monitörizasyonu, yeni noninvaziv tekniklerin doğrulanması, düşük akış sorunlarını giderme sağ ventriküler (SaV) performansı değerlendiren alarmlar, interventriküler etkileşimler ve egzersiz kapasitesi ve miyokardiyal iyileşme değerlendirilmeye çalışılır.

TEMEL İNVAZİV HEMODİNAMİK DEĞERLENDİRME

SVDC hastalarının İHD'si; damar erişiminin güvenliği ve uluslararası normalleştirilmiş oranın (INR) belirlenmesiyle başlar. Birçok merkez INR <3.0 seviyesinin güvenli olduğunu savunmakta olup, rampa çalışması planlanıyorsa ve sadece yüksek hızlar test edilecekse daha düşük INR değeri hedeflenebilir. Hız azaltma protokolün bir parçası olacaksa ve aort kapak (AV) açılma riski varsa, HeartMate II (HM2) ve HeartWare HVAD (Medtronic) hastalarında INR ≥1,8 yeterli olabilir ancak en az 2 olması gerektiğini savunan merkezler vardır. Terapötik olmayan INR hastalarında aort kökünde veya sol ventrikülde (SV) trombüsü dışlamak için İHD'den önce ekokardiyografi yapılmalıdır. INR subterapötik ise unfraksiyone heparin uygulanmalıdır.

SVDC HASTALARINDA KARDİYAK OUTPUT’UN DEĞERLENDİRİLMESİ

SVDC ile ölçülen akım ile PA kateter ölçümlerinden elde edilen kalp debisi (KD) arasında yalnızca orta düzeyde bir korelasyon gözlemlenmiştir. Fick metodunun kullanımı mümkün değilse, SVDC hastalarında KD’yi ölçmek için en iyi tekniğin hangisi olduğu konusunda tartışmalar devam etmektedir. İndirekt Fick ve termodilüsyon yöntemleri arasında yalnızca orta düzeyde bir korelasyon gözlenmiştir (Pearson’s r = 0,66). Karşılaştırmalı bir çalışmada ise termodilüsyon indirekt Fick'e göre daha az değişkenlik ve daha iyi korelasyon göstermiştir. KD için rutin olarak termodilüsyon kullanılmakta ancak aynı zamanda dolaylı Fick yöntemiyle bulgular doğrulanmaktadır.

SVDC HASTALARINDA SaV DİYASTOLİK DİSFONKSİYONU

Sağlıklı kişilerde atrial relaksasyon göstergesi olan X inişi, erken ventriküler dolumu temsil eden Y inişinden daha derindir. SaV diyastol sonu basıncı hızlı bir şekilde yükseldiğinde, sağ atriyal gevşeme bozulur ve bu bozulma santral venöz basınç (SVB) kaydına kesintiye uğramış bir X inişi daha derin bir Y inişi olarak yansır. SVDC’li hastalarda >3 mm’den daha derin Y inişi veya X'ten daha derin bir Y dalgası SaV yetmezliği ve hemokompatibilite ilişkili istenmeyen olay açısından daha yüksek risk altında olanları tanımlar. SaV diyastolik disfonksiyonunun bir diğer belirteci basınç trasesindeki diyastolik platonun uzunluğudur. Klasik dip-plato bulgusu restriktif doluşu düşündürür.

EKOKARDİYOGRAFİNİN KULLANIMI

İHD ile ekokardiyografik ölçümler arasındaki korelasyon orta düzeydedir; ekokardiyografi pulmoner kapiller uç basıncından (PKUB) ziyade SVB'yi daha doğru bir şekilde tahmin eder. Sol ventriküler diyastol sonu çapı (SVDSÇ), PKUB'nin yerine yaygın olarak kullanılsa da, SVDSÇ sadece başka parametre bulunmadığında PKUB'yi tahmin etmek için kullanılmalıdır. Sabit bir ortalama arter basıncında (OAB) ve giriş veya çıkış yolu tıkanıklığının yokluğunda, sol ventrikül diyastol sonu basıncı için en iyi gösterge modifiye edilmiş bir sağ parasternal görüntüde çıkış greftinde nabızlı-dalga dopplerde muhtemelen artan diyastol sonu eğimdir. Bu bulgu genellikle yetersiz SV boşalımı veya ciddi aort yetmezliğini (AY) yansıtır.

HIZ OPTİMİZASYONUNUN UYGUNLUĞU  

Ramp testi sonrasında optimal hemodinami (PKUB <18 mm Hg, SVB <12 mm Hg ve kardiyak indeks >2,2) elde edildiğinde SVDC hastaları daha iyi bir prognoza sahiptir. Optimum hemodinamik parametreler; daha düşük KY yatış oranları, düşük gastrointestinal kanama, inme ve girişim yeri enfeksiyonu insidansı ile uç organ fonksiyonunda iyileşme ve 6 dakika yürüme testinde artış ile ilişkilidir. INTELLECT 2-HF (Investigation to Optimize Hemodynamic Management of HeartMate II Left Ventricular Assist Device Patients Using the CardioMEMS Pulmonary Artery Pressure Sensor in Advanced Heart Failure; NCT03247829) çalışmasında SVDC hastalarına CardioMEMS PA sensör yerleştirilmiştir. PA diyastolik basıncı <20 mm Hg baz alınarak yanıt verenler ve yanıt vermeyenler olarak sınıflandırılmıştır. Cihazlar arasında herhangi bir etkileşim olmadan yanıt verenlerin fonksiyonel kapasitesinin arttığı ve 6 aylık takipte KY başvuru oranları azaldığı görülmüştür (%12,0'a karşı %38,9; P=0,005). İHD hemodinamikleri iyileştirilebilecek hastaların belirlenmesine, semptom yükünün, tekrarlayan hastaneye yatışların en aza indirilmesi için kişiye özel tedavi ve pompa hızı ayarının yönlendirilmesine yardımcı olur.

İNVAZİV HEMODİNAMİK RAMP TESTİ

İnvaziv bir hemodinamik ramp çalışması, farklı SVDC hızlarında dolum basınçlarının kaydedilmesinden meydana gelir. Başlangıç İHD’sinde optimal olmayan hemodinami saptandığında veya düşük akım alarmı durumlarında uygulanmalıdır. Ramp çalışması genellikle minimum destekle başlar; bu noktada SVDC'nin kendisi KD'ye yalnızca küçük bir katkıda bulunur (HM3 için 4.600 rpm, HVAD için 2.300 rpm; HM2 için 8.000 rpm). Bunu, maksimum hıza ulaşılıncaya kadar (HM3 için 6.400 rpm: HVAD için 2 200 rpm HM2 için 12.000 rpm) önceden tanımlanmış bir dizi artan hız aşaması (HM3 için 100-200 rpm; HVAD için 40-100 rpm; HM2 için 200-400 rpm) takip eder. Artan hızlara beklenen yanıt, artan kardiyak indeks ve OAB ile birlikte PKUB'de azalma ve SVB'de değişiklik olmamasıdır. Sık hız düşüşleri meydana gelirse ya da PKUB <8 mm Hg ise, vakumlama olaylarını önlemek için test hedef hıza ulaşılmadan durdurulmalıdır. Başlangıçta çok düşük doluş basınçları elde edilirse (SVB <5 ve PKUB <8 mm Hg), pasif bacak kaldırma veya 500-1.000 mL normal salinle hacim yükleme, hacimdeki artışa yanıt olarak basınçtaki değişiklik değerlendirilerek ramp testi yapılıp yapılmayacağına karar verilmesine yardımcı olur. Eğer eş zamanlı ekokardiyografi yapılabiliyorsa SVDSÇ'nin <3 cm'ye düşmesi ramp çalışmasını durdurmak için yaygın olarak kullanılır.

Ekokardiyografi, SVDSÇ'deki azalmayı ve artan hızlarda sola doğru septal kaymayı ölçerek vakum olaylarının riski ve KY hakkında bilgi verebilir.

KAN BASINCININ İZLENMESİ

Ramp çalışması sırasında OAB ölçümü gereklidir. Bununla birlikte, AK aralıklı olarak açılıyorsa kaydedilen basınç OAB'ı yansıtmadığından periferik doppler ölçümleri güvenilir olmayabilir. HM3 SVDC'deki yapay nabız algoritması, OAB'ı tahmin etmek için nabız palpasyonunu, kaf ve doppler basıncını güvenilmez hale getirir. SVAD hastalarının damar yapısındaki fibröz değişikliklere rağmen medikal tedavi santral hipertansiyonu hafifletebilir ve KD'yi iyileştirebilir. SaV ard yükünü azaltan ve SaV-PA eşleşmesini iyileştiren vazodilatörler KD'de dramatik değişikliklere neden olabilir. Pigtail kateter ile SV diyastol sonu basıncının ölçümü çok az bilgi sağlar ve komissural füzyon nedeniyle zorlayıcı olabilir.

HIZLANMA SIRASINDA PULMONER AYRIŞMA  

Pulmoner ayrışma diyastolik transpulmoner gradientin (DTPG) >5 mm Hg olması olarak tanımlanır ve ramp testi sırasında SVDC hastalarının en az %50'sinde gözlenir. Ramp çalışması sonunda ayrışma düzeltmesi uygulanan hastalar, kalıcı veya yeni ayrışma meydana gelenlere göre daha iyi sonuçlara sahiptir. Hız modifikasyonu ile DTPG'de >3 mm Hg artış yaşanması kötü sağkalımla da ilişkilidir. Pulmoner ayrışma hastalarında başlangıçtaki pulmoner vasküler direncin (PVD) daha yüksek olması daha kötü SaV fonksiyonu, triküspit yetersizliği, sağ taraflı konjesyon ve hemokompatibilite ilişkili istenmeyen olaylar ile ilişkilidir.

HIZ DEĞİŞİMLERİ SIRASINDA VENTRİKÜLLER ARASI ETKİLEŞİMLER

Hız değişikliklerinin SaV performansı üzerindeki etkisi hastaya özeldir ve ventriküller arasındaki sistolik veya diyastolik etkileşimlerin varlığına bağlıdır. Daha yüksek hızlar aynı zamanda SaV diyastol sonu basıncını ve ard yükü azaltarak SaV’ın gevşemesi ve kompliyansının iyileşmesine yol açar. HM2 kullanılan klasik çalışmalar, yüksek hızlarda SV’ın konik bir şekil almasıyla SaV diyastol sonu hacimlerinde keskin bir artış olduğunu göstermiştir. Ancak bu durum HVAD hastalarında gözlenmemiştir. HM3 hastalarında ise çok daha az saptanmıştır.

DÜŞÜK AKIM ALARMLARINDA RAMP TESTİ İLE SORUN GİDERME

Tahmini SVDÇ akımı belirli bir eşiğin altına düştüğünde SVDC düşük akım alarmlarını tetikler. Bazen bu alarmların, postural değişiklik veya Valsalva manevrası gibi sebeplere bağlı olarak SaV'a venöz dönüşün azalmasıyla açık bir klinik ilişkisi vardır. Ancak açık bir nedenin bulunamadığı durumlar da vardır. İHD bu alarmların nedeninin belirlenmesine yardımcı olabilir.

DÜŞÜK SV DOLUM PATERNİ

SV'nin yetersiz doluşu; SV uygun şekilde boşaltıldığında artan SVAD hızlarında KD'nin artırılamamasıdır. Bu hastalarda PKUB normal veya düşüktür. Yüksek hızlarda yeterli PKUB ve SVDSÇ düşüşü vardır, bu da ramp sırasında istenmeyen vakumlama olaylarına yol açabilir. SaV performansının değerlendirilmesi, SaV yetmezliği (artmış SVB ve venöz konjesyon) ile azalmış SaV ön yükü (düşük SVB) arasında ayrım yapmak için çok önemlidir. Azalmış bir önyük; diüretik doz aşımına, dehidrasyona ve/veya venöz göllenmeye bağlı olabilir. Bu durumda pasif bacak kaldırma testi yapmak veya bolus salin uygulamak KD ve PA basınçlarını artıracaktır. SVDC hastalarının %10'unda ortostatik hipotansiyon meydana gelir. Ameliyat sonrası erken dönemde hastaların %4 ila %30'unda kardiyak tamponad meydana gelebilir. Tamponad yükselmiş SVB ve vakum olaylarının eşlik ettiği karakteristik bir SV yetersiz dolum paternine sahiptir.

SV OBSTRÜKSİYON PATERNİ

Sürekli yüksek PKUB ve yüksek SVDC hızlarına rağmen artan SVDSÇ tıbbi tedavinin optimizasyonu ile çözülebilecek yetersiz SV boşaltımının göstergesidir. Laktat dehidrojenazın (LDH) normal olduğu bir obstrüktif patern, güçlü bir şekilde; yüksek OAB, giriş kanülü veya çıkış yolu greft tıkanıklığı veya ciddi AY olduğunu düşündürür. LDH yükselirse, bu durum pompa trombozu endişesini artırmalıdır; ancak türbülanslı akım ve tıkanmış bir giriş kanülü veya çıkış greftiyle ilişkili kayma gerilimi de LDH düzeylerini yükseltebilir. Bu nedenle LDH pompa trombozuna özgü değildir. Bilgisayarlı tomografi taraması; çıkış greftindeki dönme, bükülme veya dıştan basıyı tespit edebilir. Ancak bazen tanıyı doğrulamak için greft boyunca peak to peak gradientin ölçülmesi gerekir.

 AORTİK YETERSİZLİK

Ciddi AY aynı zamanda PKUB'ın yükselmesine ve SVDSÇ'nin genişlemesine yol açsa da bu gerçek bir akım engeli değildir. AY optimal olmayan LV yükünün boşaltılmasına, yetersiz periferik perfüzyona ve tekrarlayan KY semptomlarına yol açan sürekli bir kapalı döngü devresi oluşturabilir. Bu fenomen KD’nin yanlış tahmin edilmesine yol açarak, İHD sırasında ölçülen KD ile SVDC’den türetilen akımlar arasında bir tutarsızlığa neden olur. Eş zamanlı ekokardiyografi ile AY fraksiyonu; SV çıkış yolu ve SVDC çıkış yolu hız-zaman integralleri ile kesit alanları kullanılarak ve kalp hızı ile AV açılma fraksiyonunun da hesaba katılmasıyla, SV tarafından dışarı atılan kan akımından PA kateterinden hesaplanan KD’nin çıkarılmasıyla hesaplanabilir.

PVD'NİN DEĞERLENDİRİLMESİ 

Pulmoner hipertansiyon, transplantasyon için başka kontrendikasyonu olmayan hastalarda adaylığa köprü olarak SVDC implantasyonunun yaygın bir nedenidir. Çünkü kalıcı SV yükünün boşaltılması PA basınçlarını ve PVD'yi etkili bir şekilde azaltır. SVDC sonrası PVD'deki düşüş ilk 3 ay boyunca istikrarlıdır. 3 ila 6 ay sonrasında 0,05 ila 0,07 WU/ay oranında küçük bir düşüş olur. Bu noktada SVDC’nin etkisi PVD'de ambulatuvar inotroplardan farklı değildir ve hastaların yalnızca %20 ila %30'unda PVD <2,5 WU ve transpulmoner gradient <12 mm Hg'ye ulaşır.



İNVAZİV KARDİOPULMONER EGZERSİZ TESTİ 

   EGZERSİZ İNTOLERANSININ DEĞERLENDİRİLMESİ 

                Çoğu SVDC hastasının ameliyattan sonrasında yaşam kalitesinde ve fonksiyonel durumunda belirgin bir iyileşme vardır. Egzersiz sırasında PA kateter bazlı KD, istirahatte kapalı AK'si olan hastaların %50'sinde AK'nin egzersizle açılması nedeniyle SVDC aracılığıyla ölçülen akıma nazaran tepe VO2 ile daha iyi korelasyon gösterir. Kardiyopulmoner egzersiz testinin İHD ile kombinasyonu, düşük zirve VO2 ve yüksek VE/VCO2 eğiminin postkapiller pulmoner hipertansiyon, SaV yetmezliği veya ön yük yetersizliği ile ilişkili olup olmadığının açıklığa kavuşturulmasına yardımcı olabilir. Çoğu SVDC hastasında, egzersize bağlı postkapiller pulmoner hipertansiyonla beraber ortalama PA basıncı >30 mm Hg, toplam pulmoner direnci (ortalama PA basıncı/KD) >3 WU ve yüksek PKUB bulunur. PKUB artışı, daha iyi başlangıç hemodinamiklerine rağmen fonksiyonel kapasitenin değişmemesiyle PVR'nin azaltılmasını hedefleyen stratejilerin faydalarını sınırlayabilir.

MİYOKARD GERİ DÖNÜŞÜLEBİLİRLİĞİN DEĞERLENDİRMESİNDE EGZERSİZ TESTİ 

SVDC tedavisinden 5 yıl sonra hastaların yaklaşık %4'ü, miyokardiyal iyileşme kriterlerini karşılıyor ve 2 yıllık takip sonrasında iyi sonuçlar elde ediliyor. Kardiyak yeniden şekillenmenin ekokardiyografik kanıtı ve SVEF >%45 olduğunda İHD gerekli hale gelir. Artan iş yüklerinde KD veya sistolik PA basıncını artıramama, ΔPCWP/ ΔCO >2 mm Hg/L/dk veya ΔPA basıncı/ΔCO >3 mm Hg/L/dk vb. hemodinamik durumlar KY'de kötü prognoza sahiptir ve öyle görünüyor ki egzersiz sırasında İHD anormalse SVDC’nin çıkarılmasını ertelemek mantıklıdır. 

EGZERSİZ TOLERANSININ GELİŞTİRİLMESİNDE GELECEK YÖNERGELER: AKILLI POMPA

SVDC hastalarında standart egzersiz programlarının kullanılmasıyla kardiyak rehabilitasyon uygulanabilir ve güvenlidir. Daha yüksek egzersiz yüklerinde SVDC hızlarının arttırılması, dolum basınçlarında herhangi bir azalma olmadan zirve VO2’de %10'luk artışlı değişime ve KD'de artışa neden olur. Birçok hastada kronotropik yetmezlik olduğundan, hız yanıtlı pacing'in aktivasyonu fonksiyonel kapasiteyi iyileştirebilir ve İHD ile gösterildiği gibi yüksek SVB'li restriktif ventriküler dolumu olan hastalarda faydalı olabilir. Gelecekte PA, sol atriyum ve kaval damarlardaki kablosuz basınç sensörlerinin hatta SVDC akışına dahil edilen SV basınç sensörlerinin kombinasyonu, vakum riskini tespit eden algoritmalar ve uygun şekilde yanıt verme yeteneği olan daha yeni pompalar ile birlikte sunulacaktır.

SONUÇLAR

İHD güvenli ve uygulanabilir olup hastane başvurularını, hemokompatibilite ilişkili istenmeyen olayları azaltıp egzersiz performansını ve yaşam kalitesini iyileştirme potansiyeli ile SVDC hastalarının tedavisinde ana etmen olmaya devam etmektedir. Pek çok kişi dinlenme ve egzersiz sırasında SVDC fizyolojisini anlamak, PA ters yeniden yapılanması sırasında SaV performansını, interventriküler ve SaV-PA eşleşmesini değerlendirmek, miyokardiyal iyileşmeyi izleyip desteklemek için İHD'nin gerekli olduğuna inanmaktadır.

KISALTMALAR
AY = aort yetersizliği
KD = Kardiyak Debi
SVB = Santral Venöz Basınç
KY = Kalp Yetersizliği
İHD = İnvaziv Hemodinamik Değerlendirme
SVDC = Sol Ventriküler Destek Cihazı
SVDSÇ = Sol Ventriküler Diyastol Sonu Çapı
PA = Pulmoner Arter
PKUB = Pulmoner Kapiller Kama Basıncı
PVD = Pulmoner Vasküler Direnç
SaV = Sağ Ventrikül 
DTPG =Diyastolik Transpulmoner Gradient
OAB = Ortalama Arter Basıncı
DT SVDC = Destek Tedavisi amacıyla SVDC takılan