Hipertansiyon Tedavisinde Renal Denervasyona yönelik Pivotal Çalışması

Dr. Ömer Işık

Yayınlandığı Kongre: EuroPCR 2023

Link: https://www.crtonline.org/presentation-detail/new-powerpoint-115

Giriş:

Hipertansiyon vücuttaki kan basıncı düzensizliğini gösteren bir durum olup tüm sistem ve organları etkileyen bir hastalıktır. Hipertansiyonun %95’i esansiyel olup, hipertansiyondan sorumlu tek bir etyoloji veya patofizyolojik mekanizma yoktur. Hastaların yarısı yetersiz tedavi almakta ve hastaların yaklaşık %25’inde diüretik dahil üçlü ilaç tedavisine rağmen tansiyon regülasyonu sağlanamamaktadır.

Böbreklerden çıkan renal afferent sempatik uyarılar santral sinir sisteminden epinefrin ve norepinefrin salgılatmaktadır. Bu sistemin hiper stimülasyonu sonucunda NA tutulumunda artış, azalmış renal akım ve glomerüler filtrasyon ile artmış renin salınımı sonucunda renin anjiotensin sisteminin devreye girmesiyle hipertansiyon oluşur.

Renal denervasyon işlemi hipertansiyonda önemli bir rolü olan böbreğin santral sinir sistemi ile ilişkisini kesmeye dayanmaktadır.

Amaç

Çin de yapılan SMART çalışmasında renal denervasyon yöntemi ile hastaların kan basıncının ne kadar düşeceği ve hastaların antihipertansif ilaçlarının tamamının veya bir kısmının kesilip kesilmeyeceğini belirlemek amaçlanmıştır.

Metot

Çin’de 15 merkezde yürütülen SMART çalışmasına esansiyel hipertansiyonu olan ve en az iki antihipertansif ilaç kullanmasına rağmen kan basıncı kontrolu sağlanamayan 219 hasta (ortalama yaş 45,%87 erkek) dahil edilmiştir. Denervasyon işlemi SyMapCath I kateteri ve SYMPIONEER S1 stimülatör/jeneratör (SyMap Medical Ltd) kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Operatörler, sistolik KB'de 5 mm Hg'den daha fazla artışla ilişkili noktaları aramak için renal arterler içinde elektronik stimülasyon uyguladı. Bu noktalar daha sonra ablasyona tabi tutulmuş, diğer alanlar ise kendi haline bırakılmıştır. Denervasyonun sağlandığından emin olmak için ablasyondan sonra ek stimülasyon uygulandı.

Bulgular

Başlangıç sistolik ofis kan basıncı iki grupta da ortalama 159 mmHg olup denervasyon grubunda ortalama 25.2 mm Hg kontrol grubunda ise 27.3 mmHg düşmüştür. Her iki gruptaki hastaların büyük çoğunluğu hedefe ulaştı (sırasıyla %95.4 kontrol grubunda %92.7). gruplar arası fark %2.69 du ve non-inferiority kriterlerini karşılamaktadır.

İlaç indeksi her iki grupta da yükselmiştir, bu da KB kontrolünü sağlamak için daha fazla ilaca veya daha yüksek dozlara ihtiyaç duyulduğunu göstermektedir, ancak artış denervasyon kolunda önemli ölçüde daha azdır (4,37'ye karşı 7,61; P = 0,003).

Güvenlik açısından, her iki grupta da ölüm ve ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu vakası görülmemiştir. Denervasyon kolunda bir hastada renal arter stenozu gelişmiştir. Ciddi advers olay oranı denervasyon kolunda %10,8 ve kontrol kolunda %9,2 idi (P =0,823).

Birincil sonlanım noktası için, denervasyon 6 ayda ofis sistolik KB'de sahte prosedüre göre anlamlı derecede daha fazla düşüş sağlamıştır (ortalama 25,2 vs 6,2 mm Hg; P < 0,001). Ayrıca, ofis diyastolik KB ve 24 saatlik sistolik ve diyastolik KB değerlerinde de önemli ölçüde daha fazla azalma olmuştur.

Denervasyon ile tedavi edilen hastaların 90 ila 140 mm Hg'lik hedef ofis sistolik KB değerine (%64,7'ye karşı %7,7) ve ofis sistolik KB değerinde en az 5 mm Hg'lik bir düşüşe (%93,4'e karşı %60,0; her ikisi için de P< 0,0001) ulaşma olasılığı daha yüksekti.

Cihaz veya prosedürle ilişkili ciddi advers olay oranları genel olarak düşüktü ve renal arter stenozu vakası yoktu. Denervasyon kolundaki bir hastada renal arter diseksiyonu olduğunu ancak bu cihaz ilgili değil anjiyografi ile ilgiliydi.

Tartışma

Bu çalışmada elde edilen kan basıncındaki düşüşün diğer yeni çalışmalarda görülenden belirgin şekilde daha düşük olduğuna dikkat çekti. Bu durum üç sebepten olabilir. Birincisi, hastalar nispeten gençti ve kardiyovasküler risk faktörleri yoktu ve önceki çalışmalar bu popülasyonda renal denervasyonun daha fazla fayda sağladığını göstermişti. İkincisi, tüm hastalarda standartlaştırılmış iki ilaçlı bir rejim kullanıldı ve deneme süresince sadece 19 hastada bir ayarlama yapıldı, böylece ilaç kullanımıyla ilgili potansiyel farklılık en aza indirildi. Üçüncü olarak, cihazın tam çevresel ablasyon sağlayan benzersiz altı elektrotlu tasarımı, KB düşürme derecesini açıklayabilir.

Bu çalışmada görülen büyük kan basıncı düşüşünün arkasında ne olduğunun belirsiz olduğunu belirterek, diğer denervasyon sistemleriyle bire bir karşılaştırmalar yapılmadan bunun cihaz tasarımıyla mı yoksa başka bir şeyle mi ilgili olduğunu bilmenin zor olduğunu söylenebilir.

SMART çalışmasında renal arterlerin haritalanmasını ve ardından belirlenen sıcak noktaların ablasyonunu içeren sistem kontrol koluna göre daha düşük olmayan fakat daha az anti hipertansif ilaç kullanımıyla kan basıncı kontrolunu sağladığı görüldü.