Transkateter Aort Kapağı İmplantasyonunda (INTERCEPTavi) Serebral Embolik Koruma ile Müdahale: Karbondioksit Yıkama Vasküler Beyin Hasarını Azaltır mı?

Yorumlayan: Dr. Elif Güçlü

Yayınlandığı Kongre: EUROPCR 2023

Tam Metin Linki:https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/circ.146.suppl_1.11421
https://www.hra.nhs.uk/planning-and-improving-research/application-summaries/research-summaries/intervention-with-cerebral-embolic-protection-in-tavi-interceptavi/

Giriş

Aort darlığı, İngiltere'de kapak hastalıklarının en yaygın nedenidir. Transkateter Aort Kapağı İmplantasyonu (TAVI), kalp cerrahisine göre giderek daha fazla tercih edilirken, %5 hastada inme nedeniyle beyin hasarı ve günlük yaşam aktivitelerini etkileyen hafıza sorunları riskiyle karşı karşıyadır. Transkateter Aort Kapağı İmplantasyonu (TAVI), %2-3 klinik inme oranı ve çok daha yüksek sessiz serebral enfarktüs insidansı ile ilişkilidir.

Beyin hasarı, hastanın daralmış kapakçığından gelen doku artıklarının yanı sıra yeni kapakçıktan gelen hava kabarcıklarından kaynaklanır. Hava kabarcıkları normalde kapağı salin ile yıkayarak giderilir. Valfleri karbondioksitle yıkamak, havayı boşaltmanın ve beyin hasarını en aza indirmenin daha iyi bir yolu olabilir. Herhangi bir beyin hasarı olup olmadığına bakmak için prosedürlerinden önce ve sonra beyin taraması, fizik muayene ve hafıza testleri yapılmıştır. Ayrıca, işlem sırasında beyin kan akışını non-invaziv bir yöntemle izleyerek hava kabarcıkları takip edilmiştir. Bu çalışma, TAVI kapaklarını standart uygulama olan yalnızca saline kıyasla CO2 ve salinle yıkayarak beyin hasarındaki azalmayı göstermeyi amaçladı.

Metot

Aort darlığı için transfemoral yolla TAVI yapılan hastalar çalışmaya alındı. Hastalar, TAVI kapaklarının CO2 ve salin (TAVI-CO2) ile yıkanan ve yalnızca salin (TAVI-S) ile yıkananlara karşı randomize edildi. Hastalara TAVI öncesi bazal MRG, nörolojik ve nörobilişsel testler uygulandı. TAVI prosedürleri sırasında, serebral embolizasyonu kaydetmek için orta serebral arterler (MCA) iki taraflı transkraniyal doppler (TCD) ile görüntülendi. Hastalara ayrıca TAVI öncesi, TAVI sonrası ve TAVI'den 24 saat sonra biyobelirteç testleri yapıldı. Vasküler beyin hasarını aramak için TAVI'yi takip eden 1-7. günler arasında beyin DW-MRI görüntülendi. TAVI'yi takip eden 6. ayda MRG tekrarlandı. Hastalara yatışları sırasında, 6 haftalık ve 6 aylık takiplerinde nörolojik ve nörobilişsel testler uygulandı.

Sonuçlar

Çalışmaya toplamda 60 hasta alındı, 32 si erkekti. 44 hastada hipertansiyon, 9 unda serebrovasküler hastalık, 20’sinde atriyal fibrilasyon, 22’sinde diabetes mellitus vardı.

9 hastaya işlem sonrası kalıcı kalp pili takılması gerekti ve MRG'leri çekilemedi.Hiçbir hastada işlemle ilgili herhangi bir komplikasyon görülmedi.

TAVI sonrası 34 hastada MRG görüntüleme yapıldı, 18 i TAVI-CO2 ve 16 sı TAVI-S grubundaydı.

TAVI-CO2 grubunda toplam 75 yeni serebral lezyon bulunurken, TAVI-S grubunda 144 lezyon vardı. TAVI-S'de hasta başına 9 lezyon, TAVI-CO2'de hasta başına ortalama 4,2 yeni lezyon vardı (p=0,032). Serebral infarktlar kapak tiplerine göre de analiz edildi ve self-expanding kapaklarda (n=12), TAVI-S'de hasta başına 11,5 lezyona kıyasla, TAVI-CO2'de hasta başına 6,3 lezyon vardı (p=0,16). Balon-expanding kapaklarda (n=22), TAVI-CO2'de hasta başına 3,1 lezyon bulunurken TAVI-S'de 7,5 vardı (p=0,12).

CO2 ile yıkama uygulanan TAVİ sonrası ilk 7 günde MRG'de akut serebral lezyonlarda gözlenen azalmaya ek olarak, emboli dağılımında bazı farklılıklar vardı. Valfler tek başına salin yerine CO2 ile durulandığında, ön dolaşımda daha düşük oranda emboli (%44'e karşı %62) ve arka dolaşımda daha yüksek bir oran (%52'ye karşı %34) vardı.

Sonuç

TAVI-S hastalarına kıyasla TAVI-CO2 hastalarında yeni serebral lezyon sayısında azalma eğilimi vardır. Bu, TAVI'de hava embolisinin önemini ve ilişkili potansiyel vasküler beyin hasarını tanımlayan ilk pilot çalışmadır. TAVI sırasında beyin hasarı önemli bir konu olmaya devam ettiğinden, TAVI kapaklarını CO2 ile yıkamanın nöroprotektif faydasını daha fazla araştırmak için daha geniş bir randomize çalışma gereklidir.CO2 yıkama ve embolik koruma cihazlarının kullanımını birleştiren çok merkezli çalışmalara ihtiyaç vardır.