Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyonda Sol Ventrikül Dolum Basıncı

“Left Ventricular Filling Pressure in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension”

Yorumlayan: Dr. Fatih Enes Durmaz

Giriş:

Kronik Tromboembolik Puloner Hipertansiyon (KTEPH), majör pulmoner arterin trombüsle kronik olarak tıkanması, tıkalı olmayan küçük damarların arteriyopatisinin eşlik ettiği ikili vasküler hastalıktır. Ek olarak, tıkalı kısımda bronkopulmoner venöz şant nedeniyle venöz mikravasküler yeniden şekillenme gözlenmektedir.

Sol kalp hastalığı ile ilişkili pulmoner hipertansiyon (PH)’da görülen klinik risk faktörleri olan metabolik sendrom, obezite, sol kalp kapak hastalığı ve stabil iskemik kalp hastalığı KTEPH'li hastalarda sıklıkla gözlemlenebilir.

KTEPH'li hastalarda septumun sola kayması sonucu sol ventrikül diyastolik fonksiyonunda bozulma ve sol ventrikül ön yükünde azalmaya bağlı olarak pulmoner venöz dönüş azalması gözlenmektedir. KTEPH mevcut kılavuzlarda prekapiller PH olarak sınıflandırılmasına rağmen artmış sol ventrikül dolum basınçlarına (SoVDB) bağlı olarak postkapiller hastalık bileşeniyle beraber mevcut hastalık daha da komplike hale gelmektedir. 

Çalışmamızın amacı, hastalığı prevalansını tanımlamak, klinik ve ekokardiyografik belirleyici tanımlamak ve KTEPH’li hastalarda yükselmiş SoVDB’nin prognostik etkilerini değerlendirmektir. Bu amaçla, kurumumuzda sağ ve sol kalp kateterizasyonu yapılmış KTEPH hastalarının geniş bir veri tabanı sorgulanmıştır.

Yöntemler:
Çalışma Popülasyonu:

Mart 1993 ve Aralık 2019'da KTEPH için sevk merkezi olan Viyana Tıp Üniversitesi’nde 611 stabil hastaya, dijital-subtraksiyon pulmoner anjiyografi dahil ilk tanısal sağ kalp kataterizasyonu uygulandı. Eksik hemodinamik veri seti olan 18 hasta çalışmadan dışlandı. Tüm bu hastalarda, koroner görüntüleme dahil sol kalp kataterizasyonu yapılan 481 hastada (%81,1)’inin sol ventrikül diyastol sonu basıncı (SoVDSB) değerlendirildi. KTEPH tanısı mevcut kılavuzlar eşliğinde konurken ortalama pulmoner arter basıncı (oPAP) ? 20 mm Hg altında olanlar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastalar en az 3 aylık antikoagülasyondan sonra tekrardan değerlendirildi. Opere edilebilirlik ise multidisipliner KTEPH ekibi (kardiyolog, göğüs cerrahi ve radyolog) tarafından değerlendirildi.

Hemodinamik Değerlendirme:

Hemodinamik değerlendirme başlangıçta ve tedaviden 6 ila 12 ay sonra yapıldı.

Yoğun bakım yönetiminin SoVDB üzerindeki etkisi nedeniyle, pulmoner endarterektomi (PEA) uygulanan hastalarda alınan acil postoperatif veriler hariç tutuldu. Hemodinamik değerlendirme için femoral veya juguler venöz yaklaşımla 7-F Swan-Ganz kateteri (Edwards Lifesciences) yerleştirildi. Ortalama sağ atriyal basınç (oSaAB), sağ ventrikül basıncı (SaVB), sistolik pulmoner arter basıncı (sPAB), diyastolik pulmoner arter basıncı (dPAB), ortalama pulmoner arter basıncı (o PAB) ortalama pulmoner arter kama basıncı (oPAKB) ölçülüp, inferior ve superior vena cava kava saturasyonları dahil tüm ölçümlerde sırasıyla oksijen saturasyonları ölçüldü. SoVDB, 5-F veya 6-F pigtail kateter (Cordis) ile femoral veya radyal arter girişi yoluyla ölçülmüştür. Sıfır referans orta torasik seviyedeydi. Kalp debisi termodilüsyon ile en az üç kez değerlendirildi.

Diyastolik pulmoner vasküler basınç gradyanı (DPG), dPAP ve oPAKB arasındaki fark olarak hesaplandı. Pulmoner vasküler direnç (PVR), o PAB ve oPAKB arasındaki farkın kalp debisine bölünmesiyle hesaplandı ve Wood birimleri (WU; mm Hg.min.L-1) cinsinden ifade edildi. Pulmoner arter kompliyansı, atım hacminin pulmoner arter nabız basıncına (sPAB ve dPAB arasındaki fark) bölümü olarak tanımlandı.

SoVDB’nin Hemodinamik Değerlendirilmesi:

SoVDB’nin değerlendirilmesi için oPAKB ve SoVDSB kullanıldı. Yüksek SoVDB’li hastaları belirlemek için iki eşik değer kullanıldı, bunlardan biri; PH kılavuzlarının önerdiği oPAKB ve/veya SoVDSB >15 mm Hg, diğer ise; sağlıklı bireylerde normalin üst sınırı olan oPAKB ve/veya SoVDSB >11 mm Hg olarak belirlendi. SoVDB’nin değerlendirmesinde iki parametre arasında uyumsuzluk olması durumunda ise, SoVDSB dikkate alındı.

Şekil 1: Hasta eğilim şeması

Ekokardiyografik Değerlendirme:

Her bir hasta, Amerikan ekokardiyografi kılavuzlarına göre Vivid E5, E7, E9, E95 (GE Healthcare) ve Acuson S2000 (Siemens) cihazları vasıtasıyla; duvar kalınlıkları, boşluk boyutları, oPAB, mitral dalga hızları, sol atriyal volüm, TAPSE ölçümleri yapıldı. TAPSE değerinin sPAB’e bölümü, sol ventrikül disfonksiyonundan bağımsız olarak sağ ventrikül fonksiyonun değerlendirilmesi etkin olduğu gösterilmiştir. Triküspit kapak yetersizliği gradyenti, inferior vena kava boyutunun ölçümleri ve bunun solunum sırasındaki tepkisi ile birleştirildi. Tüm parametreler, üçlü ölçümlerin ortalamasıydı.

Sonuçlar:

Çalışmaya toplamda 593 hasta dahil edildi. (Şekil 1) 336 hasta pulmoner endarterektomi uygulabilir iken, 332 hastaya işlem uygulandı. 4 hasta kabul etmezken bu hastaların 3’üne pulmoner anjiyoplasti uygulandı. Toplam 226 hasta inoperabl kabul edilmiş olup, 31 hasta faydanın yetersiz olması, yüksek risk olmasından dolayı bu grupta yer aldı. 226 hastadan 118’i pulmoner anjiyoplasti işlemi uygulanmıştır. Hastaların klinik ve hemodinamik özellikleri Tablo 1’de belirtilmiştir.

Yükselmiş SoVDB

SoVDB 63 hastada (%10,6) >15 mmHg, 222 hastada (%37,4) >11 mmHg idi (Şekil 1), Yüksek SoVDB'li hastalar daha yaşlıydı. Aynı zamanda sistemik hipertansiyon, diyabet, atriyal fibrilasyon, kalsifik aort kapak stenozu, mitral yetersizlik ve kronik böbrek hastalığına sahip olma olasılığı SoVDB’ı yüksek olmayan grupa göre daha yüksek olup ve N-terminal pro-B-tipi natriüretik peptit  seviyeleri (NT-proBNP daha yüksekti (Tablo 2).

Ekokardiyografide ise yüksek SoVDB’li hastalarda; sol atriyal hacim, intraventriküler septum kalınlığı, pulmoner basınç değeri ve E/e’oranı yüksek izlenirken, sağ ventrikül disfonksiyonu gösteren TAPSE/oPAB oranı anlamlı olarak düşük izlendi. SoVDB yüksek olanlarda pulmoner basınçlar yüksek izlendi (Tablo 3).

Tablo:2 SoVDB'larına göre klinik ve ekokardiyografik veriler

KBY: Kronik Böbrek Yetersizliği, İVS: İntraventriküler Septum,

Tablo:3 SoVDB 15 mm Hg ve 11 mm Hg olanlarda hemodinamik veriler

dPAB: Diyastolik Pulmoner Arter Basıncı, DPG: Diyastolik Basınç Gradyenti, oSaAB: Ortlama Sağ Atriyum Basıncı, oPAB: Ortalama Pulmoner Arter Basıncı, oPAKB: Ortalama Pulmoner Arter Kama Basıncı, PVR: Pulmoner Vasküler Rezistansı, SoVDSB: Sol Ventrikül Diyastol sonu Basıncı, sPAB: Sistolik Pulmoner Arter Basıncı

Takipte SoVDB

6 ile 12 aylık takip hemodinamik verileri 378 hastadan (%63.7) elde edildi. Genel olarak, SoVDB başlangıca göre takipte yükselmiştir (10.6±4,5 mm Hg'ye karşı 11,2±5,4 mm Hg; P = 0.042). İlginç bir şekilde, opere edilmemiş hastalarda takipte SoVDB değişmedi (n = 158, 11,2±5,0 mm Hg - 10,9±5,4 mm Hg; P = 0,405), oysa ortalama değer PEA geçiren hastalarda anlamlı bir artış gözlendi. (n = 220, 10,1±4,1 mm Hg - 11,5±4,5 mm Hg; P = 0,002)

Opere edilmeyen, balon pulmoner anjiyografi uygulanan ve sadece medikal tedavi uygulanan hastalarda SoVDB değişmedi.

SoVDB’nın Belirleyicileri

Tek değişkenli lojistik regresyon analizinde, yaş, sistemik hipertansiyon, diyabet, atriyal fibrilasyon, tahmini glomerüler filtrasyon hızı, kalsifik aort kapak stenozu ve mitral yetersizliği SoVDB'nin önemli klinik belirteçleri olarak tanımladı.

PAH için onaylanmış ilaçlarla medikal tedavinin SoVDB üzerinde bir etkisi olmamıştır.

Düzeltilmiş analizde, atriyal fibrilasyon, kalsifik aort kapak stenozu ve mitral yetersizlik, SoVDB 'nin bağımsız belirleyicileri olarak kaldı. LA hacmi, SoVDB 'nin tek ekokardiyografik belirleyicisiydi.

Sağ kalım

Sağ kalım verileri 590 hastadan elde edilmiştir. Klinik değişkenleri dikkate alan bir model, yaş, diyabet, atriyal fibrilasyon, tahmini glomerüler filtrasyon hızı, kalsifik aort kapak stenozu ve mitral yetersizliği sağkalımın önemli klinik tek değişkenli belirleyicileri olarak tanımladı.
Düzeltilmiş bir analizde, yaş, diyabet, atriyal fibrilasyon ve tahmini glomerüler filtrasyon hızı, hayatta kalmanın bağımsız belirleyicileri olarak kaldı.

İkinci bir modelde, oSaAB, oPAB, kardiyak indeks, PVR, pulmoner arteriyel uyum ve SoVDB, hayatta kalmanın önemli tek değişkenli hemodinamik belirteçleriydi.

Tüm hemodinamik değişkenleri içeren düzeltilmiş bir analizde, SoVDB hayatta kalmanın bağımsız bir göstergesi olarak kaldı (HR: 1,085 [%95 GA: 1,040-1,132]; P <0,001).

Son olarak, LVFP, önceki 2 düzeltilmiş modeldeki (yaş, diyabet, atriyal fibrilasyon, oPAB ve PVR) tüm önemli çok değişkenli öngörücüler göz önüne alındığında, üçüncü bir modelde bağımsız bir sağkalım belirleyicisi olarak kaldı.

Kaplan-Meier analizinde LVFP >15 mm Hg ve >11 mm Hg'nin her ikisi de daha kötü uzun süreli sağkalım ile ilişkilendirilmiştir. (Şekil 2)