|
Türk Kardiyoloji Derneği
Genç Kardiyologlar
Alt Kurulu
Başkan:
Dr. Muzaffer Değertekin
Y.K. adına Koordinatör
Dr. Ertuğrul Okuyan
Y.K. adına Koordinatör
Dr. Can Yücel Karabay
Üyeler
Dr. Adem Aktan
Dr. Gülşah Aktüre
Dr. Bayram Arslan
Dr. İnanç Artaç
Dr. Ahmet Oğuz Aslan
Dr. Görkem Ayhan
Dr. Ahmet Anıl Başkurt
Dr. Özkan Bekler
Dr. Oğuzhan Birdal
Dr. Yusuf Bozkurt Şahin
Dr. Serkan Bulgurluoğlu
Dr. Ümit Bulut
Dr. Veysi Can
Dr. Mustafa Candemir
Dr. Murat Çap
Dr. Göksel Çinier
Dr. Ali Çoner
Dr. Yusuf Demir
Dr. Ömer Furkan Demir
Dr. Murat Demirci
Dr. Ayşe İrem Demirtola Mammadli
Dr. Süleyman Çağan Efe
Dr. Mehmet Akif Erdöl
Dr. Kubilay Erselcan
Dr. Kerim Esenboğa
Dr. Duygu Genç
Dr. Kemal Göçer
Dr. Elif Güçlü
Dr. Arda Güler
Dr. Duygu İnan
Dr. Hasan Burak İşleyen
Dr. Muzaffer Kahyaoğlu
Dr. Sedat Kalkan
Dr. Yücel Kanal
Dr. Özkan Karaca
Dr. Ahmet Karaduman
Dr. Mustafa Karanfil
Dr. Ayhan Kol
Dr. Fatma Köksal
Dr. Mevlüt Serdar Kuyumcu
Dr. Yunus Emre Özbebek
Dr. Ahmet Özderya
Dr. Yasin Özen
Dr. Ayşenur Özkaya İbiş
Dr. Çağlar Özmen
Dr. Selvi Öztaş
Dr. Hasan Sarı
Dr. Serkan Sivri
Dr. Ali Uğur Soysal
Dr. Hüseyin Tezcan
Dr. Nazlı Turan
Dr. Berat Uğuz
Dr. Örsan Deniz Urgun
Dr. İdris Yakut
Dr. Mustafa Yenerçağ
Dr. Mehmet Fatih Yılmaz
Dr. Yakup Yiğit
Dr. Mehmet Murat Yiğitbaşı
Bülten Editörleri
Dr. Muzaffer Değertekin
Dr. Bülent Mutlu
Dr. Süleyman Çağan Efe
Dr. Duygu İnan
Dr. Alper Karakuş
Dr. Sedat Kalkan
Dr. Göksel Çinier
Katkıda Bulunanlar
Dr. Hüseyin Aksoy
Dr. Fatih Enes Durmaz
Dr. Melisa Uçar
|
| |
|
|
 
Türk Kardiyoloji Derneği Genç Kardiyologlar Bülteni - Erişkinlerde Hipertansiyon Tedavisinde Renal Denervasyon - ESC Hipertansiyon Konseyi ve Avrupa Perkütan Kardiyovasküler Müdahaleler Birliğinin (EAPCI) Klinik Konsensusu (Dr. Hüseyin Aksoy)Erişkinlerde Hipertansiyon Tedavisinde Renal Denervasyon - ESC Hipertansiyon Konseyi ve Avrupa Perkütan Kardiyovasküler Müdahaleler Birliğinin (EAPCI) Klinik Konsensusu
“Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)”
Yorumlayan: Dr. Hüseyin Aksoy
Link: Barbato, Emanuele, et al. "Renal denervation in the management of hypertension in adults. A clinical consensus statement of the ESC Council on Hypertension and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)." European Heart Journal 44.15 (2023): 1313-1330.
Giriş:
Hipertansiyon, en yaygın değiştirilebilir kardiyovasküler (KV) risk faktörleri arasında olmasına rağmen önde gelen ölüm nedenlerinden biridir. Kan basıncını antihipertansif ilaçlar kullanarak düşürmenin KV morbidite ve tüm nedenlere bağlı ölüm riskini azalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, hastalık farkındalığı ve kan basıncı kontrol oranları, özellikle düşük-orta gelirli ülkelerde ve yüksek gelirli ülkelerde ikamet eden düşük gelirli popülasyonlarda (özellikle bazı etnik kökenlerde) dünya çapında zayıf olmaya devam etmektedir.
Son 20 yıldır kontrolsüz hipertansiyonda ek tedavi seçenekleri olarak cihaz temelli tedaviler araştırılmaktadır. Bunlar arasında renal sempatik denervasyon (RSD) etkinlik ve güvenlik kanıtı en yüksek olan tedavi seçeneğidir. 2018 Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Avrupa Hipertansiyon Derneği (ESH) Arteriyel Hipertansiyon Kılavuzunda, yeterli randomize kontrollü klinik çalışma olmadığı için hipertansiyon için cihaz tabanlı tedavilerin rutinde kullanılmasını önerilmemektedir. 2018’den beri olan randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ) ise tedavide yeni kanıtlar sağlamıştır (Şekil 1).
Şekil 1
Symplicity HTN-3 çalışmasında, 6 aylık takipte bir Sham grubu ile karşılaştırıldığında tek elektrotlu bir radyo frekans (RF) kateter sisteminin arteryel kan basıncını (KB) düşürücü etkisi gösterilememiştir. Bu çalışmada sık ilaç değişiklikleri, operatörlerin sınırlı deneyimi, çoğu hastada eksik çevresel ablasyon yapılması çalışmanın metodolojik kısıtlılıklarıdır.
İkinci nesil Sham kontrollü RKÇ’lerde RF ve ultrason (USG) ile RSD yapılan hastalar karşılaştırılmıştır. Bu RKÇ’lerde antihipertansif tedaviye uyum, ilaçların kan ve idrardaki metabolitleri saptanarak değerlendirilmiş. RSD’nin KB düşürücü etkisi ilaç uyumundan, doz şemasından, ilaçların farmakokinetik özelliklerinden bağımsız olarak 24 saat boyunca devam etmiş.
Japonya ve Kore Cumhuriyeti'nde son zamanlarda yayınlanmış olan REQUIRE çalışmasında, RSD ve Sham grupta 3 ayda benzer KB düşüşleri gözlenmiştir. Araştırma tasarımı ve yürütülmesindeki eksiklikler şu şekildedir: Beraberindeki antihipertansif ilaçlar standardize edilmemiştir, ilaç uyumu objektif olarak değerlendirilememiştir, tedaviyi yapan hekimler körlenmemiştir, evde ölçülen ile 24 saatlik ambulatuar KB değişiklikleri tutarsızdır.
Güvenlik:
Mevcut veriler ışığında uzmanlar, transfemoral arter girişim prosedürünün beklenen komplikasyon oranları (%1'den az) ve hastaların radyasyona maruz kalması dışında RSD ile ilişkili herhangi bir özel güvenlik endişesi belirtmemiştir. İşlemle ilgili akut komplikasyon olayları tablo 1’de özetlenmiştir.
Akut Komplikasyon |
Önleyici Yönetim Stratejileri |
Vasküler giriş yeri komplikasyonları, hematom, fistül, psödoanevrizma, kanama |
Ultrason eşliğinde ponksiyon, vasküler kapama cihazı kullanmak, kan basıncı kontrolü |
Kontrast ilişkili akut böbrek hasarı |
İşlem öncesi yeterli hidrasyon, minimal hacimde kontrast verilmesi |
Vasküler komplikasyonlar renal arter spazmı, diseksiyonu, distal perforasyon, intrakapsüler renal hematom, renal arter stenozu/diseksiyonu, aortik diseksiyon, embolizasyon |
Selektif olmayan abdominal aorta anjiyografi yapılması, hidrofilik kılavuz tellerden kaçınılması, uygun Renal sempatik denervasyon tekniği uygulanması, arter içine vazodilatör ajan enjeksiyonu, akut renal arter komplikasyonu sırasında uzun süre balon uygulamasına cevap vermeyen vakalarda uygun stent implantasyonu |
Tablo 1
RF-RSD uygulanan 5.769 hastayı (10.249 hasta-yılı) içeren 50 çalışmanın meta-analizinde, renal arter stentleme için yıllık insidans oranı %0,2 gözlenmiştir; bu oran arteriyel hipertansiyondaki renal arter stenozunun insidansına benzerdir.
2.381 hastayı içeren 48 çalışmanın meta-analizinde, ortalama 9,1 aylık takipten sonra tahmini glomerüler filtrasyon hızında (GFR) önemli bir değişiklik gözlenmemiştir.
GFR'si <40 ml/dk/1.73 m2 olan hastalar tüm Sham kontrollü çalışmaların dışında bırakılmıştır.
Diğer bir kısıtlılık ise hastaların üç yılı aşan takiplerinin olmamasıdır.
Dayanıklılık:
RSD sonrası böbreklerin tekrardan fonksiyonel innervasyonuna ilişkin endişeler mevcuttur. Kronik böbrek yetmezliği olan hipertansif koyunlarda RSD‘den 30 ay sonra renal sinirlerin kısmi olarak yeniden fonksiyon kazandığı rapor edilmiştir. Buna karşın domuz modellerinde kalıcı aksonal hasar ve sürekli renal noradrenalin seviyelerinde azalma gösterilmiştir.
Global SYMPLICITY, SPYRAL HTN-ON MED ve RADIANCE-HTN SOLO çalışmalarından alınan uzun vadeli takip verileri, RSD'nin hipertansiyonlu hastalarda KB düşürücü etkinliğinin en az üç yıla kadar sürdüğünü göstermiştir.
Hasta Seçimi:
Dirençli hipertansiyon, uygun yaşam tarzı değişikliklerine ve maksimum tolere edilen dozlarda biri diüretik olmak üzere üçlü ilaç kombinasyonunun alınmasına rağmen, ofis dışı KB ölçümleriyle doğrulanan kontrolsüz ofis KB (?140/?90 mmHg) olarak tanımlanır. Dirençli hipertansiyonun teşhisi, psödo dirençli hipertansiyonun ve başta primer hiperaldosteronizm, renovasküler hastalık ve kronik böbrek hastalığı olmak üzere ikincil hipertansiyon nedenlerinin dışlanmasını gerektirir. Antihipertansif ilaca uyumsuzluk, KB kontrolünün önündeki en büyük engeldir ve kontrolsüz hipertansiyonu olan tüm hastalarda taranmalıdır.
RSD, GFR >40 ml/dak/1,73 m2 olan ve kontrolsüz dirençli hipertansiyonu olan yetişkin hastalarda kullanılabilir.
RSD, antihipertansif ilaçları uzun vadede tolere edemeyen hastalarda veya RSD’yi tercih eden hastalarda olası bir tedavi seçeneği olabilir.
Yüksek riskli popülasyonlar (son evre böbrek hastalığı, miyokard enfarktüsü sonrası, kalp yetmezliği, kontrolsüz tip II veya tip I diyabet hastaları) Sham kontrollü RSD çalışmalarından çıkarılmıştır.
Merkez Seçimi:
Hipertansiyon ve perkütan KV müdahaleler konusunda uzmanlardan oluşan multidisipliner hipertansiyon ekipleri endikasyonu değerlendirmelidir. Nitelikli RSD programı için merkezin hipertansiyon polikliniği, yataklı servisi, radyoloji bölümü, klinik ve hormon laboratuvarı, kateterizasyon laboratuvarı bulunmalıdır.
RSD’'den önce selektif renal anjiyografi altın standarttır çünkü bilgisayarlı tomografik anjiyografi veya manyetik rezonans anjiografi fibromüsküler displazi gibi RSD'yi engelleyen bazı renal arter anormalliklerini gözden kaçırabilir.
İşlem Hazırlığı ve İşlem:
Hastalara kontrastlı işlem yapıldığı için yeterli hidrasyon uygulanmalıdır. İşlem sırasında aspirin yüklenmeli ve işlem sonrası 1 ay boyunca 75-100 mg idame günlük tedavi verilmelidir. Anestezi ve sedasyon için düşük doz opioid (1-3 mg morfin veya 1-2 mcg/kg fentanil intravenöz (i.v.) yoldan) ve benzodiazepin (midazolam 2-3 mg i.v. yoldan) uygulanabilir. Yan etkilerin yönetimi için naloksan ve flumazenil gibi ilaçlar bulunmalıdır. KB kontrolü için i.v. yoldan etkili ilaçlar bulunmalıdır (nitroprussid, urapidil, nitrogliserin, fentolamin gibi.)
Günümüzde renal sinirlerin ablasyonunda işlem esnasında etkinliği gösterilmiş, kolay uygulanabilen bir klinik gösterge bulunmamaktadır.
Şekil 2: Çevresindeki sinirlerle birlikte renal arterin şematik gösterimi. Sempatik sinir lifleri abdominal ganglionlardan kaynaklanır ve damarın distaline doğru konik olarak uzanır. Alttaki daireler sinirlerin toplam sayısının segment başına yüzdesine göre sınıflandırılmış sinir dağılımını gösterir.
Radyo Frekans ve ultrason temelli renal sempatik denervasyon kateterlerin Özellikleri:
|
Symplicity Spyral RF |
Paradise USG |
Anatomik Uygunluk Kriterleri |
3-8 mm çaplı arterlere erişebilir. |
3-8 mm çaplı ana renal artere erişebilir. |
Girişim Yeri |
6 F femoral girişim |
7 F femoral girişim |
Kullanılan Tel |
Ekstra support tel veya tortiyoz anatomilerde buddy wire tekniği kullanılabilir. |
Ekstra support tel veya tortiyoz anatomilerde buddy wire tekniği kullanılabilir. |
Ablasyon Bölgeleri |
Ana renal arter ve dalları |
Ana renal arter
Her artere 2-3 ablasyon yapılmalıdır.
Kateter boyutu ve ablasyon yeri işlem öncesi BT/MRA ile planlanmalı ve işlem öncesi renal anjiografi yapılmalıdır. |
Arteriyel Duvar Teması |
Damar duvarı ile RF elektrodunun uygun teması sağlanmalıdır, enerji verildiğinden emin olunmalıdır (en az 45sn, ideal 60sn) |
Balon şiştikten sonra renal arterin tam tıkandığından emin olunmalıdır. |
Süresi |
Aynı anda 4 noktada ablasyon (En az 45 sn, ideal 60 sn) |
Her ablasyon için 7 sn |
Tablo 2: F: french; RF: radyofrekans; BT: bilgisayarlı tomografi; MRA: manyetik rezonans anjiografi
Kardiyovasküler Mortalitenin ve Morbiditenin Değerlendirilmesi
Birinci basamak ajanlar ölümcül ve ölümcül olmayan olayları azaltmaktadır. Diğer antihipertansif tedaviler (egzersiz, metabolik cerrahi, mineralokortikoid reseptör antagonistleri, klonidin, moksonidin, doksazosin, minoksidil ve hidralazin gibi) KB’nı düşürmesine rağmen bu ajanların KV sonuçlar üzerindeki etkileri prospektif olarak araştırılmamıştır. KB’nın düşürülmesi KV morbidite ve mortalite için kabul edilen bir öngördücüdür.
RSD sonlanım çalışmalarının; karıştırıcı faktörlerin olması (uyumdaki değişiklikler, yaşam tarzı değişikliği, vb.), çalışmaların pahalı olmaları, uzun süreli takip (>3 yıl) gerektirmesi nedeniyle yürütülmesi zordur.
Birkaç gözlemsel çalışmayı içeren bir meta-analizde, RSD’nin hipertansiyon aracılı organ hasarını iyileştirebileceği (sol ventrikül hacminde gerileme, diyastolik fonksiyonlarda iyileşme yapabileceği) gösterilmiştir.
Hipertansiyon Dışındaki Endikasyonları
RSD, artan sempatik sinir sistemi aktivitesi ile ilişkili hastalıklarda da tamamlayıcı tedavi olarak araştırılmaktadır. Paroksismal atriyal fibrilasyonu ve kontrolsüz hipertansiyonu olan hastalarda, pulmoner ven izolasyonu (PVI) ile birlikte RSD, tek başına PVI ile karşılaştırıldığında atriyal fibrilasyon (AF) nüksünü azaltmaktadır.
Cevaplanmayı Bekleyen Sorular
1. Yüksek KB dışında, araştırılan hasta özelliklerinin, hemodinamik parametrelerin veya biyobelirteçlerin hiçbiri tedavi yanıtı için tutarlı bir öngörücü olarak tanımlanmamıştır.
2. Başarılı RSD'yi intraprosedürel olarak doğrulamak için basit ve güvenilir bir yöntem yoktur.
3. Kalıcı kontrolsüz hipertansiyonu olan bireylerde tekrar RSD uygulanmasının yararlılığı araştırılmamıştır.
4. Henüz transradial RSD için özel bir kateter sistemi ticari olarak mevcut değildir.
5. Böbrek dışındaki organların sempatik denervasyonunun değeri belirsizdir ve araştırılması gerekmektedir.
6. RSD için iyi tasarlanmış maliyet etkililik çalışmaları eksiktir.
Sonuç:
Arteriyel Hipertansiyon Yönetimi için 2018 ESC/ESH Kılavuzundan sonra, RF ve ultrason RSD'nin güvenliğini ve KB düşürücü etkinliğini gösteren, yüksek metodolojik kalitede birkaç Sham kontrollü çalışma yayınlandı. RSD, ambulatuar KB ölçümleri ile doğrulanan kontrolsüz dirençli hipertansiyonu olan erişkin hastalarda alternatif bir tedavi seçeneğidir. RSD ayrıca, antihipertansif ilaçlara uyumsuz seçilmiş hastalarda da kullanılabilir.
|
