|
Türk Kardiyoloji Derneği
Genç Kardiyologlar
Alt Kurulu
Başkan:
Dr. Muzaffer Değertekin
Y.K. adına Koordinatör
Dr. Ertuğrul Okuyan
Y.K. adına Koordinatör
Dr. Can Yücel Karabay
Üyeler
Dr. Adem Aktan
Dr. Gülşah Aktüre
Dr. Bayram Arslan
Dr. İnanç Artaç
Dr. Ahmet Oğuz Aslan
Dr. Görkem Ayhan
Dr. Ahmet Anıl Başkurt
Dr. Özkan Bekler
Dr. Oğuzhan Birdal
Dr. Yusuf Bozkurt Şahin
Dr. Serkan Bulgurluoğlu
Dr. Ümit Bulut
Dr. Veysi Can
Dr. Mustafa Candemir
Dr. Murat Çap
Dr. Göksel Çinier
Dr. Ali Çoner
Dr. Yusuf Demir
Dr. Ömer Furkan Demir
Dr. Murat Demirci
Dr. Ayşe İrem Demirtola Mammadli
Dr. Süleyman Çağan Efe
Dr. Mehmet Akif Erdöl
Dr. Kubilay Erselcan
Dr. Kerim Esenboğa
Dr. Duygu Genç
Dr. Kemal Göçer
Dr. Elif Güçlü
Dr. Arda Güler
Dr. Duygu İnan
Dr. Hasan Burak İşleyen
Dr. Muzaffer Kahyaoğlu
Dr. Sedat Kalkan
Dr. Yücel Kanal
Dr. Özkan Karaca
Dr. Ahmet Karaduman
Dr. Mustafa Karanfil
Dr. Ayhan Kol
Dr. Fatma Köksal
Dr. Mevlüt Serdar Kuyumcu
Dr. Yunus Emre Özbebek
Dr. Ahmet Özderya
Dr. Yasin Özen
Dr. Ayşenur Özkaya İbiş
Dr. Çağlar Özmen
Dr. Selvi Öztaş
Dr. Hasan Sarı
Dr. Serkan Sivri
Dr. Ali Uğur Soysal
Dr. Hüseyin Tezcan
Dr. Nazlı Turan
Dr. Berat Uğuz
Dr. Örsan Deniz Urgun
Dr. İdris Yakut
Dr. Mustafa Yenerçağ
Dr. Mehmet Fatih Yılmaz
Dr. Yakup Yiğit
Dr. Mehmet Murat Yiğitbaşı
Bülten Editörleri
Dr. Muzaffer Değertekin
Dr. Bülent Mutlu
Dr. Süleyman Çağan Efe
Dr. Duygu İnan
Dr. Alper Karakuş
Katkıda Bulunanlar
Dr. Ezgi Gültekin Güner
Dr. Çağrı Kafkas
Dr. Hatice Vargeloğlu
Dr. Ozan Tezen
|
| |
|
|
 
Türk Kardiyoloji Derneği Genç Kardiyologlar Bülteni - Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Sinüs Ritmini Geri Sağlamak, Kardiyak Yeniden Biçimlenmeyi Geriletmekte ve Kapak Kaçağını Azaltmaktadır (Dr. Ozan Tezen)Yorumlayan: Dr. Ozan Tezen
Makale: Restoring Sinus Rhythm Reverses Cardiac Remodeling and Reduces Valvular Regurgitation in Patients With Atrial Fibrillation
Laurie Soulat-Dufour, MD, PHD; Sylvie Lang, PHD; Karima Addetia, MD; Stephane Ederhy, MD; Saroumadi Adavane-Scheuble, MD; Marion Chauvet-Droit, MD; Marie-Liesse Jean, MD; Pascal Nhan, MD; Rim Ben Said, MD; Iris Kamami, MD; Pauline Issaurat, MD; Elodie Capderou, MD; Camille Arnaud, MD; Franck Boccara, MD, PHD; Roberto M. Lang, MD; Ariel Cohen, MD, PHD
Link: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.12.029
Atriyal Fibrilasyonlu Hastalarda Sinüs Ritmini Geri Sağlamak, Kardiyak Yeniden Biçimlenmeyi Geriletmekte ve Kapak Kaçağını Azaltmaktadır
Atriyal fibrilasyonda (AF) tıbbi literatür sol atriyum (SoA) yeniden biçimlenmesi (remodelling) üzerine odaklanmaktadır. Buna karşın sağ atriyum (SaA), sağ ventrikül (SaV) ve sol ventrikül (SoV) üzerine ancak kısıtlı bilgiler mevcuttur. Bu analiz FASTRHAC çalışmasının verilerini kullanarak (valvüler olmayan atriyal fibrilasyonlu hastaların trombolitik ve risk sınıflaması çalışması) tüm kalp odalarında olan anatomik ve fonksiyonel değişimleri 3 boyutlu (3B) ekokardiyografi (EKO) yardımıyla 12 aylık bir sürede değerlendirmek böylece fonksiyonel kapak kaçaklarına etkisini incelemeyi hedeflemektedir.
Yöntem
FASTRHAC hastaneye yatırılan AF hastalarını inceleyen çok merkezli, ileriye dönük, ulusal bir Fransız çalışmasıdır ve yöntemleri daha önce yayınlanmıştır. 18 yaş üstü çalışmaya katılım onamı veren 12 türevli (derivasyonlu) elektrokardiyogram (EKG) ile tanı konulmuş paroksismal veya ısrarcı (persistan) AF nedeniyle hastaneye yatırılmış tüm hastalar dahil edilmiştir. Uygun kılavuzlarca organik kalp kapak hastalığı olarak değerlendirilen, protez kalp kapağı bulunan antikoagülan tedaviyi bir sebepten alamayan, sosyal güvencesi bulunmayan, ciddi psikiyatrik rahatsızlıkları bulunan ve takiplere uymayacağına kanaat getirilen hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.
2 yıl boyunca hastalara ait veriler toplanmış ve tüm hastaların CHA2DS2-VASc skoru hesaplanmıştır. Bu analiz çalışmaya dahil olan ardışık ilk 117 hastanın birinci yıl takiplerine odaklanmaktadır. 12.ayda ısrarcı AF hastaları, hastaneye yatışının ilk gününde kendiliğinden sinüs ritmi (SR) sağlanıp 12.ayda halen SR’de bulunan hastalar ve başarılı kardiyoversiyon ve/veya yokedim (ablasyon) sonucu SR sağlanmış ve 12.ayın sonunda halen SR’de bulunan hastalar olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır (şekil1).
SaA ve/veya SoA tersine yeniden biçimlenmesi sistol sonu hacimde (SiSH) atriyumların en az biri için %15 ve üzerinde azalma olarak tanımlanmıştır. Transtorasik EKO (TTE) hastanın yatışının ilk gününde 6. ve 12.ayda yapılmış olup SR sağlanan hastalar grubundaki hastaların tüm TTE incelemelerinde SR’de olduğu izlenmiştir. Fonksiyonel atriyoventriküler kaçak değerlendirmesi 2 boyutlu (2B) TTE’de mitral kapak için parasternal uzun aks (PLAX) triküspit kapak için apikal 4 boşluk (a4c) pencerelerinde en geniş “vena contracta” ile yapılmıştır. 3B incelemelerde SaA ve SoA boşalma yüzdesi (emptying fraction) ile SaV ve SoV atma yüzdesi (ejeksiyon fraksiyonu) hesaplanmıştır.
Devamlı değişkenler için parametrik olmayan Kruskal-Wallis derecelendirme testi ile başlangıç, 6. ve 12. ayda karşılaştırılmıştır. Sınıflandırılmış değişkenler ki-kare veya Fisher testi kullanarak karşılaştırılmıştır. 4 kalp odacığındaki yeniden biçimlendirmenin kıyaslanması için ise eşleşen örneklerde Wilcoxon testi kullanılmıştır. 12.ayda atriyal tersine yeniden biçimlendirme ile ilgili değişkenleri değerlendirmek amacıyla lojistik gerileme analizleri yapılmıştır.
Bulgular
Hastaların 72’si (%61.5) erkektir ve ortalama yaş 65,2±12,7’dir. Hasta gruplarının temel özelliklerinin dağılımında tablo1’de verilen istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar mevcuttur
Tablo1 |
AF Grubu
N=39 |
Aktif SR Grubu N=42 |
Kendiliğinden SR Grubu N=31 |
P değeri |
Hipertansiyon |
25(%6431) |
18(%38,3) |
19(%63,1) |
0,032 |
Geçirilmiş Miyokard İnfarktüsü |
12(%64,1) |
15(%31,9) |
3(%9,7) |
0,032 |
Kalp Yetmezliği |
13(%33,3) |
4(%8,5) |
1(%3,2) |
0,001 |
Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı |
5(%12,8) |
1(%2,1) |
0 |
0,031 |
Böbrek Yetmezliği |
7(%18) |
1(%2,1) |
0 |
0,003 |
Yeni tanı AF |
14(%35,9) |
32(%68) |
27(%87) |
<0,0001 |
AF sınıfı
Paroksismal
Israrcı |
10(%26)
29(%74) |
17(%36,2)
30(%63,8) |
31(%100)
0 |
<0,0001 |
Hastane yatış nedeni
İzole AF
AF+Kalp Yetmezliği
AF+Hipokalemi, senkop vs. |
22(%56,4)
14(%35,9)
3(%7,7) |
25(%53,2)
21(%44,7)
1(%2,1) |
28(%90,3)
0
3(%9,7) |
<0,0001
|
Tablo1(devam) |
AF Grubu
N=39 |
Aktif SR Grubu N=42 |
Kendiliğinden SR Grubu N=31 |
P değeri |
İlk yıl boyunca AF yönetimi
Müdahalesiz
Müdahale (kardiyoversiyon veya yokedim) |
18(%46,2)
21(53,9) |
0
47(%100) |
21(%67,7)
10(%32,3) |
<0,0001 |
Hs-CRP(mg/L) |
3(0,9-8,4) |
3,3(2,2-7,6) |
1,1(0,6-3,1) |
0,0059 |
HgbA1c(%) |
6(5,7-6,3) |
5,8(5,5-6,3) |
5,5(5,1-5,7) |
0,0008 |
GFR(mL/dk/1,73m2) |
67(49-79) |
71(66-83) |
90(45-186) |
0,0001 |
BNP(pg/mL) |
298(190-424) |
252(103-506) |
90(45-186) |
0,0001 |
3B TTE SaA DiSH indeksi (mL/m2) |
26(21,5-30,7) |
22,6(17,3-34,3) |
16(13,9-20,7) |
0,0001 |
3B TTE SaA SiSH İndeksi
(mL/m2) |
34,9(30,4-42,3) |
31,3(25,0-42,1) |
29(22-33,5) |
0,013 |
3B TTE SaA boşalım yüzdesi (%) |
24,4(21,1-29,3) |
25,4(20,2-36,4) |
42,5(33,9-46,4) |
0,0001 |
3B TTE SaV DiSH indeksi
(mL/m2) |
53,2(51,4-72,5) |
60,6(50,9-71,4) |
68,7(58,9-80,5) |
0,0094 |
3B TTE SaV atım yüzdesi
(%) |
31,5(26,9-36,9) |
31,6(25,4-37,2) |
44,1(40,4-50,4) |
0,0001 |
3B TTE SoA DiSH indeksi
(mL/m2) |
32,3(24,8-40,7) |
31,7(25,6-39,7) |
19,7(17,3-24,7) |
0,0001 |
3B TTE SoA SiSH indeksi
(mL/m2) |
43,7(36,1-50,9) |
41,7(35,4-48,5) |
35,8(30,4-44,9) |
0,0094 |
3B TTE SoA boşalım yüzdesi
(%) |
29,3(25,8-32,1) |
24,7(19,6-30,9) |
42,6(36,8-46,8) |
0,0001 |
3B TTE SoV atım yüzdesi
(%) |
41,7(36,7-50,8) |
38(30-47,5) |
55,2(52,2-56,9) |
0,0001 |
Takiplerde AF grubunda SaV DiSH/SiSH ve SoA DiSH indeksi dışında 3B TTE’deki indekslenmiş volümlerde değişiklik yoktu. Aktif SR grubunda ise tüm 3B hacim indekslerinde düşüş mevcuttu. Kendiliğinden SR grubunun da 3B TTE’deki indekslenmiş volüm ölçümlerinde anlamlı değişiklik saptanmadı. AF Grubunda SoA boşalım yüzdesinde takiplerde düşüş izlendi. Aktif SR grubunda ise tüm kalp odalarının fonksiyonlarında iyileşme görüldü. Kendiliğinden SR grubunda yine kalp odalarının fonksiyonlarında anlamlı bir değişiklik izlenmedi. Genel olarak 2B TTE ölçümleri 3B ile benzer eğilimler gösterdi. “Vena Contracta” ile yapılan mitral ve triküspit yetmezliği değerlendirmelerinde aktif SR grubunda önemli iyileşme görülürken, kendiliğinde SR grubunda da triküspit yetmezliğinde iyileşme izlendi.
Tartışma
Bu çalışmanın sonuçlarına göre kalbin tüm odaları için tersine yeniden biçimlendirme özellikle aktif olarak SR sağlanan hastalar için geçerli bir durum. AF grubunda tüm parametreler ile kalp odacıklarının fonksiyonlarının gerilediği izlenmekte. Ayrıca SR sağlanması ile mitral ve triküspit yetersizliğinin gerilemesi arasında bağlantı bulunmakta. Çoklu değişken analizlerinde kalp odacıklarının fonksiyonlarının iyileşmesindeki en etkili değişkenin ilk yıl içinde uygulana kardiyoversiyon veya yokedimin (ablasyon) SaA ve SoA tersine yeniden biçimlenmesi ile en yakın ilintili olduğu bulundu. Bugüne kadar literatürde SoA yeniden yapılanması ile AF ilişkisini araştıran pek çok çalışma bulunmakla birlikte bu çalışma 3B TTE kullanarak kalbin tüm odacıklarının fonksiyonlarının 1 yıllık takipte SR sağlanması ile olumlu değişim gösterdiğini gösteren ilk çalışmadır. Çalışmanın sonuçları düşük SoV atım yüzdeli hastaların kateter yokedimi (ablasyonu) ile SR sağlanmasını öneren geçmiş literatürle de uyumludur. Ayrıca bu çalışma kalp yetmezliğinin tedavisinden etkilenmeksizin aktif şekilde SR sağlanmasının bağımsız bir değişken olarak kalp fonksiyonlarının olumlu geri kazanımının önemli bir göstergesi olduğunun ortaya koymaktadır.
Çalışma triküspit ve mitral kapak kaçaklarının SR sağlanması ile bir miktar iyileştirilebilir olduğunu ortaya koymuştur. Bu değişim kalp odacıklarının hacimlerindeki olumlu küçülme ve fonksiyonlardaki olumlu değişiklikle açıklanabilir. Bu konu üzerinde yeni çalışmalara ihtiyaç mevcuttur.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Ritim holter takibi yapılmadığı için AF’nin yeniden ortaya çıkışının bu çalışmada hatalı düşük tahmin edilmesi muhtemeldir. AF’nin düzensiz ritmi teknik olarak en ileri yöntemlerle düzeltilmeye çalışılsa da özellikle 3B TTE incelemelerin kalitesini önemli miktarda düşürmektedir. Kullanılan yüksek atım (high rate) görüntü alma tekniği tam olarak kılavuzlarla uyumlu değildir. Kalp odacıklarındaki volüm değişimlerinin tersine yeniden biçimlenme ile mi yoksa sadece SR sağlanması ile oluşan düzenli atımların sonucu mu olduğunu tahmin etmek de güçtür. Son olarak 1 yıllık takip bu tarz bir çalışma için kısa süreli kabul edilebilirse de bu çalışmanın 2 yıllık takip ayağı hali hazırda devam etmektedir.
Sonuç
Bu çalışma AF hastalarında SR sağlanmasının kalbin tüm odaları için olumlu anatomik ve fonksiyonel etkileri olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca SR sağlanmasının mitral ve triküspit kapak yetmezliği üzerine olumlu etkisi olduğu da görülmüştür. Bunun sonucunda AF hastalarında SR sağlanmasının iştahla kovalanması gerektiği görülmektedir. AF ile kapak yetersizlikleri arasındaki ilişkinin gelecek çalışmalarda incelenmesi gerekmektedir.
|
