Merak Edilen Sorulara Yanıtlar

Avrupa Ateroskleroz Derneği (AES) Değerlendirme, Etiyoloji ve Yönetim Üzerine Uzlaşı Raporu
Uzm. Dr. Ümit Yaşar Sinan

Giriş:
Statin tedavisi, kardiyovasküler hastalıkların (KVH) hem birincil korunmasında hem de tedavisinde mihenk taşıdır. Statinlerle tedavi genellikle güvenilirdir ve iyi tolere edilir (1). Randomize kontrollü çalışmalarda statinlere bağlı yan etki sıklığı (kas ağrısını da içeren), plaseboya benzer bulunmuştur (2-4). Bununla birlikte kullanılan statine, dozuna ve eşlik eden diğer risk faktörlerine bağlı olarak bu ilaçlar nadir de olsa (sıklığı 1/1000 – 1/10000 arasında seyreden) kas semptomları ve kreatin kinaz (CK) değerlerinde normalin üst sınırının (NÜS) >10 katı artışla karakterize miyozite neden olabilirler (5). Özellikle yakın geçmişte yapılan gözlemsel çalışmalarda statinlerle ilişkili olarak kas-iskelet sistemi şikayetleri, gastointestinal rahatsızlık hissi, halsizlik, karaciğer enzim yüksekliği, periferik nöropati, insomnia ve nöro-kognitif yan etkiler ve randomize kontrollü çalışmalarda diyabet insidansında küçük bir artış bildirilmiştir (6-8). Bu yan etkiler arasında en sık görüleni, kas sistemiyle ilişkili olanlardır ve bu değerlendirmede ele alınacaktır.

Randomize kontrollü çalışmaların aksine kayıt çalışmalarında statinle ilişkili kas semptomlarının (SİKS) sıklığı, %7-29 olarak bildirilmiştir (9-13). Tedavi başlangıcından sonraki ilk 2 yıl içerisinde SİKS’na bağlı olarak çok yüksek oranlarda (yaklaşık %75) statin tedavisinin bırakıldığı görülmüştür (14). Bu tedavi uyumsuzluğunun KV korunma üzerine olumsuz etkileri görülmüştür. Bilinen KVH’ı olan yaşlı hastaların dahil edildiği bir çalışmada, düşük tedavi uyumu olan hastalarda yüksek uyumlu hastalara göre daha yüksek mortalite oranları görülmüştür (%24 & %16) (15). Yine bir meta-analizde yüksek tedavi uyumunun mortaliteyi azalttığı tespit edilmiştir (16).

Kas semptomlarının klinik olarak ortaya çıkış şekli oldukça heterojen olup; kas ağrısı, acıması, sertlik, gerginlik veya kramp şeklinde ifade edilebilir. Bu klinik tabloların hepsi birden ‘miyalji’ olarak adlandırılır. Hasta tarafından şikayetler çoğunlukla simetrik olarak tarif edilir, lokalize olabilir ve tabloya güçsüzlük eşlik edebilir. Büyük çoğunlukta CK yüksekliği tabloya eşlik etmez. Elimizdeki mevcut verilere göre, STOMP (The Effects of Statins on Muscle Performance) çalışması statinlerin kas semptomları ve performansı üzerindeki etkilerini araştıran tek randomize, çift kör ve plasebo kontrollü çalışmadır (17).  Statin hiç kullanmamış 420 hastada yapılan çalışmada hastalar 80 mg atorvastatin veya plasebo grubuna randomize edilip 6 ay boyunca takip edilmişlerdir. Statin tedavisi alanların %9,4’nde, kontrol grubunun ise %4,6’sında myalji görülmüştür (p=0,054). Bu da statinlerin gözlemsel çalışmalarda bildirilenden daha az sıklıkta kas semptomlarına neden olduğunu ortaya koymuştur. Yine STOMP çalışmasında statin alanlar ile plasebo grubu arasında kas gücü ölçümlerin ve egzersiz performansı açısından fark saptanmamıştır.

Farklı çalışmalarda, herhangi bir statine bağlı kas semptomları olan hastaların diğer statinleri uzun süreli kullanımda iyi tolere ettikleri gösterilmiştir (12,18). Danimarka’da 1995-2010 yılları arasında yapılan bir araştırmada, artan statin kullanımıyla birlikte tedavi uyumsuzluğu ve ilaç bırakma sıklığının da arttığı görülmüştür (19). Medyanın statin kullanımı ve yan etkileri üzerine artan ilgisi, tedavi etkinliğinin daha az belirgin olduğu primer korunmada artan statin kullanımı bu duruma neden olabilecek faktörler arasında sayılmıştır (19).

Statinle İlişkili Kas Semptomlarının Değerlendirilmesi ve Tanısı:
Semptomların subjektif olması ve altın standart bir tanı yönteminin olmaması nedeniyle SİKS tanısını koymak güçtür. Ulusal Lipid Derneği’nin (NLA-National Lipid Association) STOMP çalışmasını ve PRIMO anketini baz alarak hazırladığı semptom skorlama sistemine rağmen, geçerliliği sınanmış bir kas semptom anketi yoktur. Tablo 1’de kas ilişkili semptomların (ağrı, güçsüzlük veya kramp) varlığına ve CK yüksekliğinin olup olmamasına göre hazırlanmış SİKS sınıflandırması yer almaktadır. Ağrı ve güçsüzlük tipik olarak simetrik, ve proksimal yerleşimlidir. Genellikle uyluklar, kalçalar, baldırlar ve sırt kasları gibi büyük kas gruplarını tutar. Güçsüzlük ve rahatsızlık hissi çoğunlukla erken dönemde (tedavi başlangıcını takiben 4-6 hafta içinde) başlar fakat tedaviden yıllar sonra da ortaya çıkabilmektedir (17). Statin dozunun artırılmasıyla veya statinlerle etkileşebilecek yeni bir ilacın tedaviye eklenmesiyle Yeni semptomlar oluşabilir. Bu semptomlar özellikle de fiziksel olarak aktif kişilerde görülmektedir. Kas ağrısına genellikle CK yükselmesi eşlik etmez. Miyopati (semptomlarla ile birlikte >10 X NÜS CK artışı) standart statin dozlarında (örneğin simvastatin 40 mg.) yılda 1/10 bin sıklığında görülmektedir. Risk farklı statinler arasında değişen oranlar göstermekte ve doz artışıyla birlikte artmaktadır (tablo 2) (21). Rabdomiyoliz, çok yüksek CK seviyeleri, miyoglobinemi ve/veya miyoglobinüriye eşlik eden artmış renal yetersizlik riskiyle karakterize, ciddi kas hasarına verilen addır. Statin kullanımıyla ilişkili rabdomiyoliz riski yıllık 1/100 bindir. Statin kullanımı sırasında CK artışı nadir görüldüğü için ve asemptomatik hafif CK artışlarının klinik anlamının belirsiz olduğu için, statin kullanan hastalarda rutin CK takibi önerilmemektedir (5).

Statinle ilişkili kas semptomları ve CK yüksekliği tedavi kesilince birkaç hafta içerisinde geriler ve ilacı tekrar başlayınca yeniden ortaya çıkar. Semptomların yeniden ortaya çıkış hızı, tekrar başlanan statin dozuna ve ara verilen süreye bağlı olarak değişmektedir.

Tablo 1. EAS Uzlaşı Paneli tarafından hazırlanan SİKS tanımlaması.

Tablo 2. SİKS’ları ile ilişkili risk faktörleri.

• Antropometrik:        
• >80 yaş (>75 yaş sonrası dikkatli olunmalı)
• Kadın cinsiyet
• Düşük vücut kitle endeksi
• Asya ırkı
• Eşlik eden koşullar:
• Akut enfeksiyon
• Hipotiroidi
• Bozulmuş renal veya hepatik fonksiyon
• Safra yollarında obstrüksiyon
• Ciddi travma
• HIV
• Diyabetes mellitus
• Vitamin D eksikliği
• Cerrahi:
• AHA majör cerrahi operasyonlar öncesi statin kesilmesini önermektedir.
• İlişkili öykü:
• CK seviyesinde özellikle >10X NÜS öyküsünün varlığı
• Açıklanamayan kas, eklem, tendon ağrısının varlığı
• İnflamatuar veya kalıtımsal metabolik, nöromuskuler/kas defekti (McArdle hastalığı, karnitin palmitol transferaz II eksikliği, miyoadenilat deaminaz eksikliği ve malign hipertermi)
• Statinle ilişkili miyopati öyküsü
• Diğer lipid düşürücü ajanlarla miyopati öyküsü
• Genetik:
• Sitokrom P450 izoenziminde veya ilaç taşıyıcı sistemlerde genetik polimorfizm
• Diğer risk faktörleri:
• Aşırı fiziksel aktivite
• Diyet etkisi (aşırı greyfurt ve kızılcık suyu tüketimi)
• Aşırı alkol tüketimi
• İlaç kötüye kullanımı (kokain, amfetamin, eroin)

Statinle İlişkili Kas Semptomlarının Yönetimi:
Statin kullanan bir hasta kas semptomlarından şikayet ederse, SİKS’na neden olabilecek predispozan nedenler araştırılmalı, sekonder nedenler (özellikle hipotiroidi, polimiyalji gibi diğer miyopati nedenleri ve artmış fiziksel aktivite) dışlanmalı ve statin kullanım endikasyonu tekrar değerlendirilmelidir. Diğer sık kullanılan anti-enflamatuar (glukokortikoidler), antipsikotik (risperidon, haloperidol), immunsupresan ve anti-viral ilaçların (HIV proteaz inhibitörleri), lipid modifiye edici diğer ajanlar (gemfibrozil) ve madde kötüye kullanımının da (alkol, kokain ve opioidler) kasla ilişkili yan etkilere neden olabileceği akılda tutulmalıdır. Kadın cinsiyet, ırk, multisistem hastalığı ve küçük vücut yüzey alanı SİKS riskini artıran özelliklerdir (21-24). Farmakolojik olarak ilaç ilaç etkileşimleri de SİKS riskini artırmaktadır. Bir kez predispozan faktörler ve sekonder nedenler dışlandıktan sonra Avrupa Ateroskleroz Derneği (AES) Uzlaşı Paneli statin kullanım endikasyonunun sorgulanmasını önermektedir.
Şekil 1. SİKS’ları gelişen hastalarda izlenecek tedavi yönetim algoritmasını özetlemektedir.

Statinle İlişkili Kas Semptomları Olan Hastalarda Güncel Tedavi Yöntemleri

1. Statin bazlı tedaviler: Eğer statin tedavisi kesildikten sonra semptom/CK yüksekliği düzelirse, aynı statin daha düşük dozlarda tekrar başlanmalı veya başka bir statine geçilmelidir. Eğer hasta tolere edebilirse hedef LDL-K düzeylerine ulaşana kadar doz titre edilmeli ve kas semptomları minimalde tutulmaya çalışılmalıdır. Eğer bu strateji başarısız olursa, gün aşırı veya haftada 2 gün ilaç tedavileri hedef LDL-K düzeyini yakalayabilmek için denenmelidir. Genellikle uzun yarılanma ömrüne sahip güçlü statinlerin (atorvastatin, rosuvastatin ve pitavastatin) düşük dozları uygun tedavilerdir.
2. Statin dışı lipid düşürücü ajanlar: Yüksek KVH riski olan hastalarda eğer maksimal tolere edilen dozda statin tedavisiyle hedef LDL-K seviyesine ulaşılamazsa, alternatif bir lipid düşürücü ajan tedaviye eklenebilir. Ezetimib LDL-K %15-20’i azaltırken, yan etkisi az, kullanımı kolay ve KVH riski azaltıcı etkisi gösterilmiştir (25). Ezetimib fluvastatin kombinasyonu SİKS olan hastalarda iyi tolere edilmiş ve LDL’yi %46 oranında azaltmıştır (26). Kolesevalam kullanımı kolay ve iyi tolere edilen bir safra asidi sekestresidir. Ezetimib safra asidi bağlayıcı ajan kombinasyonu LDL-K %30 azaltabilir. Fenofibrat gemfibrozilden farklı olarak rabdomiyoliz riskini artırmaz güvenilir bir ajandır ve hipertrigliseridemisi olanlarda LDL-K %15-20 azaltır (27). Niasin LDL-K %15-20 düşürür ancak randomize kontrollü çalışmalarda statin tedavisine eklenen niasin KVH sağ kalımında fayda sağlamamıştır (28,29).
3. Koruyucu gıdalar: Düşük doymuş yağ tüketimi, trans yağlardan kaçınılması, yoğun lifli gıda tüketimi, bitki sterolleri ve stanollerini de içerecek şekilde beslenmek önerilmektedir ve bu önlemlerle LD-K %7-10 oranında düşer. Portofilo diyeti (bitki sterolleri, soya proteini, yoğun lif içeriği ve kabuklu yemişleri içeren) LDL-K’ü %15-20 azaltmaktadır (30).
4. Tamamlayıcı tedaviler: Koenzim Q ve vitamin D başta olmak üzere çeşitli destek tedavilerinin statin tolerabilitesini artıracağı düşünülmüş ancak çalışmalarda etkinliği ispatlanmamıştır (31,32).

Statinle İlişkili Kas Semptomlarının Patofizyolojisi:
Bu konuda araştırmalar devam etmekle ve hala açıklığa kavuşturulması gereken noktalar olmakla birlikte ilgi hücre enerji tüketim yolağı ve mitokondriyal fonksiyon üzerine yoğunlaşmıştır. Statin kullanan asemptomatik hastalarda bile anormal mitokondriyal fonksiyon varlığı ve Koenzim Q düzeylerinde azalma gösterilmiştir (33). Morfometri ve in vivo manyetik yanıt spektroskopisi gibi mitokondriyal fonksiyonu inceleyen testlerle statinlerin kas mitokondrisi üzerindeki etkileri incelenebilmektedir (33). Bu gözlemlere dayanarak statinler mitokondriyal fonksiyonları baskılamakta, enerji üretimini azaltmakta, ve kas protein yıkımını etkilemektedir. Tüm bu mekanizmalar kas semptomlarının başlamasına neden olmaktadır (34). Sınırlı sayıda SİKS olan hastayı içeren kas biyopsisi çalışmalarında da anormal mitokondriyal fonksiyon gösterilmiştir. Aksine diğer bazı çalışmalarda SİKS ve CK yüksekliği olan hastalarda kas biyopsileri negatif sonuçlanmıştır (35). Totalde tüm bu bulgular ışığında SİKS’larının altında yatan patofizyolojik mekanizma aşikar değildir (36).

Statinle İlişkili Kas Semptomlarına Genetik Duyarlılık:
Statinle ilişkili miyopatide genetik testlerin kullanımı henüz yaygın olmamakla birlikte, hem karaciğer hem de iskelet kasında semptomlara neden olacak düzeyde kan statin konsantrasyonunu artıran, ilaç transportuyla ilişkili genlerde bazı genetik mutasyonlar saptanmıştır (37-39). Kas hastalığı için aile öyküsü olan ve SİKS geliştiren hastalarda genotiplendirme önerilmektedir. Tedavi sonrası >6 ay SİKS devam eden hastalarda da genetik test önerilmektedir.

Sonuç:
Statin tedavisiyle LDL-K’ün düşürülmesi KVH gelişimini %40 oranında azaltmaktadır. Statin kullanımına bağlı gelişen yan etkiler özellikle de kas semptomları, statin uyumsuzluğu veya tedavi bırakılmasının en sık nedenidir ve statinlerin KVH’lar üzerindeki faydalı etkisini azaltmaktadır. Altın standart bir tanımlamanın olmaması nedeniyle EAS Uzlaşı Paneli SİKS olasılığını, semptomların doğası üzerine statin etkisini, semptomların statin başlanmasıyla olan direk ilişkisini, ilaç bırakma ve yeniden başlamayla semptomların kaybolmasını ve yeniden ortaya çıkmasını baz almayı önermektedir. Yine Uzlaşı Paneli SİKS gelişiminin patofizyolojisini anlayabilmek için ileri araştırmalara gereksinim olduğunu vurgulamaktadır.

Kaynaklar:
1. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J. 2011; 32: 1769–818.
2. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002; 360: 7–22.
3. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, Genest J, Gotto AM Jr, Kastelein JJ, et al; JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008; 359: 2195–207.
4. Kashani A, Phillips CO, Foody JM, Wang Y, Mangalmurt iS, Ko DT, et al. Risks associated with statin therapy: a systematic overview of randomized clinical trials. Circulation. 2006; 114: 2788–97.
5. Law M, Rudnicka AR. Statin safety: a systematic review. Am J Cardiol 2006;97: 52C – 60C.
6. Carter AA, Gomes T, Camacho X, Juurlink DN, Shah BR, Mamdani MM. Risk of incident diabetes among patients treated with statins: population based study. BMJ. 2013; 346: 2610.
7. Mancini GB, Tashakkor AY, Baker S, Bergeron J, Fitchett D, Frohlich J, et al. Diagnosis, prevention, and management of statin adverse effects and intolerance: Canadian Working Group Consensus update. Can J Cardiol. 2013; 29: 1553-68.
8. Richardson K, Schoen M, French B, Umscheid CA, Mitchell MD, Arnold SE, et al. Statins and cognitive function: a systematic review. Ann Intern Med. 2013; 159: 688-97.
9. Bruckert E, Hayem G, Dejager S, Yau C, Begaud B. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients—the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther. 2005; 19: 403–14.
10. Buettner C, Rippberger MJ, Smith JK, Leveille SG, Davis RB, Mittleman MA. Statin use and musculoskeletal pain among adults with and without arthritis. Am J Med. 2012; 125: 176–82.
11. Cohen JD, Brinton EA, Ito MK, Jacobson TA.Understanding statin use in America and gaps in patient education (USAGE): an internet-based survey of 10,138 current and former statin users. J Clin Lipidol. 2012; 6: 208–15.
12. Zhang H, Plutzky J, Skentzos S, Morrison F, Mar P, Shubina M, et al. Discontinuation of statins in routine care settings: a cohort study. Ann Int Med. 2013; 158: 526–534.
13. El-Salem K, Ababeneh B, Rudnicki S, Malkawi A, Alrefai A, Khader Y, et al. Prevalence and risk factors of muscle complications secondary to statins. Muscle Nerve. 2011; 44: 877– 81.
14. Chodick G, Shalev V, Gerber Y, Heymann AD, Silber H, Simah V, et al. Long- term persistence with statin treatment in a not-for-profit health maintenance organization: a population-based retrospective cohort study in Israel. Clin Ther. 2008; 30: 2167–79.
15. Jackevicius CA, Mamdani M, Tu JV. Adherence with statin therapy in elderly patients with and without acute coronary syndromes. JAMA. 2002; 288: 462–7.
16. Chowdhury R, Khan H, Heydon E, Shroufi A, Fahimi S, Moore C, et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J. 2013; 34: 2940–48.
17. Parker BA, Capizzi JA, Grimaldi AS, Clarkson PM, Cole SM, Keadle J, et al. Effect of statins on skeletal muscle function. Circulation. 2013; 127: 96–103.
18. Mampuya WM, Frid D, Rocco M, Huang J, Brennan DM, Hazen SL, et al. Treatment strategies in patients with statin intolerance: the Cleveland Clinic experience. Am Heart J. 2013; 166: 597–603.
19. Nielsen SF, Nordestgaard BG. Statin use before diabetes and risk of microvascular disease: a nationwide nested matched study. Lancet Diabet Endocrinol. 2014; 2: 894–900.
20. Rosenson RS, Baker SK, Jacobson TA, Kopecky SL, Parker BA. An assessment by the statin muscle safety task force: 2014 update. J Clin Lipidol. 2014; 8: 558–71.
21. Armitage J. The safety of statins in clinical practice. Lancet. 2007; 370: 1781–90.
22. Corsini A. The safety of HMG-CoA reductase inhibitors in special populations at high cardiovascular risk. Cardiovasc Drugs Ther. 2003; 17: 265–85.
23. Armitage J, Baigent C, Collins R. Misrepresentation of statin safety evidence. Lancet. 2014; 384: 1263–4.
24. Ahmad Z. Statin intolerance. Am J Cardiol. 2014; 113: 1765–71.
25. Cannon CP, IMPROVE-IT Investigators. IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial. A multicenter, double-blind, randomized study to establish the clinical benefit and safety of Vytorin (ezetimibe/simvastatin tablet) vs simvastatin monotherapy in high-risk subjects presenting with acute coronary syndrome.http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamahpublic/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_469669.pdf (22 November 2014).
26. Stein EA, Ballantyne CM, Windler E, Sirnes PA, Sussekov A, Yigit Z, et al. Efficacy and tolerability of Fluvastatin XL 80 mg alone, ezetimibe alone and the combination of Fluvastatin XL 80 mg with ezetimibe in patients with a history of muscle-related side effects with other statins: a randomized, double- blind, double-dummy trial. Am J Cardiol. 2008; 101: 490–6.
27. ACCORD Study Group, Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, Crouse JR III, Leiter LA, Linz P, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2010; 362: 1563–74.
28. AIM-HIGH Investigators, Boden WE, Probstfield JL, Anderson T, Chaitman BR, Desvignes-Nickens P, Koprowicz K, et al. Niacin in patients with low HDL cholesterol levels receiving intensive statin therapy. N Engl J Med. 2011; 365: 2255–67.
29. HPS2-THRIVE Collaborative Group. HPS2-THRIVE randomized placebo-controlled trial in 25 673 high-risk patients of ER niacin/laropiprant: trial design, pre-specified muscle and liver outcomes, and reasons for stopping study treatment. Eur Heart J 2013; 34: 1279–91.
30. Jenkins DJ, JonesPJ, Lamarche B, Kendall CW, Faulkner D, Cermakova L, et al. Effect of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods given at 2 levels of intensity of dietary advice on serum lipids in hyperlipidemia: a randomized controlled trial. JAMA. 2011; 306: 831–9.
31. Taylor BA, Lorson L, White CM, Thompson PD. A randomized trial of Coenzyme Q10 in patients with confirmed statin myopathy. Atherosclerosis. 2015; 238: 329–35.
32. Michalska-Kasiczak M, Sahebkar A, Mikhailidis DP, Rysz J, Muntner P, Toth PP, et al.; Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration (LBPMC) Group., Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration (LBPMC) Group. Analysis of vitamin D levels in patients with and without statin-associated myalgia – a systematic review and meta-analysis of 7 studies with 2420 patients. Int J Cardiol. 2014; 178C: 111–6.
33. Vladutiu GD, Simmons Z, Isackson PJ, Tarnopolsky M, Peltier WL, Barboi AC, et al. Genetic risk factors associated with lipid-lowering drug-induced myopathies. Muscle Nerve. 2006; 34: 153–62.
34. Mikus CR, Boyle LJ, Borengasser SJ, Oberlin DJ, Naples SP, Fletcher J, et al. Simvastatin impairs exercise training adaptations. J Am Coll Cardiol. 2013; 62: 709– 14.
35. Mohaupt MG, Karas RH, Babiychuk EB, Sanchez-Freire V, Monastyrskaya K, Iyer L, et al. Association between statin-associated myopathy and skeletal muscle damage. CMAJ. 2009; 181: E11–E18.
36. Lamperti C, Naini AB, Lucchini V, Prelle A, Bresolin N, Moggio M, et al. Muscle coenzyme Q10 level in statin-related myopathy. Arch Neurol. 2005; 62: 1709–12.
37. Knauer MJ, Urquhart BL, Meyer zu Schwabedissen HE, Schwarz UI, Lemke CJ, Leake BF, et al. Human skeletal muscle drug transporters determine local exposure and toxicity of statins. Circ Res. 2010; 106: 297–306.
38. Bersot T. Drug therapy for hypercholesterolemia and dyslipidemia. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2011, p877 – 905.
39. DeGorter MK, Tirona RG, Schwarz UI, Choi YH, Dresser GK, Suskin N, et al. Clinical and pharmacogenetic predictors of circulating atorvastatin and rosuvastatin concentrations in routine clinical care. Circ Cardiovasc Genet. 2013; 6: 400–8.

Doç. Dr. Özcan BAŞARAN
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Muğla

Proprotein konvertaz subtilisin/keksin tip 9 (PCSK9) ilk defa 2003 yılında Seidah ve ark. tarafından keşfedilen, karaciğerde endozom/lizozom içine alınmış LDLR’lerinin (LDL reseptör) yıkımını hızlandıran bir zimojendir ¹.PCSK9 başlıca karaciğer, ince bağırsak ve böbreklerden salınmakta ve plazmada seviyesi ölçülebilmektedir. PCSK9 fonksiyon artışına yol açan mutasyonlar otozomal dominant ailevi hiperkolesterolemiye (AH) yol açmaktadır ².  PCSK9 inhibitörleri, monoklonal antikorlar olup, LDLR yıkımını azaltırlar ve LDL-K düzeylerinde %60’lara varan oranlarda düşüş sağlayabilirler.

Evolokumab ve alirokumab bu amaçla geliştirilmiş ve ticari olarak kullanıma sunulmuş iki moleküldür. Evolokumab 2 haftada bir 140 mg veya ayda bir 420 mg, alirokumab 2 haftada bir 75 mg enjeksiyon tedavisi şeklinde kullanılmaktadır. Alirokumab heterozigot AH hastaları ile yüksek kardiyovasküler riske sahip hastalarda endikasyon almışken evolokumab bunlara ilaveten homozigot AH hastaları için de onay almıştır. Evlolokumabın homozigot AH’de etkinliğini gösterdiği çalışması mevcuttur, alirokumabın çalışması ise devam etmektedir ancak her iki ilacın da benzer etkileri olduğunu söylemek mümkündür ³. Her iki ilaç da kardiyovasküler olayları engellemede de etkilerini ve güvenilirliklerini FOURIER ve ODYYSEY OUTCOMES çalışmaları ile kanıtlamışlardır ^4,5. Bundan sonraki kısımda iki çalışmanın benzer ve farklı özelliklerini ele alınıp alt grup analizlerine de değinerek PCSK9 inhibitörü tedavisinden en çok fayda sağlayacak hasta grupları hakkında fikir verilmeye çalışılacaktır.

FOURIER – Evolokumab
FOURIER çalışmasına kardiyovasküler hastalığı olan 40 – 85 yaş aralığındaki 27.564 hasta dahil edilmiştir. Kardiyovasküler hastalık geçirilmiş miyokard enfarktüsü (MI), inme veya periferik arter hastalığı (PAH) olarak tanımlanmıştır. Çalışma popülasyonunda ortalama yaş 63 MI geçirmiş hasta oranı %81, inme %19, semptomatik PAH %13, hipertansiyon %80, diabet %37 dir. Çalışmaya maksimum statin tedavisine rağmen LDL-K >70 olan hastalar dahil edilmiştir. Çalışmada evolokumab tedavisiyle ortalama 56 mg/dl ilave LDL-K düşüşü sağlanmıştır. Ortalama 26 aylık takipten sonra evolokumab kolunda, kardiyovasküler ölüm, Mİ ve inme ortak sonlanım noktasında %2 mutlak, %20 rölatif risk azalması sağlanmıştır (p<0.001).

FOURIER çalışmasından diyabet olan ve olmayan hastaların değerlendirildiği alt grup analizinde evolokumabın her iki grupta etkili olduğu ancak diyabetik hasta popülasyonunun daha yüksek riskli olması nedeniyle mutlak yararın bu hasta grubunda daha fazla olduğu görülmüştür ⁶. Diyabeti olan hastalarda 1 klinik olayı önlemek için tedavi edilmesi gereken hasta sayısı (NNT: number need to treatment) 37, diyabeti olmayanlarda bu sayı 62 olarak bulunmuştur. Bir başka analizde PAH olan altgrupta, mutlak risk azalmasının daha fazla olduğu saptanmıştır (NNT, PAH olanlarda 29 olmayanlarda 72) ⁷. Bir başka çalışmada ise koroner arter hastalığının yaygınlığına göre analiz yapılmış ve yakın zamanda MI geçirenlerde mutlak yararın daha fazla olduğu saptanmıştır. Bu çalışmadaki tedavi edilmesi gereken hasta sayıları ise <2 yıl önce MI geçiren ve >2 yıl önce MI geçiren hastalar için sırasıyla 35 ve 101 olarak saptanmıştır ⁸.

ODYYSEY OUTCOMES – Alirokumab
ODYYSEY OUTCOMES çalışmasına son 12 ay içerisinde akut koroner sendrom geçirmiş yüksek doz statin kullanmasına rağmen LDL-K hedefinin (<70 mg/dl) ulaşılamadığı 18.924 hasta dahil edilmiştir. Çalışmada hedef LDL-K 25-50 olarak belirlenmiş ve hastalar 15 mg/dl altında seyrederlerse tedavileri azaltılmış veya plasebo koluna geçirilmişlerdir. 2.8 yıllık ortalama takip sonunda alirokumab plaseboya göre koroner kalp hastalığı, ölümcül olmayan MI, ölümcül veya ölümcül olmayan inme veya hastaneye yatış gerektiren angına oranlarında %1.6 mutlak ve %15 rölatif risk azalması sağlamıştır. Bu çalışmanın analizinde mutlak yararın LDL-K>100 olan hastalarda daha fazla olduğu saptanmıştır ⁵.

Her iki ilaç da bu çalışmalarından sonra Amerikan ilaç ve gıda dairesi (FDA) ve Avrupa İlaç Ajansı (EMA) tarafından onaylanmış ve klinik kullanıma sunulmuştur. Bu ilaçların görece pahalı olması ilaçlarla ilgili maliyet etkinlik analizleri yapılmasına yol açmıştır ^9,10. Temel mantık olarak bu ilaçlardan maksimum faydayı sağlayacak hasta grubu olay yaşama riski en yüksek olan ve statin tedavisine rağmen hedeflere ulaşılamayan hasta grubu olarak belirlenmiştir. Ayrıca daha yüksek LDL-K düzeyindeki hastalarda daha fazla LDL-K düşüşü olması nedeniyle bu hastalarda mutlak yararın daha fazla olacağı öngörülmüştür. Bu öngörüler doğrultusunda bazı yayınlarda hastanın kardiyovasküler riski ve LDL-K seviyesi birlikte değerlendirilerek ilaç başlama önerileri yapılmıştır. Örnek olarak İngiltere ‘de NICE kılavuzu bu önerileri göz önüne alınarak hazırlanmış bir kılavuzdur ^11,12 . Avrupa ateroskleroz derneği de bu amaçla hangi hastalarda PCSK9 inhibitörü kullanılması gerektiği ile ilgili bir tedavi rehberi oluşturmuştur ¹³. Bu rehberde de benzer şekilde hastanın riski ve LDL-K seviyesine göre öneriler yapılmıştır. Çalışmalar ve kılavuzlar birlikte değerlendirildiğinde ailevi hiperkolesterolemi ve geçirilmiş kardiyovasküler hastalık olan hastalar bu ilaçlar için iki temel risk grubunu oluşturmaktadır. Bu hastalar da kendi aralarında tekrar eden girişime ihtiyaç duyanlar, birden fazla bölgede hastalığı olanlar ve diyabetin eşlik ettiği hastalar şeklinde tekrar risk katmanlandırılmasına tabi tutulabilirler.

Ülkemizde güncel SUT a göre sadece evolokumab ın geri ödemesi bulunmaktadır. SUT taki ibare ise şu şekildedir: Evolokumab;
(1) Homozigot ailesel hiperkolesterolemi hastalarında en az 6 ay boyunca statin ve ezetimiblerle tedavi edilmiş olmasına rağmen LDL düzeyi 190 mg/dL’nin üzerinde kalan hastalarda bu durumun belgelenmesi koşuluyla ve kardiyoloji, iç hastalıkları, nöroloji ya da kalp ve damar cerrahisi uzman hekimlerinden biri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna istinaden tüm hekimlerce reçete edilebilir.

*Statin intoleransına en az 3 farklı statin denendikten sonra karar verilmelidir.

Sonuç

• PCSK9 inhibitörleri etkin tedavi seçenekleridirler, ancak maliyet yüksekliği ve uzun dönem etkilerinin bilinememesi kısıtlılıklarını oluşturur.
• PCSK9 tedavisi başlanmadan önce mutlaka statin başlanmalı, dozu maksimum tolere edilebilen düzeye arttırılmalı ve ezetimib tedaviye eklenmelidir.
• Primer korunma hastalarında PCSK9 tedavsine başlanma LDL-K düzeyleri sekonder korunma grubuna göre daha yüksek tutulabilir. Bu hastalarda 180 - 190 mg/dl LDL-K hedeflerine ulaşılamıyorsa PCSK9 başlanılabilir.
• Primer korunma özellikle ailesel hiperlipidemi olan hastalar için önerilmektedir. Ailesel hiperlipidemi tanısı sadece LDL-K düzeyi değil klinik (ailede genç yaşta MI öyküsü) ve muayene (ksantelezma, tendon ksantomları, arkus) bulguları ile desteklenen hastaların daha öncelikli olarak tedavi edilmesi düşünülebilir.
• Sekonder korunmada ek risk faktörü yoksa LDL-K hedefi daha yüksek tutulabilir. Bu hastalar için 140 - 160 mg/dl düzeyi PCSK9 başlama düzeyi olarak seçilebilir.
• Rekürren olay yaşayan, diyabeti olan, riskli bölgeye girişim uygulanmış, hızlı progrese olan, ailesel hiperlipidemi olup koroner olay yaşayan, birden fazla vasküler bölgede girişim yapılmış (polivasküler) hastalarda LDL-K hedefleri daha düşük tutulabilir. Bu hastalarda LDL-K 100-130 mg/dL aralığındayken tedavi başlanması düşünülebilir. Yüksek risk faktörlerinden birkaçına sahip hastalarda ise daha da düşük değerlerde; LDL-K 70-100 mg/dl değerlerinde tedaviye başlanması düşünülebilir.
• Lipid düşürücü tedavilerin etkileri ortalama 1 yıldan sonra ortaya çıkmaktadır. Hiperlipidemi tedavisi uzun süreli bir tedavi olarak düşünülmeli ve hastaların komorbid durumları da göz önüne alınarak en fazla yarar sağlayacak hastalarda PCSK9 inhibitörleri başlanmalıdır.

Kaynaklar

1. Seidah NG, Benjannet S, Wickham L, et al. The secretory proprotein convertase neural apoptosis-regulated convertase 1 (NARC-1): Liver regeneration and neuronal differentiation. Proc Natl Acad Sci. 2003;100(3):928-933. doi:10.1073/pnas.0335507100.
2. Abifadel M, Varret M, Rabès J-P, et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet. 2003;34(2):154-156. doi:10.1038/ng1161.
3. Raal FJ, Honarpour N, Blom DJ, et al. Inhibition of PCSK9 with evolocumab in homozygous familial hypercholesterolaemia (TESLA Part B): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet (London, England). 2015;385(9965):341-350. doi:10.1016/S0140-6736(14)61374-X.
4. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664.
5. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med. November 2018:NEJMoa1801174. doi:10.1056/NEJMoa1801174.
6. Sabatine MS, Leiter LA, Wiviott SD, et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trial. lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(12):941-950. doi:10.1016/S2213-8587(17)30313-3.
7. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease. Circulation. 2018;137(4):338-350. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032235.
8. Sabatine MS, De Ferrari GM, Giugliano RP, et al. Clinical Benefit of Evolocumab by Severity and Extent of Coronary Artery Disease. Circulation. 2018;138(8):756-766. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034309.
9. Robinson JG, Huijgen R, Ray K, Persons J, Kastelein JJP, Pencina MJ. Determining When to Add Nonstatin Therapy. J Am Coll Cardiol. 2016;68(22):2412-2421. doi:10.1016/j.jacc.2016.09.928.
10. Annemans L, Packard CJ, Briggs A, Ray KK. ‘Highest risk–highest benefit’ strategy: a pragmatic, cost-effective approach to targeting use of PCSK9 inhibitor therapies. Eur Heart J. 2018;39(27):2546-2550. doi:10.1093/eurheartj/ehx710.
11. Evolocumab for treating primary hypercholesterolaemia and mixed dyslipidaemia | Guidance and guidelines | NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/ta394. Accessed November 20, 2018.
12. Alirocumab for treating primary hypercholesterolaemia and mixed dyslipidaemia | Guidance and guidelines | NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/ta393. Accessed November 20, 2018.
13. Landmesser U, Chapman MJ, Stock JK, et al. 2017 Update of ESC/EAS Task Force on practical clinical guidance for proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 inhibition in patients with atherosclerotic cardiovascular disease or in familial hypercholesterolaemia. Eur Heart J. 2018;39(14):1131-1143. doi:10.1093/eurheartj/ehx549.

Statinlerin ilk defa kullanılmaya başlandığı 1987 yılından beri aklımızdaki en önemli sorulardan biri erektil disfonksiyona yol açıp açmadıklarıdır. Bu soru, her ne kadar klinik pratikte çok sık rastlamasak da hem hekimlerin hem de erkek hastaların önemli bir çekincesi olagelmiştir. Erkek popülasyonda sıklığı yaş ile değişkenlik gösteren ED, patofizyolojik olarak multi-faktöryel olmakla birlikte; nörojenik, hormonal, psikolojik ve iyatrojenik nedenlere bağlı gelişmektedir. Genel olarak ED’nun endotel disfonksiyonuna sekonder yaygın vasküler hasara bağlı olabileceği kabul edilmektedir. (1,2)

ED tedavisinde kullanılan fosfodiesteraz tip 5 inhibitörlerinin (PDE5I) (sildenafil vb) de bazı hastalarda tedavide başarılı olamamasının nedeni olarak endotel disfonksiyonu suçlanmaktadır. Statinler okside LDL’nin endotel üzerindeki etkisini azaltıp, NO aktivitesinde artışa yol açarak endotel disfonksiyonunu geri çevirebilir.(3) Hatta, Atorvastatin’in plazma NO düzeylerini arttırdığını gösteren veriler mevcuttur. (4)

Yüksek serum kolesterolü ve azalmış HDL düzeylerinin ED riskini arttırdığı bilinmekle birlikte, dislipidemi tedavisinin ED oluşumunu azaltacağına yönelik yayınlar sınırlıdır. Öte yandan, statin tedavisinin testosteron seviyelerinin azalması ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Corona ve ark. hem total, hem de serbest testosteron düzeylerinin statin alan hastalarda daha düşük olduğunu göstermiş ve statinlerin primer hipogonodizme neden olabileceğini öne sürmüştür. (5) Bu da testiste mevalonat oluşumunun inhibisyonu ile preskalenik steroid sentezinin baskılanmasına ve testosteron oluşumunda azalmaya sekonder olarak yorumlanmıştır.

Bu çelişkili veriler ışığında,farklı statinlerin randomize kontrollü çalışmaları yorumlanmıştır ve meta-analizler yapılarak statinlerin ED üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Ne yazık ki, yapılan meta-analizlerde yüksek derecede heterojenite saptanmıştır. Bu meta-analizlerin sonuçlarına göre statin tedavisinin ED üzerinde pozitif etkileri mevcuttur ve özellikle PDE5I ‘ne yanıt alınamayan hastalarda statinler daha da etkili olarak saptanmıştır. ED sessiz ya da erken ateroskleroz için bir gösterge olabilir. Statinlerin hormon metabolizması ve ED üzerine etkilerini değerlendirebilecek büyük randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hazırlayan: Doç.Dr.Öner Özdoğan

Kaynaklar:

1- Selvin E et al. Prevalence and risk factors for erectile dysfunction In the US. Am J Med 2007;120:151−7.

2- Sullivan ME, et al. Vascular risk factors and erectile dysfunction. B J UInt 2001; 87: 838–45.

3- Mc Farlane SI,et al. Clinical review 145: pleiotropic effects of statins: lipid reduction and beyond. J Clin Endocrin Metab 2002;87:1451–8.

4- Forstermann U. Nitricoxide-synthases: regulation and function. Eur Heart J 2012; 33: 829–37.

5- Corona G,et al. The effect of statin therapy on testosterone levels in subjects consulting for erectile dysfunction. J Sex Med 2010;7:1547–56.

Statin kullanımı ile ilgili yan etki beklentisine yeni bir tanesi daha mı eklendi? Statinlerin, hafız kaybı yaptığına dair bilgiler hastalar bu anlamda güncel sorulardan birisi oldu?

Haziran 2015’ de bu sorunun yanıtı Strom ve ark. yaptığı JAMA dergisinde yayınlanan büyük bir çalışmada büyük oranda yanıt buldu diyebiliriz.

Daha eski çalışmalarda statin kullanımı ile hafıza kaybı arasında bir ilişki gösterilmiş olsa da bu çalışmalarda statin ve statin almayan hastalar karşılaştırılmıştı. Çok büyük olgu sayılı bu yeni çalışmada ise 482543 statin kullanan hasta iki kontrol grubu ile kıyaslandı. Birinci kontrol brubu 482543 hiçbir kolesterol düşürücü tedavi almayan hastadan, ikincisi ise 26848 statin dışı kolesterol düşürücü tedavi alan bireylerden oluşuyordu. İlaç almayan kontrol grubu ile kıyaslandığında kolesterol düşürücü tedavi alan her iki grupta da erken dönemde (ilk 30 günde) hafıza kaybı gözlendi. Hafıza kaybı sıklığı statin alanlarda 4 kat, diğer ilaç grubunda ise 3,6 kat fazla bulundu.

Önemli bir nokta olarak ilaç alan her iki grupta benzer oranda hafıza kaybı görüldüğü için statinlere özgü bir akut yan etkiden söz edilemedi. İlaçların farklı kolesterol düşürücü etkilerinde dolayı da bu yan etki doğrudan ilaçlar ile ilişkilendirilemedi. Peki, neden akut hafıza kaybı oluyor sorusunun yanıtı ise hastaların yeni bir ilaca başlamanın getirdiği vücutlarındaki değişikliklere karşı daha dikkatli olmaları şeklinde açıklandı. Aslında bu hastalarda ilaç almasalar bile aslında hafıza kaybı başlamıştır ama yeni ilaç aldıkları için duyarlı olmaları, farkındalıklarını artırmakta ve bu durumdan yakınır hale gelmektedirler. Bu sorunlar için daha sıklıkla ilaçları suçlamakta ve doktorlarına tekrar başvurup bu durumu bildirmektedirler.

Aynı araştırmada akut hafıza kaydı nedeniyle sorun yaşayıp ilacını kesen hastalarda, bir süre sonra yeniden ilaç başlandığında aynı oranda tekrar hafıza kaybı gözlenmemektedir. Statine bağlı gerçek bir hafıza kaybı yaşanıyor olsaydı ikinci kere ilaç verilenlerde tekrar hafıza kaybı oluşmalıydı.

Özetle statin verilen hastalarımıza başlangıçta çok kısa süreli hafıza kayıpları yaşanabileceği ama yine kısa bir süre sonra bunun kaybolacağı konusunda bilgi verilebilir. Yine bu durumun özellikle statinlere özgü olmadığı ve sadece bu yüzden statin kullanımından korkmamaları gerektiği önemle vurgulanmalıdır.

Kaynak:

Statin Therapy and Risk of Acute Memory Impairment. Strom BL, Schinnar R, Karlawish J, Hennessy S, Teal V, Bilker WB. JAMA Intern Med. 2015 Jun 8. doi: 10,1001

Hazırlayan: Prof Dr Ceyhun CEYHAN

02/07/2015

İlk kez 1980 Amerikan Diyet kılavuzunda diyetten gelen yağ miktarının toplam kalorinin %30’la sınırlanması ile başlayan yağ kısıtlaması, 2005’te toplam kalorinin %20-35’ini geçmesin önerileri ile ciddi derecede yağsız beslenme haline dönüşmüştür. Yağ kısıtlamasında esas amaç, serum LDL-kolesterol düzeylerini yükselterek kardiyovasküler (KV) riski artırdığı düşünülen doymuş yağlar ve kolesterol tüketimini kısıtlamaktı. Aynı zamanda yağların karbonhidratlara ve proteine göre 2 kat kalori içermesi, yağ kısıtlamasını obesite ile mücadelenin de parçası haline getirdi. Ancak bu 40 yıla varan süreçte az yağlı beslenme politikası, beklenenin tam tersine KV mortaliteyi azaltmamıştır. Burada esas sorun azaltılan yağ tüketimi sonucu açığa çıkan enerji gereksiniminin karbonhidrat alımının artırılarak sağlanması idi. Randomize kontrollü çalışmalar ve bunların meta-analizleri de doymamış yağların yerine karbonhidratların geçirilmesinin, serum trigliserid düzeylerinde yükselme, HDL-kolesterol düşüş ve uzun vadede diyabet ve obesitenin tetiklediğini ortaya koymuştur. Toplam yağı kısıtlamanın bir diğer kaçınılmaz olumsuz sonucu da sağlık açısından faydalı olan balık, kabuklu yemiş ve bitkisel kaynaklı doymamış yağların da tüketiminin azalmasıdır. Halbuki diyet çalışmalarında doymuş yağların doymamış yağlarla değiştirilmesi (özellikle çoklu-doymamış) toplam kolesterol ve LDL-kolesterolü anlamlı oranda azaltırken, KV hastalık riskini ve koroner mortaliteyi de azaltmaktadır. Her %1’lik doymuş yağdan alınan enerjinin çoklu-doymamış yağlar ile değiştirilmesi KV hastalıkları %2-3 oranında azaltmaktadır. Benzer şekilde Hooper ve arkadaşlarının 2012 meta-analizine göre doymuş yağların azaltılarak modifikasyonu KV olayları %14 oranında azaltmıştır. Bu koruyucu etki, tüketilen toplam yağ miktarının azaltılmasından ziyade yağların modifikasyonundan kaynaklanmakta olup özellikle uzun (2 yıl ve üzeri) çalışmalarda belirgindir.

Günümüze dek biriken bu kanıtların ışığında, 2015 yılında yayınlanan Amerikan Diyet Kılavuzu, az yağlı beslenme yerine doymuş yağı azaltılmış ama toplam yağ kısıtlaması yapılmamış bir ‘dengeli yağlı beslenmeyi’ önermektedir. Kılavuzda “doymuş yağdan alınan kalori toplam enerjinin %10’nu geçmemelidir” önerisini korunmuştur. Ancak azaltılan doymuş yağ alınımı karbonhidrat tüketimini artırarak değil çoklu veya tekli doymamış yağ alınımının artırılması ile dengelenmelidir. Özellikle Akdeniz tipi beslenmede olduğu gibi zeytin, kabuklu yemiş vb kaynaklı tekli doymamış yağların da KV sağlık açısından faydalı olduğu unutulmamalıdır.

2015 Amerikan Diyet Kılavuzu, hidrojenize olmayan bitkisel yağların (soya, mısır, zeytin ve kanola yağları), doymamış yağ içeriğinin fazla, doymuş yağ içeriğinin düşük olması nedeniyle hayvansal yağlara ve tropikal yağlara (palm, hindistancevizi vb) tercih edilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Trans yağ içeren kısmi hidrojenize bitkisel yağlardan ise KV hastalık riskini artırmalarından dolayı kesinlikle kaçınılmalıdır. Trans yağlar bilindiği üzere kanser riskini de artırmaktadır.

Özetle günümüzde bilimsel verilerin ışığında toplam yağ alınımını azaltan yani yağsız beslenme stratejisi tamamen dışlanmıştır. Bunun yerine özellikle daha çok meyve, sebze, tahıl ve deniz ürünü, daha az et, daha az şekerle tatlandırılmış yiyecek ve içeceklerden oluşan bir diyet üzerine odaklanılmıştır. Amaç, düşük yağlı diyetlerin yönelttiği artmış karbonhidrat tüketimini azaltarak başta kalp hastalıkları, inme, kanser, diyabet ve obesite olmak üzere kronik hastalıkların gelişimini önlemektir.

Hazırlayan: Dr Meral Kayıkçıoğlu

26/12/2015

Kaynaklar:

1. Dietary Guidelines Advisory Committee; Scientific Report of the 2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. 2015; http://www.health.gov/dietaryguidelines/2015-scientific-report/ Erişim Ekim 25, 2015

2. Mozaffarian D, Ludwig DS. The 2015 US Dietary Guidelines: Lifting the Ban on Total Dietary Fat. JAMA. 2015;313:2421-2.

3. Mensink RP. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta-analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr. 2003;77: 1146-55

4. Hooper L. Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD002137