Koroner kalp hastalığından korunma stratejilerinin temeli, hastalığa yol açan yaşam tarzını ve çevresel faktörleri değiştirmek ve yüksek riskli bireyleri belirleyip bu bireylerde özel önlemler almaktır. Koroner kalp hastalığı çok faktörlü olduğundan bireyin bütün risk faktörlerinin birlikte değerlendirilmesi önem taşır. Bu şekilde, kümelenmiş risk faktörlerinin katlamalı etkisi göz önüne alınmış ve bireyin gerçek riski belirlenmiş olur. Tedavi planlanırken de amaç bütün risk faktörlerini birlikte düzeltmeye çalışmak olmalıdır.

Koroner kalp hastalığının günümüzde kabul edilen önemli risk faktörleri şunlardır:

1. Yaş (erkeklerde ≥45, kadınlarda ≥55 veya erken menopoz)
2. Aile öyküsü (birinci derece akrabalardan erkekte 55, kadında 65 yaşından önce koroner arter hastalığı bulunması)
3. Sigara içiyor olmak
4. Hipertansiyon (kan basıncı ≥140/90 mmHg veya antihipertansif tedavi görüyor olmak)
5. Hiperkolesterolemi (total kolesterol ≥200 mg/dl, LDL-kolesterol ≥130 mg/dl)
6. Düşük HDL-kolesterol değeri (<40 mg/dl)
7. Diabetes mellitus (diyabet bir risk faktörü olmanın yanısıra, koroner kalp hastalığı varlığına eşdeğer bir risk taşıdığından risk değerlendirmesinde ayrı bir yeri vardır)

HDL-kolesterolün 60 mg/dl üzerinde olması hastalık riskini azaltmakta ve risk hesaplamalarında bir risk faktörünün düşülmesini sağlamaktadır. HDL-kolesterol düşüklüğü bulunan bireylerde, özellikle aterojen artık lipoproteinleri yansıtabilen ılımlı trigliserid yüksekliği (150-200 mg/dl) eşlik ediyorsa, total kolesterolün hedeflenen seviyesi 200 mg/dl'nin hayli altında olmalıdır (12,13). MS'un koroner hastaları arasındaki sıklığı gözönünde tutulursa, bir kişide total kolesterol düzeyi normal (<200 mg/dl) bile olsa, trigliseridlerin ılımlı yüksek olması durumu, bu sendromu belirlemek üzere uyarıcı olmalıdır (2,12).

Yukarıda sıralanan majör ve bağımsız risk faktörlerinin yanısıra bazı diğer etkenler ve yeni tanımlanan risk faktörleri de kişinin riskini etkiler. Bu etkenler arasında obezite, fizik aktivite azlığı, aterojenik diyet, subklinik aterosklerotik hastalık, lipoprotein(a) yüksekliği, hiperhomosisteinemi, protrombotik ve proinflamatuar risk faktörleri sayılabilir. Henüz bu faktörler risk kategorisini belirlemekte kullanılmamaktadır. Ancak bireysel tedavi yaklaşımında bu faktörlerin de bulunması, hekime daha yoğun bir tedavi yapması için yol gösterici olabilir. Ateroskleroz günümüzde kısmen kronik bir düşük-düzeyli inflamasyonun sonucu olduğu düşünülmektedir ve inflamasyon plak başlaması, ilerlemesi ve trombozunun önemli bir unsurudur. Bu hipotez deneysel ve epidemiyolojik çalışmalarla desteklenmiştir. Düşük düzeyli inflamasyonun biyolojik göstergeleri arasında CRP klinik açıdan en yararlı olanıdır (Yüksek duyarlılıklı C-reaktif protein (hs-CRP) mevcut inflamatuvar göstergeler arasında en güçlüsüdür) (14). C-reaktif protein yüksekliğinin kararsız plakların varlığını yansıttığı da bildirilmektedir. Yakın zamandaki gözlemler özellikle metabolik sendromun C-reaktif protein yüksekliği ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Bununla beraber primer korunmada C-reaktif proteinin inflamatuvar gösterge olarak rutinde araştırılması önerilmemektedir.

Kanda total kolesterol ve LDL-K düzeyleri yükseldikçe kardiyovasküler risk artar. Trigliserid ile birlikte bu iki değişkenin normal ve diğer dilim sınırları Tablo 1'de özetlenmiştir (2).

Tablo 1. Lipid düzeylerinin sınıflandırılması

Kişinin kendi risk faktörlerini bilme eğiliminin yerleşmesinin, koruyucu hekimlik açısından büyük önemi vardır. Bu amaçla 20 yaş üzerindeki erişkinlerde total kolesterol beş yılda bir kontrol edilmelidir; yüksek (>200 mg/dL) bulunanlarda açlık lipoprotein profili, (HDL-K, LDL-K ve trigliserid) değerlendirilmelidir.

İleriye dönük çalışmaların son meta-analizleri trigliserid yüksekliğinin koroner kalp hastalığı için bir risk faktörü olduğunu ortaya koymuştur. Obezite ve kilo fazlalığı, fizik aktivite azlığı, aşırı alkol alımı, aşırı karbonhidratlı beslenme (toplam enerji tüketiminin %60'ından fazlası), diyabet, kronik böbrek yetersizliği, nefrotik sendrom gibi hastalıklar, kortikosteroidler, östrojenler, retinoidler, yüksek doz beta-bloker gibi ilaçlar ve ailevi kombine hiperlipidemi, ailevi hipertrigliseridemi, ailevi disbetalipoproteinemi gibi genetik bozukluklar trigliserid yüksekliğine neden olurlar. Trigliserid yüksekliği sıklıkla metabolik sendromun bir öğesi olarak karşımıza çıkar. Trigliserid yüksekliği Tablo 1'deki biçimde sınıflandırılır.

Trigliserid yüksekliğinde tedavi stratejisi yüksekliğin sebeplerine ve derecesine göre değişir. Trigliserid düzeyleri sınırda yüksek olgularda, kilonun normale getirilmesi ve fizik aktivitenin artırılması hedeflenir, ilaç tedavisine başvurulmaz. Yüksek trigliserid düzeyli ve yüksek riskli hastalarda öncelikli olarak LDL-K düzeylerinin istenen değerlere getirilmesi amaçlanır. İlaçlarla LDL-K istenen düzeylere düşürüldükten sonra, trigliserid düzeyleri yüksek kalmışsa, tedaviye trigliserid düşürücü ilaç eklenerek trigliserid düzeyleri istenen değerlere getirilir. Trigliserid düzeylerinin çok yüksek olduğu (>500 mg/dL) olgularda ise, akut pankreatit riskinin önlenmesi amacıyla, trigliserid düşürücü tedaviye öncelik verilir.

Düşük HDL-K koroner kalp hastalığı riskinin güçlü bir göstergesidir. Önceki kılavuzda 35 mg/dl üzeri normal kabul edilmişken, bu kılavuzda normal HDL-K'nın alt sınırı 40 mg/dl'ye yükseltilmiştir.

HDL-K düşüklüğü ülkemiz için çok önemli bir risk faktörüdür. HDL-K düşüklüğünün -çoğu insülin direnciyle ilgili- trigliserid yüksekliği, şişmanlık, fizik aktivite azlığı, tip 2 diyabet, sigara kullanımı, aşırı karbonhidrat alımı ve bazı ilaçlar gibi sebepleri vardır.

HDL-K yükseltici tedavinin koroner riski azaltacağını gösteren çalışmalar olmasına rağmen, belli bir düzeyin hedeflenmesi için yeterli kanıt yoktur. Bu nedenle HDL-K düşüklüğü olanlarda tedavide öncelik yaşam tarzı değişikliğine ve LDL-K düşürücü tedaviye verilmelidir. LDL-K istenen değerlere düşürüldükten sonra yüksek trigliserid düzeyleri varlığında trigliserid düşürücü tedavi eklenir.

Koroner kalp hastalığından korunmada tedavi hedeflerini belirlerken, kişinin mutlak riskinin değerlendirilmesi gerekmektedir (Tablo 2). Bu değerlendirme, maliyet yararlanım oranını da olumlu yönde etkileyecektir.

Tablo 2. Risk grupları 

Bu gruptaki bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski %20'nin üzerinde beklendiğinden, risk faktörleri ile mücadelenin en yoğun şekilde yapılması gerekmektedir. Bu grup aşağıdaki klinik durumları içerir:

- Koroner kalp hastalığı veya diğer bir aterosklerotik damar hastalığının bulunması (periferik damar hastalığı, abdominal aort anevrizması, karotis arter hastalığı)

- Diabetes mellitusun bulunması (diyabet'te on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski ve birden fazla risk faktörünü barındırma olasılığı yüksektir. Bu nedenlerle diyabetik hastalar daha önceki kılavuzdan farklı olarak, bu kılavuzda en yüksek riskli gruba alınmıştır).

- Metabolik sendromu olup erkekte yaşın ≥50 olması, kadında ise yaşın ≥50 ve TK/HDL-K oranının ≥5 olması. (Yurt dışında yayınlanan kılavuzlarda bu grup yüksek risk altında olarak tanımlanmaz ancak TEKHARF çalışması bize ülkemize özgü bu veriyi ortaya koymuştur.)

Bu gruptaki hastalarda on yılda koroner kalp hastalığı gelişme riski yaklaşık %10-20 arasındadır. Bu grubu, henüz koroner kalp hastalığı gelişmemiş ve iki veya daha fazla risk faktörüne sahip bireyler oluşturur. Tedavi hedefi LDL-K olacağından, hastada hiperkolesterolemiye ilave olarak iki majör risk faktörü olmalıdır. Metabolik sendromu olup da yüksek risk grubuna girmeyen hastalar da bu grupta yer alır.

Bu gruba giren bireylerde on yılda koroner kalp hastalığı gelişme olasılığı genelde %10'un altındadır. Risk faktörü olmayan veya hiperkolesterolemiye ek olarak tek risk faktörü olan bireyler bu grupta yer alır.

LDL-K düşürücü tedavinin yanında diğer risk faktörlerinin değiştirilmesiyle de risk azalması sağlanabileceği yönünde kanıtlar artmıştır. Metabolik kaynaklı lipid ve lipid dışı risk faktörlerinin birlikte bulunduğu metabolik sendrom ikincil bir hedeftir. Bu sendrom insülin direnci olarak tanımlanan metabolik bozuklukla yakından ilişkilidir. Kalıtsal eğilimin yanısıra özellikle abdominal obezite ve fiziksel inaktivite insülin direncinin gelişmesine yol açan faktörlerdir. Metabolik sendrom LDL-K değerinden bağımsız olarak koroner kalp hastalığı riskini yükseltir. Türk Kardiyoloji Derneği kılavuzu metabolik sendrom tanımında NCEP yaklaşımını benimsemiştir. Buna göre Tablo 3'de belirtilen 5 faktörden herhangi 3'ünün varlığında metabolik sendrom tanısı konur.

Tablo 3. Metabolik sendrom tanısı (2)

Metabolik sendroma halkımızda erkeklerin %31'inde, kadınların %43'ünde rastlandığı tahmin edilmiştir; bu da 30 yaş ve üzerindeki halkımızda metabolik sendromun, 5.3 milyonu kadın olmak üzere, yaklaşık 9.2 milyon yetişkinde bulunduğu anlamını taşır. Standart öğelerinden hipertansiyon ve HDL-K düşüklüğü ve kadınlarda abdominal obezite metabolik sendromluların büyük çoğunluğunda kaydedilir (15).

Bütün risk gruplarında sağlıklı yaşam alışkanlıklarının yerleştirilmesi temel hedeftir. Yine bireye yaklaşırken risk faktörlerinin bütünü ele alınarak değiştirilebilir risk faktörlerinin tümünü düzeltmek gereklidir.

Tablo 4. Koroner kalp hastalığından korunmada lipid hedefleri 

Yapılan çalışmalarda, bu grup hastalarda riski anlamlı olarak azaltabilmek için total kolesterol değerlerinin 200 mg/dl altında tutulmasının yanısıra, LDL kolesterolün de 100 mg/dl altında tutulmasının gerektiği gösterilmiştir (2). Ülkemizde, HDL kolesterolün yaygın olarak düşük seviyelerde bulunması, koroner riski belirleyen önemli etmenlerdendir. Yüksek riskli grupta tedavi hedeflerinden biri de total kolesterol/HDL oranını 5'in altına çekmek olmalıdır. Bu hedeflere ulaşmada koroner kalp hastalığı eşdeğerlerinde ve diabetiklerde yaşam tarzı değişikliğinin yetersiz kalması halinde, ilaveten farmakolojik tedavi de uygulanabilir. Bu gruba dahil olanlar, ilaç tedavisinden en fazla yarar gören ve maliyet yararlanım oranı en yüksek olan bireylerdir. (Bu grup hastalarda LDL-K'nın 130 mg/dL üzerinde olması halinde, yaşam tarzı değişikliği ile eşzamanlı olarak farmakolojik tedavi başlanabilir). Yüksek riskli metabolik sendromlu hastalarda ise hedefler aynı olmakla birlikte yaşam tarzı değişikliği ön planda tutulmalıdır. Hedefe ulaşmada yaşam tarzı değişikliği yetersiz kalırsa farmakolojik tedavi de uygulanabilir. Bu grupta farmakolojik tedavinin maliyet yararlanımı ile ilgili çalışma yoktur.

Bu hasta grubunda hedef total kolesterol değerleri 200 mg/dL altında, LDL kolesterol 130 mg/dL altında, total kolesterol/HDL oranı ise 5'in altında olmalıdır. Bu hedeflere ulaşmada yine temel uygulama yaşam tarzı değişikliği olmalıdır. Buna rağmen LDL-K'nın 160 mg/dL üzerinde kalması halinde, farmakolojik tedaviye başlanması uygundur. Bu grupta maliyet-yararlanım oranı yüksek riskli gruptaki kadar fazla değildir.

Bu grup bireylerde temel amaç uzun vadeli riski azaltmaktır. Bu amaçla hedeflenen total kolesterol değerleri 200 mg/dl altı, LDL-K değerleri ise 160 mg/dL altıdır. Bu gruptaki bireylerde en önemli yaklaşım yaşam tarzı değişikliğidir. Uzunca bir süre yalnız yoğun yaşam tarzı değişikliği sonuca götürür. Bu denemeye rağmen LDL-K hala 190 mg/dL üzerinde ise ilaç başlama seçimi yine hekimin değerlendirmesine bırakılmıştır. Bu bireylerde eğer yukarıda belirtilen majör faktörler dışındaki risk faktörleri varsa veya olan tek klasik risk faktörü çok yoğunsa (çok kuvvetli aile öyküsü, TK/HDL-K oranının 7 üzerinde olması, kontrolsüz hipertansiyon, aşırı sigara kullanımı gibi) ilaçla tedavi eklenebilir (2).

Metabolik sendromun tedavisinde öncelik kilonun normal sınırlara getirilmesi ve fizik aktivitenin artırılmasına verilir. Daha sonra hastanın yaşı dikkate alınarak ait olduğu risk grubuna göre hedeflenen LDL-K, trigliserid düzeyleri ve TK/HDL-K oranlarına, gerekirse ilaç tedavisiyle ulaşılır. Ülkemizde orta riskli 5 milyon metabolik sendromluda (ki bunların arasında 350 bin koroner hastası bulunmaktadır) hekimlerimizin şişmanlığı düzeltme, sağlıklı beslenmeyi önererek kanda trigliseridleri azaltma, fizik aktiviteyi artırma, sigaranın bıraktırılması gibi yaşam tarzı değişikliklerini hasta ve yakınlarına benimsetmesi hayati önemdedir (15). Yüksek riskli gruba yaklaşık 4 milyon Türk yetişkini dahildir. Bu kesimdeki koroner hastaları 850 bindir; diğer bir deyişle, 6 erişkinimizden biri yüksek riskli metabolik sendromlular arasında bulunmakta, bunlarda her 8 koroner hastamızın 3'ü yer almaktadır. Bu kişilerde ilaç tedavisinin maliyet-etkili olacağı makul görünmektedir (15).

Metabolik sendromu bulunan 50 yaşın üzerindeki erkekler ve 50 yaşın üzerinde olan ve total-kolesterol/HDL-kolesterol oranı ≥5 olan kadınlar yüksek risk grubunu girerler. Bu grupta öncelikli hedef LDL-K'nın 100 mg/dL altına düşürülmesidir. Yaşam tarzı değişikliğine rağmen LDL-K'sı >130 mg/dL olanlarda ilaç tedavisi gerekir. Tedavide öncelikle statinler tercih edilir. Statin tedavisiyle LDL-K'sı 100 mg/dL altına düşürülen, ancak trigliserid düzeyleri 200 mg/dL üzerinde kalan olgularda tedaviye fibrat grubu bir ilaç eklenebilir (2). Kombine tedavide miyopati gibi yan etkiler daha sık görüldüğünden, statin dozu maksimum dozun %25'inin üzerine çıkarılmamalı, yaşlılarda ve çok sayıda ilaç kullananlarda kombine tedaviden kaçınılmalıdır. Aterosklerotik damar hastalığı gelişmiş olup LDL-K'sı 100-130 mg/dL arasında olanlarda uzmanlar çoğunlukla ilaç tedavisi önermektedir (2). Bu grupta ilk seçilecek ilaç statin veya fibrat grubundan biri olabilir. Metabolik sendromlu kişilerde LDL-K'nın hedef düzeye düşürülmesi yanında TK/HDL-K oranının da <4.5 olması hedeflenir ve ilaç dozları bu hedefe ulaşıncaya kadar artırılır.

Metabolik sendromu olan, ancak orta ve düşük risk grubunda bulunanlarda LDL-K hedef düzeyleri sırasıyla <130 ve <160 mg olup, orta risklilerde >160 mg/dL, düşük risklilerde ise >190 mg/dL üzerindeki LDL-K düzeylerinde ilaç başlanır. Hedef trigliserid düzeyi bütün gruplar için <150 mg/dL olmalıdır. Trigliserid düzeyi yüksek (>200 mg/dL) kişilerde yaşam tarzı değişikliği yeterli olmazsa, ilaç tedavisi eklenebilir.

Kolesterol düşürücü tedavinin gerek koroner kalp hastalığı bulunanlarda, gerekse bulunmayanlarda mortaliteyi ve koroner olay gelişimini azalttığı çok sayıda klinik araştırma ve meta-analizde ortaya konmuştur (16). Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar aşağıda belirtilmiştir.

Kolesterol yüksekliğinde veya kolesterol yüksekliğinin ön planda olduğu kombine hiperlipidemilerde kullanılırlar. Kontrollü ileriye dönük çalışmalarda statinlerin koroner olayları, inmeyi ve mortaliteyi azalttığı kesin olarak gösterilmiştir. Miyopati ve karaciğer enzimlerinde yükselme seyrek görülen yan etkilerdir. Miyopati kreatin fosfokinaz düzeylerinde normalin üst sınırından 10 kat fazla yükselmeyle birlikte kas ağrısı veya güçsüzlüğü olarak tanımlanır. Statinle birlikte fibrat kullanan, böbrek fonksiyonları bozulmuş hastalarda miyopati riski yüksektir. Genel olarak fibrat kullanan hastalara yüksek doz statin kullanmaları önerilmez. Hastaların %2-3'ünde kullanılan dozla ilişkili olarak serum transaminaz değerlerinde hafif asemptomatik artışlar görülür. Artış ilaç kesildikten sonra normale döner, kalıcı karaciğer hastalığı bugüne kadar bildirilmemiştir. Normalin üst sınırının 3 katına kadar olan aminotransferaz düzeyleri, semptomlar eşlik etmiyorsa, ilacın kesilmesini gerektirmez (17). Obeziteye bağlı karaciğer yağlanmasında kullanılmalarının zararı olduğunu gösteren kanıt yoktur (2).

Lipid değerlerindeki değişikliği saptamanın yanında tedavi öncesi ve sonrasında serum transaminaz değerleri izlenmelidir. Bu izlemenin ilk üç ayda 6 haftada bir, ilk yılda 3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir ve doz artışlarında yapılması önerilir. Serum transaminaz değerleri yüksek veya alkol kullanan hastalarda bu izleme özellikle önemlidir. Tedavi başlangıcında kreatin fosfokinaz tayini yararlı olabilir, rutin kreatin fosfokinaz kontrolüne gerek yoktur, hastalara kas ağrısı, güçsüzlük veya aşırı halsizlik gibi yakınmalarında başvurmaları gerektiğini söylemek yeterlidir (2).

Statinler gebelikte, aktif veya kronik karaciğer hastalığı, açıklanamayan, sürekli transaminaz yüksekliği olanlarda ve sepsis, major cerrahi, ağır travma, ağır metabolik, endokrin veya elektrolit bozukluklarında kullanılmamalıdır (17).

Safra asidi bağlayıcı reçineler yalnız hiperkolesterolemide kullanılır. Açlık trigliserid düzeyleri 200 mg/dl üzerinde olanlarda kullanımları önerilmez, 400 mg/dl üzerindeki trigliserid düzeyleri olanlarda kesin olarak kullanılmamalıdırlar (18). Reçineler statinlerle birlikte kullanılmaya çok elverişlidir. Statinlerin kolesterol sentezini inhibe etmesi reçinelerin etkisini arttırır.

Safra asidi reçineleri yıllardan beri kullanılmakta olan güvenli ilaçlardır. Gastrointestinal emilimleri olmadığından sistemik toksisiteleri yoktur. Ancak hastalarca iyi tolere edilmemeleri ve ilaç etkileşimleri nedeniyle kullanımları sınırlı kalmaktadır. Konstipasyon, bulantı, hazımsızlık gibi gastrointestinal yan etkileri sıktır.

Fibratların başlıca etkileri plazma trigliserid düzeyini düşürme ve HDL-K düzeyini yükseltmedir. Fibratlar özellikle kombine hiperlipidemisi veya trigliserid yüksekliği olan hastalarda yararlıdır. Kolesterol yüksekliği ile birlikte trigliserid yüksekliği olan ve LDL-K'sı statin tedavisiyle hedeflenen düzeye düşürülen, ancak trigliserid yüksekliği süren hastalarda fibratların tedaviye eklenmesi önerilmektedir. Bu tür hastalarda kombine tedavinin mortalite ve morbiditeyi azalttığını gösteren bir çalışma olmamasına karşın, her iki ilaç grubuyla tek başına olumlu etkilerin görülmüş olması uzmanların bu tedaviyi önermesinin nedenidir (19).

Fibratlar genellikle iyi tolere edilen ilaçlardır, yan etkileri sık değildir. Gastrointesinal bozukluklar, başağrısı, anksiyete, yorgunluk, baş dönmesi, uyku bozuklukları, miyalji, libido kaybı, saç dökülmesi bildirilen yan etkiler arasındadır. Kreatin kinaz yüksekliği ile birlikte gözlenen miyopati seyrek olarak ağır rabdomiyolize yol açabilir. Miyopati sıklıkla ilk iki ay içinde oluşur, ancak tedavinin 2. yılında da gelişebildiği bildirilmiştir. Renal yetersizliği, hipoalbüminemisi olan veya statinlerle birlikte kullanıldığı hastalarda oluşma sıklığı daha yüksektir. Fibratlar karaciğer veya böbrek yetersizliği olanlarda, safra kesesi taşı olanlarda, diyabetik nöropatide, gebelerde, emzirme döneminde kullanılmamalıdır (19).

Genel kanı statin-fibrat kombinasyonundan 70 yaşın üstündeki kişilerde, böbrek yetersizliği olanlarda, çok sayıda ilaç kullananlarda kaçınılması yönündedir.

Nikotinik asit bitkisel ve hayvansal kökenli gıdalarda bulunan, suda eriyen bir B vitaminidir. Yüksek dozlarda verildiğinde lipid düşürücü özelliği ortaya çıkar.

Nikotinik asit lipid düşürücü ilaçlar içinde tüm lipid parametreleri üzerine etkisi olan tek ilaçtır. Günlük 2-3 gr dozlarda LDL-K'yı %20-30, trigliseridi %35-55 düşürür, HDL-K'yı %35-55 yükseltir (20). Bunun yanında lipoprotein(a)'yı, küçük yoğun LDL'yi ve fibrinojeni de azaltır.

Nikotinik asit iyi tolere edilen bir ilaç değildir. Sıcak basması, kaşıntı, gastrointestinal yan etkiler, serum transaminazlarında yükselme, hiperglisemi, hiperürisemi sık görülen ve ilacın kesilmesiyle geçen yan etkilerdir. Başlangıçta her dozdan bir saat önce aspirin (300 mg) verilmesi, yemek sonunda alınması, sıcak sıvılarla alınmaması sıcak basmasını azaltır. Daha ağır karaciğer toksisitesi, hatta fulminan karaciğer yetersizliği seyrek olarak bildirilmiştir (20). Miyopati, kistik makülopati, akantozis nigrikans çok daha seyrek görülen ama ciddi yan etkilerdir.

Hipersensitivite, karaciğer hastalığı, peptik ülser, diyabet veya glukoz intoleransı, safra kesesi hastalıkları ve hiperürisemide kullanılmamalıdır.

Nikotinik asidin HDL-K yükseltici etkisi düşük dozlarda (<1.5 gr), LDL-K düşürücü etkisi ise daha yüksek (>1.5 gr) dozlarda görülür. Nikotinik asidin LDL-K düşürücü etkisi dozla doğrusal orantılıdır. HDL-K ve trigliserid üzerine olan etkisi ise, dozla katlanarak artmaz. Bu nedenle özellikle statinlerle kombine edildiğinde yan etkilerin artmaması için HDL ve trigliserid üzerine yeterli etkinin sağlandığı günlük 1,5-2 gr'lık dozlarda kalınması uygundur (21). Tedaviye günde üç kere 100 mg gibi küçük dozlarda başlanmalı, günlük 1.5 gr doza 4-6 haftada çıkılmalıdır.

Nikotinik asit kullanan hastaların iyi bilgilendirilmesi ve izlenmesi gerekir. Plazma glukoz, serum ürik asit, transaminaz ve alkalen fosfataz değerleri başlangıçta, doz artışlarında, daha sonra da 6 aylık aralarla izlenmelidir. Düşük riskli hastalarda uzun süre kullanımıyla ilgili kanıt olmadığından bu grup hastada kullanımından kaçınılmalıdır (2).

Deniz ürünleri omega-3 çoklu doymamış yağ asidleri olan eicasopentanoic asit ve docosahexaenoic asitten zengindir; 4gr'ın üzerindeki günlük dozlarda, özellikle trigliserid düzeyi belirgin yüksek olanlarda trigliserid düşürücü etkileri vardır. Trigliserid düşürücü etki bitki kaynaklı omega-3 yağ asitleri ile görülmez. Balık yağı özellikle diğer tedavilere refrakter ağır hipertrigliseridemisi olan hastalarda kullanılır. Orta derecede trigliserid yüksekliği olanlarda balık yağı LDL-K'da artışa neden olabilir. Diyabetik hastalarda balık yağı kullanımı henüz yeterince araştırılmamıştır. Balık yağının genel olarak kullanımı önerilmemektedir, uzun süreli kullanımın etkileri bilinmemektedir. Balık yağının ilaç olarak kullanımı ile balık tüketiminin yararlı etkileri karıştırılmamalıdır. Balık tüketiminin koagülasyon profilinde olumlu değişikliklere yol açtığı, antiaritmik etkileri olduğu son yıllarda yapılan çalışmalarda bildirilmektedir.

Kadınlarda koroner kalp hastalığı gelişimi erkeklere göre 10-15 yıl sonra olur. Riskteki bu faklılığın östrojenin koruyucu etkisine bağlı olduğu düşünülmüştür, ancak koroner kalp hastalığı bulunanlarda son yıllarda yapılan kontrollü çalışmalarda menopoz sonrasında uygulanan hormon replasman tedavisinin yararı gösterilememiştir (22,23), hatta zararlı olabileceği konusunda yeni bilgiler edinilmiştir.

Deneyimler kandan apo-B içeren lipoproteinlerin ayrılması işlemi olan LDL aferezinin ağır hiperlipidemisi olan hastalarda güvenli ve yararlı bir yöntem olduğunu ortaya koymuştur. LDL aferezi tedavisi 1996 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde Federal Drug Administration (FDA) tarafından onaylanmış ve diyet ve ilaç tedavisine rağmen LDL-K düzeyi, koroner arter hastalığı bulunlanlarda >200 mg/dL, hastalığı bulunmayanlarda >300 mg/dL olanlarda kullanılması gerektiği bildirilmiştir.

Ağır refrakter hiperkolesterolemide diğer tedavi seçenekleri karaciğer transplantasyonu, portakaval şant, parsiyel ileum baypas cerrahisi ve gen tedavisidir.

Erişkinde sistolik kan basıncının ≥140 mmHg, diyastolik basıncın ≥90 mmHg bulunması hipertansiyon olarak tanımlanır. Yüksek normal kan basıncı 130-139/85-89 mmHg olarak kabul edilir. Sistolik kan basıncının ≥140 mmHg ve diyastolik kan basıncının <90 mmHg bulunması izole sistolik hipertansiyon varlığını ifade eder (Tablo 5).

Tablo 5. Kan basıncı dereceleri 

Hipertansiyon koroner kalp hastalığı için çok önemli bir risk faktörüdür. Bütün aterosklerotik kardiyovasküler olayların %35'inden hipertansiyon sorumludur. Koroner kalp hastalığı, hipertansiflerde normotansiflere göre 2-3 kat daha fazladır (24). Hipertansiyon, kadın ve erkekte, akut miyokard infarktüsü riskini 2-3 misli artırmaktadır. Diyastolik kan basıncında 15 mmHg veya sistolik kan basıncında 25 mmHg'lık yükselme re-infarktüs riskini sırasıyla %40 ve %37 artırmaktadır (25). Bu durum diğer risk faktörlerinden bağımsızdır. Hipertansiyonu olan ve akut miyokard infarktüsü geçirenlerde infarktüs sonrası angina pektoris, sessiz miyokard iskemisi, atriyal fibrilasyon, ventrikül taşikardisi, ventrikül fibrilasyonu, kardiyojenik şok normotansiflere göre daha fazladır. Koroner arter hastalığı olan veya koroner baypas operasyonu yapılan hipertansiflerde 5-yıllık mortalite normotansiflere göre daha fazladır (26).

Hipertansiyonda koroner kalp hastalığını oluşturan mekanizmalar arasında, sistolik ve diyastolik kan basıncının yüksekliği yanında, endotel disfonksiyonu, anjiyotensin II aktivitesinin artışı, lipoprotein(a) yüksekliği vardır. Yüksek-normal kan basıncı olanlarda kardiyovasküler hastalık riski yüksektir (27).

Hipertansiyonda koroner kalp hastalığı riskinin arttığını gösteren etkenler şunlardır: nabız basıncında artış: (≥63 mmHg olması), mikroalbüminüri (günde 30-300 mg), hiperürisemi, sol ventrikül hipertrofisi, dislipidemi, diyabet, obezitenin varlığı ve C-reaktif protein yüksekliği.

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar (diüretik, beta-bloker, kalsiyum kanal blokerleri, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, anjiyotensin II reseptör blokerleri ve alfa-blokerler) etkili kan basıncı düşmesi sağlar. Diüretik ve beta-blokerler ile yapılan ilk çalışmalarda, diyastolik kan basıncında 5-6 mmHg, sistolik kan basıncında 10-14 mmHg düşmenin, 5 yıl içinde, koroner kalp hastalığının nisbi riskini %16, inme riskini %38 azalttığı gösterilmiştir.

Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçlar ile ilgili koroner kalp hastalığına yönelik özellikler aşağıda vurgulanmıştır.

Hipertansiyon ile birlikte diğer hastalıkların da bulunduğu durumlarda, uygun ilâç seçimi için TKD Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu'na bakınız (28).

En önemli risk faktörlerinden biri olan sigara kullanımı ülkemizdeki yaygınlığı nedeniyle büyük önem taşımaktadır. Sigara içimi kardiyovasküler hastalık riskini iki kat artırmaktadır. İçilen sigara miktarı ile bu risk doğrusal olarak artmaktadır. Sigara içenlerde miyokard infarktüsü ve kardiyak ölüm riski içmeyenlere göre erkeklerde 2.7, kadınlarda 4.7 kat daha fazla bulunmuştur (51). Çevresel sigara dumanına maruz kalan bireylerde de (pasif sigara içicileri) kalp hastalığı riski artmaktadır. Miyokard infarktüsü geçiren kişilerin sigaraya devamı durumunda re-infarktüs ve ani ölüm riski yüksektir. Oysa miyokard infarktüsü geçirmiş olgularda sigaranın bırakılmasını takiben birinci yılda risk yarı yarıya azalmakta ve ikinci yıl içinde de risk hiç içmeyenler düzeyine inmektedir (52).

Sigara içimi HDL-kolesterol düzeyini düşürmekte ve LDL-K'nın oksidasyonunu artırmakta, trombosit agregasyonunda artışa ve arter endotelinin hasarına yol açmaktadır. Sigara içenlerde kanın fibrinojen düzeyinin ve viskozitesinin arttığı gösterilmiştir.

Çocukluk ya da erken erişkinlik yaşlarında sigaraya başlanmasının önlenmesi başlıca hedeftir. Bu konuda okullarda ve medya aracılığı ile yapılacak eğitim önemlidir.

Miyokard infarktüsü geçirmiş hastalar hastaneden çıkmadan sigaranın zararları konusunda bilgilendirilmeli ve bırakmanın gerekliliği konusunda bilimsel açıklamalarla ikna edilmelidir.

Sigara içmeye devam eden hastalar her vizitte hekim tarafından ısrarlı bir şekilde sigarayı bırakma yönünde teşvik edilmelidir.

Genel olarak hayatı tehdit eden major olay geçirilmesi, sigarayı bırakmanın getirdiği stresin azaltılması, farklı ilgi alanlarının oluşturulması (yeni hobiler), aile desteğinin sağlanması, kilo artışı gibi sekonder etkilerin önlenmesi sigarayı bırakmada bireysel başarıyı etkileyen faktörlerdir (53-54).

Sigaranın bıraktırılmasındaki en basit ve genellikle en etkin yöntem kişinin ikna edilmesidir. Hekim sigarayı bırakma konusunda motive edici tüm nedenleri hastayla ayrıntılı olarak konuşmalıdır.

Sigarayı bırakma sonrası ilk haftalarda görülen "sigara yoksunluk semptomları"nı azaltmada nikotin replasman tedavisi (nikotin sakızları, transdermal nikotin bantları ve nasal nikotin spreyleri) etkili olabilir (55).

Sigarayı bırakmada önerilebilecek diğer bir yöntem de uzman bir danışman veya psikolog tarafından yönetilen rehabilitasyon programlarına katılımdır.

Toplumumuzda prevalansı kaygı verici biçimde artma eğiliminde olan bir risk faktörüdür. Diyabetik olgularda ateroskleroz daha sık ve erken yaşta görülmektedir. Diyabet özellikle kadınlarda yaş ve menapozdan bağımsız olarak koroner arter hastalığı riskini artırmaktadır. Koroner arter hastalığı sıklığı diyabetik erkeklerde 2, kadınlarda 4 kat fazladır. Miyokard infarktüsü geçirmiş diyabetik olgularda hastane içi mortalitenin diyabeti olmayanlara göre %50 daha fazla ve 2 yıllık mortalitenin 2 kat sık olduğu saptanmıştır (56,57).

Diyabetik olgulardaki kardiyovasküler mortalite ve morbidite artışında koroner arter hastalığının yaygınlığı, koagulasyon ve fibrinoliz bozuklukları, trombosit fonksiyon bozuklukları rol oynamaktadır. Ayrıca hiperglisemi, glikozilasyon son ürünlerinin damar duvarında birikimini arttırarak doğrudan toksik etki göstermekte ve endotel disfonksiyonuna yol açmaktadır.

Amerikan Diyabet Derneği'nin kriterlerine göre açlık kan şekerinin >126 mg/dL olması diyabet, 110-126 mg/dL bozulmuş açlık glukozu olarak tanımlanmaktadır (58,59). Bozulmuş açlık glukozu olan hastaların bir çoğunda oral glukoz tolerans testi 2. saat değeri >200 mg/dl'dir ve bu durum artmış koroner arter hastalığı riski ile yakın ilişkilidir.

Her ne kadar tip 2 diyabetik hastalarda hipergliseminin kontrolünün aterosklerotik vasküler komplikasyonları azaltabileceği henüz açık olarak gösterilememişse de, mikrovasküler hastalık ve diğer diyabetik komplikasyonlar üzerinde olumlu etkileri vardır (60). Amerikan Diyabet Derneği'nin önerilerine uygun olarak açlık kan şekerinin 120 mg/dL ve HbA1c %7'nin altında tutulmasında yarar vardır. HbA1c'de sağlanan %1 oranındaki düşmenin mikrovasküler komplikasyonlarda %30 azalma sağladığı gösterilmiştir (61).

Diyabetik hastalarda uzun dönemde koroner arter hastalığı riskinin azaltılması için mevcut risk faktörlerine müdahale gereklidir. Bu hastalarda sıklıkla eşlik eden obezite, hipertansiyon ve dislipidemi söz konusudur.

Diyabetik olgularda vasküler komplikasyonların gelişiminde hipertansiyon önemli bir risk faktörüdür ve diyabeti olmayanlara göre hipertansiyon 2 kat daha sıktır. Hem makrovasküler, hem de mikrovasküler komplikasyonları azaltmada kan basıncı kontrolünün önemi açık olarak gösterilmiştir (62). Bu olgularda hipertansiyon erken ve sıkı bir şekilde tedavi edilmeli, hedef kan basıncı <130/80 mmHg olmalıdır. Özellikle proteinürisi olan diyabetlilerde agresif kan basıncı kontrolü çok önemlidir. Hipertansiyonu olan diyabetiklerde ilk seçenek ilaç olarak ACE İnhibitörleri veya anjiyotensin II reseptör blokerlerinin kullanılması uygundur (46,49).

İyi kontrol altında olmayan diyabette tipik olarak trigliserid yüksekliği ve HDL-K düşüklüğü bulunur. Trigliserid yüksekliği LDL kolesterol metabolizmasını etkileyerek aterojenik olan daha küçük ve yoğun LDL partiküllerinin oluşmasına yol açar. Diyabetik dislipidemide insülin direnci rol oynar.

Koroner kalp hastalığı gelişme riskinin yüksek olmasından dolayı diyabetik hastalarda kan lipid düzeylerinin kontrolünde koroner kalp hastalarına benzer tedavi yaklaşımı uygulanmalıdır. Statinlerle yapılan büyük çalışmalarda lipid düşürücü tedavinin diyabeti olan olgularda kardiyovasküler olayları anlamlı azalttığı gösterilmiştir (63). LDL-K yüksekliğinin de olduğu durumlarda HMG-coA redüktaz inhibitörleri ilk seçenek ilaç olmakla beraber, diyabetiklerde sıklıkla görülen trigliserid yüksekliği ve HDL kolesterol düşüklüğünde fibratlar ilk seçenek olabilir. Diyabeti olan hastalarda fibrat kullanımı ile koroner arter hastalığında anjiyografik ilerlemenin azaldığı gösterilmiştir (64).

Morbidite ve mortalite artışı ile ilişkili olan obezite artık bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Obezitenin ilk aşamalarında metabolik ve nöroendokrin değişiklikler söz konusudur. Tedavi edilmediğinde asemptomatik metabolik değişiklikler hipertansiyon, dislipidemi ve diyabet gibi klinik tablolarla karşımıza çıkmaktadır.

Obezite ölçütü olarak kullanılan beden kitle indeksi (BKİ) [ağırlık (kilo)/boy'un (m) karesi] ölçütüyle Dünya Sağlık Teşkilatı tarafından yapılan sınıflamada BKİ:18.5-24.9 normal, 25-29.9 kilo fazlalığı, ≥30 obezite, ≥40 kg/m2 ileri derecede obezite olarak tanımlanmaktadır (65). BKİ'deki bir birimlik artış koroner arter hastalığı mortalitesinde %4-5 artışa neden olmaktadır. Obezite genel motalitede de artışa yol açmaktadır. Tip 2 diyabeti olan olguların %67'sinde BKİ'nin kilo fazlalığı, yarısında ise obezite sınırlarında olduğu saptanmıştır. Eşlik eden metabolik anormallikler obezitenin derecesi ve süresi ile artmaktadır. Obez bireylerde CRP ve lipoprotein(a) düzeylerinin de yüksek olduğu gösterilmiştir (66-68).

Karın içindeki yağ kitlesinin artması ile karakterli abdominal obezite kardiyovasküler riski özellikle artıran bir alt grubu oluşturmaktadır. Obez kişilerde tip 2 diyabet gelişme riski 2 kat fazla iken bu risk abdominal obezitesi olanlarda 10 kat fazladır. Bel çevresinin kadında >88 cm, erkekte >102 cm olması durumunda abdominal obezite tanısı konur. Abdominal obezite sıklıkla metabolik sendromun bir unsuru olup insülin direnci, bozulmuş açlık glukozu, hipertansiyon, trigliserid yüksekliği ve HDL-kolesterol düşüklüğü ile birliktedir (69).

Obezite toplumumuzda sıklığı giderek artan bir risk faktörüdür. Gerek çocukluk, gerekse erişkin yaşlarda fazla kilo alımının önlenmesi önemli bir hedeftir. Fazla kilolu ve obez kişiler mutlaka kalori kısıtlaması ve düzenli fizik egzersiz ile kilolarını verme yönünde teşvik edilmelidir. Zayıflama hızı haftada 0.5 kg'yi aşmamalıdır.

Fiziksel aktivite azlığı (sedanter yaşam tarzı), koroner kalp hastalığı için önemli, bağımsız bir risk faktörüdür (70,71). Egzersiz azlığında, harcanan kalori azaldığından, şişmanlığın yanı sıra insülin direnci, kan lipid bozuklukları, hipertansiyon gibi risk faktörleri ortaya çıkmakta, kardiyovasküler fonksiyonel kapasite azalmaktadır. Düzenli fiziksel aktivite ile kilo azalmakta (72), LDL-K ve trigliserid düzeyleri düşmekte, HDL-K düzeyleri yükselmekte (73), insüline duyarlık artmakta (74), kan basıncı düşmekte (75,76), endotele bağlı vazodilatasyon (77) ve fibrinolitik aktivite artmaktadır (78); bu olumlu etkiler koroner kalp hastalığı riskini azaltmaktadır (79-81). Fiziksel aktivitenin yararları ve ilgili mekanizmaları Tablo 6'da özetlenmiştir (76).

Tablo 6. Fiziksel aktivite yoluyla olumlu sonuca ulaşmada doğrudan etki mekanizmaları (76)

Fiziksel inaktivite, düzeltilebilecek major risk faktörleri arasında sıralanmış ve terapötik yaşam tarzı değişiklikleri girişiminde odaklanılacak ana hedef olarak kabul edilmiştir (2). Yapılacak fizik egzersizin tipi, sıklığı, şiddeti ve süresi önemlidir (82); haftada en az 4 gün düzenli olarak, yarım saati aşan sürelerde, hızlı yürüme, merdiven çıkma, yüzme, bisiklete binme, dansetme ve benzeri, orta şiddette, büyük kas gruplarının ardısıra kasılıp gevşemesini sağlayan her türlü dinamik egzersiz, koroner kalp hastalığı riskini azaltmakta yararlı olmaktadır (75,79). Daha yoğun egzersiz, özellikle yaşlılarda, kalp hastalığı olanlarda ve yüksek riskli kimselerde sakıncalı olup, 1/60.000 oranında ani ölüm ve bundan 7 kat yüksek olarak miyokard infarktüsüne yol açma gibi ciddi riskler taşımaktadır (83). Bu nedenle, orta riskli grupta bulunan yaşı 45'i aşan erkekler ve 55'i aşan kadınlar ile yüksek riskli kimseler, önce semptomla sınırlı efor testi ile değerlendirilmeli, yapabilecekleri egzersiz düzeyi belirlendikten sonra egzersiz önerilmelidir (82).

Egzersiz kişinin kendini iyi hissettiği zamanlarda, açken veya yemekten iki saat sonra, yeterli sıvı alınarak, çok sıcak, nemli ve aşırı güneşli olmayan ortamda, rahat elbise ve ayakkabı ile yapılmalı, yavaş başlamalı ve yavaş sonlandırılmalıdır; aşırı yorgunluk, göğüste baskı, ağrı ve benzeri rahatsızlık, nefes darlığı, kas, iskelet ve eklem ağrısı gibi yakınmalar ortaya çıktığında egzersize devam etmemeli ve doktora başvurmalıdır (71).

Ruhi depresyon, kaygı durumu, düşmanlık duygusu ve sosyal yalnızlık gibi psikososyal etkenler, hem sigara içme gibi riskli davranışlara eşlik etmesi yanında, sempatik sinir sistemini aktive etmeyi de içeren doğrudan fizyopatolojik mekanizmalar yoluyla koroner kalp hastalığı riskini artırırlar. Akut miyokard infarktüsü sonrası ciddi bir depresyonla koroner kalp hastalığı arasındaki olası bağı inceleyen prospektif çalışmaların tümü pozitif bir sonuç göstermiştir (84). Akut miyokard infarktüsü sonrası ciddi bir depresyon öyküsü, gelecekteki koroner kalp hastalığı olay riskinin çok güçlü (yaklaşık 6.0 kat yükselten) bir bağımsız öngördürücüsüdür (85-87). Düşmanlık veya öfke ile koroner kalp hastalığı arasındaki ilişkiyi destekleyen çok sayıda çalışma (88,89) bulunmaktadır. Sosyal destek eksikliği normal otonom tonusunu bozmak suretiyle, hem sağlıklı hem de koroner kalp hastalığı bulunan kişilerde kardiyovasküler riskte yükselmeye neden olur (88).

Buna karşılık, bazı hayat tarzı faktörleri kardiyoprotektif niteliktedir. Evliliğin, dindarlık veya inancın sağladığı destek ve evcil hayvan sahipliği gibi sosyal bağıntı biçimlerinin kardiyovasküler olay riskini azalttığı bildirilmiştir (89).

Koroner kalp hastalığı olmayan (veya olduğu bilinmeyen) ve fakat yüksek riskli olup ciddi primer korunma gerektiren hastaların saptanmasında kansız tanı yöntemlerinden yararlanılır (90,91).

Koroner kalp hastalığı riskini belirlemek amacı ile yapılan sorgulama, muayene ve ön laboratuvar tetkikleri ile saptanan standart risk faktörlerine (yaş, sigara kullanımı, hipertansiyon, total kolesterol ve LDL-K yüksekliği, HDL-K düşüklüğü, diyabet, gibi) göre, taranan kimselerden gerekli görülenlere kansız yöntemlerle inceleme istenir. Kansız tanı yöntemlerinden herhangi birinde anormal bir sonuç elde edilmesi, yakın gelecekte bir kardiyovasküler olayın ortaya çıkışı için ilave bir risk faktörünün var olması olarak yorumlanmalı ve bu kimseler ciddi korunma altına alınmalıdır. Ayrıca, testlerle kardiyovasküler tutulmanın bulunduğu ortaya çıkarılan asemptomatik kişiler, korunma tedavilerine daha iyi uyum göstermektedir (92,93).

Uzun süre riske maruz kalma sonunda damarlarda oluşan fakat henüz klinik belirti vermeyen aterosklerotik değişikliklerin ortaya konması, kişinin koroner kalp hastalığının ortaya çıkış riskinin daha doğru değerlendirilmesini sağlar. Bu amaçla yararlanılan başlıca yöntemler:

1- Ayak bileği-kol kan basıncı indeksi, ayak bileği arterlerinde saptanan sistolik kan basıncının brakiyal arterlerde saptanan sistolik kan basıncına oranı olup, alt ekstremitelerde, periferik damar hastalığını ortaya koyan, kolay ve ucuz bir yöntemdir. Doktor muayene odası veya bir damar laboratuvarında, tansiyon aleti manşonu ve bir Doppler alıcısından ibaret, nisbeten ucuz bir aletle iyi deneyimli bir kimsenin yaptığı ölçümlerde oranın 0.9'dan küçük bulunması ile bacak damarlarında %50'nin üzerindeki darlıklar, %90 duyarlık ve %98 özgüllükle saptanabilir. Düşük oranların saptanması, diğer damar yataklarında da anlamlı ateroskleroz olasılığının yüksek olduğunu gösterir (2,94,95).

3- Elektron ışınlı bilgisayarlı tomografi (EBCT) ile koroner arterlerin duvarında kalsiyum saptanması, bu damarlarda ateroskleroz varlığını gösterir; dolayısıyla asemptomatik koroner kalp hastalarının tanınmasını sağlamada yardımcı olabilir. Kalsiyum puanlamasında, yüksek sayıların saptanması, ilerlemiş koroner aterosklerozu gösterir. Ancak, arter kalsifikasyonu ile plak rüptür riski arasında iyi bir korelasyon bulunduğu gösterilememiştir. Framingham risk skorunun sağladığı öngörüye elektron ışınlı bilgisayarlı tomografi'nin katkıda bulunduğuna ilişkin görüş birliği yoktur (97-99).

yöntemdir (95).

6- Bilgisayarlı tomografi koronerlerde kalsiyumu göstermede radyoskopiye üstündür. Kantitasyon yapılamaz (95).

Yukarıda sayılan kansız tanı yöntemleri, primer korunma kapsamında ancak rutin tahlil ve muayenelerle yüksek riskli görünen bireylerde dikkate alınabilir; bunların maliyet etkililiği gözönünde tutan hekim değerlendirip uygular.

Koroner kalp hastalığından koruyucu diyet, kan yağlarını düşürmenin yanı sıra şişmanlığın, insülin direnci gelişmesinin önlendiği, tip-II diyabet, hipertansiyon riskinin azaltıldığı sağlıklı bir beslenme olarak algılanmalıdır (Tablo 7).

Tablo 7. Koroner kalp hastalığı için koruyucu diyet (2,102)

Koroner kalp hastalığından korunmak için iyi beslenme alışkanlığı çocukluk yaşlarında kazanılmalıdır.

Şişmanlığı önleyen, vücudun gereksinimi kadar kalori içeren bir diyet uygulanmalıdır.

Çocuklukta da obezite önlenmelidir. Çocukluk çağında obez olanlarda, ileri yaşlarda obezite, tip-II diyabet, hipertansiyon, ateroskleroz prevalansının arttığı bilinmektedir (103,104). Bu nedenle 2 yaşından itibaren sağlıklı beslenmeyi sağlayan, şişmanlamayı önleyen bir diyet uygulanmalıdır. Yaşlanmayla birlikte vücudun bazal metabolizma hızı yavaşladığından ve daha sedanter bir yaşama da geçildiğinden yaşlıların daha az kaloriye gereksinimleri vardır. Şişmanlarda hızlı kilo kaybettiren aşırı diyetler yerine ayda 2-3 kg kaybettirecek şekilde total kalorinin azaltıldığı, total yağın %30'un altına indirildiği ve bu arada karbonhidratların arttırılmadığı, sebze ve lifli gıdalardan zengin bir diyet uygulanmalıdır.

Sağlıklı beslenmek için diyet doymuş yağlardan, trans yağ asidlerinden ve kolesterolden fakir; sebze, meyve ve lifli gıdalardan zengin olmalıdır. Günlük tuz kullanımı (sodyum klorür) 6 g'ı geçmemelidir. Trigliserid yüksekliği varsa alkol kesilmelidir, aksi takdirde günde 30 g'ı (40 ml viski veya rakı, 250 ml şarap, 600 ml bira) geçmemelidir. Ancak, içki içmeyen kişiler koroner kalp hastalığından korunma amaciyle alkol alımına teşvik edilmemelidir (2). Kadınlar ve küçük yapılı erkekler de tüketim azaltılmalıdır. Yağ alımı total enerjinin %30'u kadar (%25-35) olmalıdır. Diyetteki toplam yağ miktarı kadar doymuş/doymamış yağ asidleri oranı ve alınan kolesterol miktarı da önemlidir. Doymuş yağ total kalorinin %10'undan az, tekli doymamış yağ %20'si kadar, çoklu-doymamış yağ %10'u kadar olmalı ve alınan günlük kolesterol de 200 mg'dan az olmalıdır (2).

Diyette alınan doymuş yağ asitleri LDL-K düzeylerini yükseltir. Doymuş yağlar ayrıca insülin direncini de arttırmaktadır (105).

Doymuş yağ asitleri memeli hayvanların etlerinde ve bunlardan elde edilen süt ürünlerinde doğal olarak bulunduğundan doymuş yağlar, örneğin tereyağ kahvaltıda ve yemeklerde ilave olarak kullanılmamalıdır. Yağsız/az-yağlı diyet süt ürünleri (peynir, yoğurt, süt) kullanılmalı, kuzu-koyun eti yerine daha az yağlı dana eti ile tavuk, hindi ve özellikle balık tercih edilmeli, sakatat, pastırma, sucuk, sosis, salamdan kaçınılmalıdır.

Diyette alınan kolesterol de LDL-K düzeylerini yükseltmektedir. Kolesterol miktarı yüksek besinler, sakatat (beyin, ciğer, böbrek), tereyağ ve yumurta sarısı doymuş yağlardan da zengin olan gıdalardır. Günlük kolesterol alımının <200 mg olması önerilmektedir.

Trans-çokludoymamış yağ asitlerinin LDL-K'yı yükselttikleri ve HDL-K'yı azalttıkları gösterilmiştir. Trans yağ asitleri sıvı bitkisel yağların hidrojenize edilerek katılaştırılması sırasında açığa çıkmaktadır. Sıvı yağların hidrojenize edilerek katılaştırılması ile elde edilen margarinler, içlerine süt, vitamin katılarak genel beslenme açısından zenginleştirilmelerine ve kullanım kolaylığına rağmen içerdikleri trans yağ asidi miktarı bilinmediğinden ateroskleroza karşı koruma diyeti kapsamında öğütlenemez. Ayrıca, ticari mutfaklardaki kızartmalarda, hazır-yemeklerde, börek-çörek (yağlı çörekler, yağlı kraker) yapımında da bu yağlar kullanılmaktadır. Bu yağların tüketimi en aza indirilmelidir.

Doymamış yağ asitleri çoklu- ve tekli-doymamış yağ asitleri diye ayrılırlar. Diyette doymuş yağ asitlerinin yerine çoklu-doymamış yağların konmasiyle LDL-K'da düşme sağlanabilir. Çoklu-doymamış yağ asitleri içinde iki ana grup vardır, omega-3 ve omega-6 yağ asitleri.

Omega-6 yağ asitlerinden (esas olarak linoleik asit) zengin bitkisel yağlar mısır özü, ayçiçeği, soya fasülyesi yağıdır. Linoleik asit vücutta serbest radikal oksidasyonuna yatkın olduğundan, diyette alınan linoleik asit miktarı total kalorinin %10'unu geçmemelidir (106).

Eikozapentanoik asit, dokosahegzanoik asit ve alfa-linoleik asit omega-3 yağ asitleridir. Eikozapentanoik asit ve dokosahegzanoik asit soğuk su balıklarında bol miktarda bulunmaktadır. Balıklardaki bu yağ asidinin kaynağı beslendikleri deniz yosunlarıdır. Omega-3 yağ asitleri endojen VLDL yapımını azaltarak plazma trigliserid düzeyini düşürürler ve yemek sonrası trigliserid artışını da engellemekte çok etkindirler (107,108). Bu etki LDL- ve VLDL-K yüksekliği gösteren kombine hiperlipidemilerin tedavisinde yararlı olabilir (102). Bunların kalp koruyucu etkisi, ayrıca, koagülasyon eğilimini, aritmileri ve ani ölümü azaltmalarına bağlıdır (109-114). Omega-3 yağ asitlerini tüketenlerde koroner kalp hastalığına bağlı ölümler daha düşük bulunmuştur (115,116). Yapılan çalışmalarda etkili bulunan omega-3 yağ asidi dozu 850 mg ile 1.5 g'dır. Günde yağlı bir porsiyon balık yenmesi ile yaklaşık 900 mg omega-3 yağ asidi alınabilmektedir. Bu nedenle haftada en az 2 defa balık yenilmesi (300 g) önerilmektedir. Diğer bir omega-3 yağ asidi, alfa-linoleik asitin de MI riskini azalttığını gösteren epidemiyolojik çalışmalar vardır. Randomize kontrollü çalışmalarda da hem alfa-linoleik asidin hem de balık omega-3 yağ asitlerinin koroner mortalite ve morbiditeyi düşürücü etkisi gösterilmiştir (117). Bu nedenle omega-3 yağ asitlerinin diyetle alınımı arttırılmalıdır. Omega-3 yağ asitleri yağlı deniz balıklarından başka bazı bitkilerde keten-tohumu ve yağında, kanola yağında, soya yağında ve fındıkta bulunmaktadır. Günde 5-6 adet gibi az miktarda fındık yenmesinin küçük bir yararı sözkonusu olabilecekken, total kaloriyi ve omega-6 yağ asitleri alımını da arttıracak şekilde daha fazla tüketilmesinin bir itiyat haline gelmesinden, kaçınılmalıdır.

Diyette tüketilen esas tekli doymamış yağ asidi oleik asittir. Zeytinyağı ve kanola yağında bulunur. Ayrıca, avokado ve fındıkta da bol miktarda mevcuttur. Tekli doymamış yağ asitlerinin LDL-K ve trigliseridler üzerindeki etkileri nötraldir, ne yükseltici, ne düşürücü etki yaparlar. Bunlar, çoklu doymamış yağlar gibi oksidasyona yatkın değildirler. Ancak, tekli doymamış yağ asitlerinin miktarı da total kalorinin %20'sini geçmemelidir.

Her gün et yenilmesi gerekli değildir. Protein gereksinimi, bezelye, nohut, kuru fasulye, mercimek gibi kuru baklagillerden ve tam tahıllardan da karşılanmalıdır. Bu besinler liften de zengin olduklarından kan kolesterol düzeyini düşürmede de yardımcı olabilmektedirler. Baklagiller, tahıllar ve sebzeler diyette önemli bir yer tutmalıdır.

Ateroskleroz patogenezinde karbonhidratların da rolü olabilir. Genellikle yapılan bir hata, aterosklerozdan korunmak için diyette yağ miktarını azaltırken, (basit) karbonhidrat miktarının arttırılmasıdır. Diyetteki karbonhidratlar total kalorinin %60'ını geçmemelidir. Bu durumda, LDL kolesterol düşerken, trigliseridlerde artma meydana gelebilir. Basit şekerler (mono ve disakkaritler) serum trigliserid düzeyini arttırmakta ve HDL kolesterolü düşürebilmektedir (118). Bu nedenle saf ve rafine şekerler yerine (şeker ve şeker ilave edilmiş gıdalar) kompleks karbonhidratların (polisakarit) - nişastalı gıdaların tüketilmesi daha uygundur. Kompleks karbonhidratlar daha düşük kalorili olmalarının yanı sıra lif, mineral, esansiyel amino asit bakımından da zengindir.

Çözünür lif de, özellikle hiperkolesterolemik kişilerde, LDL kolesterolü düşürmektedir (119,120). Gıdalarla alınmak üzere günde 20-30 g lif önerilmektedir. Yulaf ürünleri, tam pirinç (kepekli), kuru baklagiller, tam ekmek, sebzeler, meyveler liflerden zengin gıdalardır.

Gözleme dayalı epidemiyolojik çalışmalar fazla miktarda anti-oksidan alımının koroner kalp hastalığı riskini azalttığı şeklindedir. Bu nedenle antioksidanlardan zengin sebze, meyve, tüm tahıl ürünleri diyette arttırılmalıdır. A vitamininin ana maddesi olan beta-karoten havuçta ve yeşil yapraklı sebzelerde bol miktarda bulunur. Doğal gıdaların dışında, ilave olarak beta-karoten alınmasının bir yararı olmadığı hatta zararlı etkileri olabileceği gösterildiğinden, bu vitaminin doğal kaynaklardan alınması yeterlidir (121).

Folik asit, B6 ve B12 vitaminleri homosistein metabolizmasında rol alırlar ve kan düzeyleri homosistein ile tersine ilişki içindedir. Framingham çalışmasından elde edilen bulgular tahıllara folik asit eklenmesinin toplumun ortalama homosistein düzeyini ve hiperhomosisteinemi sıklığını azalttığını göstermiştir. Çok sayıda kesitsel ve vaka kontrol çalışması ve bazı ileriye dönük çalışmalar plazma homosistein düzeyi ile kardiyovasküler risk arasında pozitif bir ilişki saptarken, bazılarında ise böyle bir ilişki gösterilememiştir.

Folik asit, B6 ve B12 vitaminlerinin plazma homosistein düzeyini azalttığı gösterilmesine rağmen bu azalmanın kardiyovasküler riski düşürüp düşürmeyeceği henüz belirlenememiştir. Bu konuda yürümekte olan çok sayıda kontrollü çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmaların sonuçları elde edilene kadar Folik asit, B12 ve B6'nın diyetle alımının artırılması uygun olur, ek olarak alınması önerilmez. Bu nedenle diyet folik asit, vitamin B6 ve vitamin B12 kaynağı olarak yeşil yapraklı sebzeler, kuru baklagiller, bulgur, meyve, balık ve süt ürünlerini yeterli miktarda içermelidir.

C vitamini ile ilgili bilgiler kesinlik kazanmış değildir. İlave C vitamini desteği önermek için elde yeterli bilgiler yoktur. C vitamini de doğal besinlerden alınmalıdır. Üzüm, turunçgiller, kivi, brokoli, Brüksel lahanası gibi meyve ve sebzeler C vitamininden zengin gıdalardır. Pişirmekle ve beklemekle meyve ve sebzelerdeki C vitamini büyük ölçüde kaybolduğundan, bunları taze tüketmek önemlidir.

Yağda eriyen vitaminlerden olan E vitamini önemli bir anti-oksidandır. Diyetle alınan E vitamininin en önemli kaynağı meyve ve sebzeler, bitkisel yağlar ve tam tahıldır. Beyaz ekmek yerine tam buğdaydan yapılan esmer ekmek tercih edilmelidir. Diyet, sebze ve meyvelerden zengin olmalıdır. GISSI ve HOPE çalışmaları günde 300 mg ve 400 mg dozunda alınan E vitamininin kardiyovasküler olayları önlemede yararlı bir etkisi olmadığını ortaya koymuştur (45,115). Bu nedenle koroner hastalarında veya koroner kalp hastalığı için yüksek riskli grupta ilave E vitamini önerilmemektedir (122).

LDL-kolesterol: LDL-K'yı yükselten gıdalar, doymuş yağ asitleri, trans yağ asitleri ve daha az derecede kolesteroldür. Çoklu-doymamış yağ asitleri, doymuş yağ asidi yerine alınan tekli-doymamış yağ asitleri ve daha az derecede olmak üzere çözünür lif ve soya proteini LDL-K'yı düşürür. Hafif hiperkolesterolemisi olanlarda günde 20-50 g soya proteini alımının LDL-K'yı önemli derecede düşürdüğü gösterillmiştir. Bu etki esas olarak soyanın içerdiği fitoöstrojen izoflavonlardan kaynaklanmaktadır. Ancak bazı ticari soya yemeklerinde, örneğin konsantre soya proteini, işlem sırasında aktif soya izoflavonları kaybedilebilmektedir. Özellikle, hiperkolesterolemik kişilerin diğer diyet modifikasyonları ile birlikte diyetlerine izoflavon içeren soya proteini ilave etmeleri önerilmektedir. Ancak, ilave lif desteği önerilmemektedir. Özellikle çözünür lif doğal olarak gıdalardan alınmalıdır. Bu arada şişmanlığın önlenmesi ve günlük fizik aktivitenin arttırılması da etkili olabilir.

HDL-kolesterol: Total yağ miktarının azaltılıp yerine günlük total karbonhidrat alımının arttırıldığı diyetlerde (total kalorinin >%60'ı karbonhidratlardan) HDL-kolesterol düşebilmektedir. Bu nedenle diyette karbonhidrat alımı %50-60 arası olmalı ve şeker ve şekerli gıdalar yerine nişastalı gıdalar ağırlıklı olmalıdır. Ayrıca, sigaranın bırakılması, zayıflama ve daha aktif bir yaşam da HDL-kolesterolü yükseltebilir.

Koroner kalp hastalığından korunmaya toplumsal yaklaşım, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, glukoz intoleransı, şişmanlık gibi kardiyovasküler risk faktörlerinin azaltılmasını amaçlamaktadır. Risk faktörlerinin sayısında ve her risk faktörünün ortalama düzeylerinde küçük düşmeler yahut küçük değişiklikler dahi, hastalık insidensini azaltmada etkili olurlar (123). Diğer taraftan, sigaranın kesilmesi, kötü diyet alışkanlıklarının değiştirilmesi, alınan alkol miktarının azaltılması, vücut ağırlığının azaltılması ve bedensel faaliyetlerin arttırılması gibi tavsiyeler, toplumun genel sağlık durumunu düzelttiği gibi, kardiyovasküler ve metabolik hastalık riskini de azaltır (124-127). Ancak, bu koruyucu girişimlerin bir mâliyeti vardır. Bu nedenle, korunma ve tedavi girişimlerinde ekonomik değerlendirmeler, gittikçe artarak, önem kazanmaktadır (128).

Bir hastalığın tedavisi yahut bu hastalıktan korunmak için kullanılan bir girişimin ekonomik olarak değerlendirilmesinde, üç ana yöntemden faydalanılmaktadır; mâliyet-kâr (cost-benefit) analizi, mâliyet-etkililik (cost-effectiveness) analizi, mâliyet-yarar (cost-utility) analizi (129). Bunlardan, tıpta ve kardiyolojide en sık kullanılan yöntem, mâliyet-etkililik analizidir. Burada mâliyet, sarfedilen sağlık kaynaklarından, kazanılan tasarruflar çıkarıldıktan sonra arta kalan net mâliyettir (128-130). Kolesterol örneğimizde, net mâliyet, kolesterolün düşürülmesi için, hekim ücretleri, testler, ilâç tedavisi, ilâçların yan etkilerinin tedavisi, ve takip için yapılan harcamalardan, kolesterolün düşürülmesi sonucu azalan angina pektoris, miyokard infarktüsü, revaskülarizasyon girişimleri, inme ve kalp yetersizliği gibi hastalıklara bağlı hastane ve poliklinik giderlerinden kazanılan tasarrufların çıkarılması ile elde edilen mâliyettir (131,132). Etkililik ise, net sağlık yararını gösterir. Örneğin, bir girişimin (lipid düşürücü yahut antihipertansif tedavi, revaskülarizasyon girişimi v.s.) etkililiği, kurtarılan yaşam yılı, azalan morbidite ve artan yaşam kalitesi ile ölçülür. Etkililik, genel olarak, kurtarılan (kazanılan) yaşam yılları veya kurtarılan kalite-ayarlı yaşam yılları (quality-adjusted life years, QALYs) olarak ifade edilir (129). Biyolojik riskleri ve klinik yararları benzer olan hastalarda, ilâç fiyatlarına, tıbbî sistemlerin malî yapısına ve sağlık kaynaklarının değişik değerlendirilmeleri gibi etmenlere bağlı olarak, çok farklı mâliyet-etkililik sonuçlarına varılabilir (30).

Mâliyet-etkililiğin açık bir kriteri yoktur, ülkeler arasında farklılık gösterebilir. Bir girişimin mâliyetinin düşük olması yahut mâliyet tasarrufu (cost-saving) sağlaması, buna karşılık sağlığın ve yaşam kalitesinin düzelmesi en iyi durumdur. Örnek olarak, Amerika Birleşik Devletleri'nde bir girişimin mâliyeti, bir kalite-ayarlı yaşam yılı başına $25.000'ın altında ise, bu girişim yüksek derecede mâliyet-etkili, $25.000-$50.000 arasında ise orta derecede mâliyet-etkili kabul edilmektedir. Bu rakam $50.000-$100.000 arasında ise, mâliyet-etkili değildir (11,133,134). Ulusal gelirimiz dikkate alındığında, kurtarılan yaşam yılı başına 10.000 $'ın (ki yaklaşık olarak 3-4 yıllık kişibaşına ulusal gelire eşdeğerdir) altındaki bir maliyete sahip uygulamalar maliyet-etkili, 10.000-25.000 $ arasındaki maliyetler ise sınırda maliyet-etkili sayılabilir. Kurtarılan yaşam yılı başına, 7 yıllık ulusal gelir düzeyi olan 20.000 $'ı (2002 yılı ortası değerleriyle 28 milyar TL.'nı) aşan maliyetlere sahip uygulamalar ise toplumumuz için görece pahalı girişimler sayılmalıdır (11).

Koroner kalp hastalığının, iş gücü kaybı, tedavi giderleri ve yaşam kalitesi bakımından, topluma mâliyeti çok yüksektir. Bu bakımdan, koroner kalp hastalığı riskini azaltmak için, hem primer hem de sekonder korunmada, mâliyet-etkili olan, mâliyetten tasarruf sağlayan (cost-saving) terapötik yaşam tarzı değişiklikleri (sigaranın bırakılması, zayıflama, doymuş yağlardan fakir, düşük kolesterollü, kilo aldırmayan dengeli bir diet, fiziksel aktivitenin arttırılması) her hastada uygulanmalıdır (135).

Şişmanlık, koroner kalp hastalığı riskini önemli ölçüde arttırır. Beden kitle indeksi 25-29 olan fazla kilolu kişilerde, normallere göre, bu risk %70, 30-33 olanlarda ise üç misli daha fazladır (29,30,135). Şişmanlıkta koroner kalp hastalığı riskinin artışında, birlikte bulunabilen hipertansiyon, insulin direncinde artış ve hiperinsulinemi, düşük HDL-kolesterol düzeyi, hipertrigliseridemi, glukoz intoleransı gibi etmenlerin de rolü olabilir. Şişman kişiyi zayıflatmanın, birlikte bulunabilen bütün diğer risk faktörlerini de düzeltebileceği yahut azaltabileceği, bu nedenle, mâliyet-etkili olduğu ve mâliyet tasarrufu sağlayacağı, gözlemlere dayanılarak, ifade edilebilir (135,138).

Sekonder korunmada LDL-kolesterol tedavisinin mâliyet-etkililiği: Koroner kalp hastalığı bulunan hastalar, majör koroner olaylar bakımından yüksek risklidir. Bu hastalarda bir yılda miyokard infarktüsü geçirme yahut koroner kalp hastalığından ölme ihtimali %2'den fazla, kararsız angina ve koroner revaskülarizasyon ihtimali de yaklaşık %4'dür. Sekonder korumanın mâliyet-etkililiği, büyük, randomize klinik çalışmaların sonuçlarına göre hesaplanmaktadır (139-141). Bunlardan 4S çalışmasındaki yüksek riskli hasta grubunda, statin tedavisinin yüksek derecede mâliyet-etkili olduğu saptanmış (141), kurtarılan kalite-ayarlı bir yaşam yılı için mâliyet etkililiği $10.000 olduğu bulunmuştur (131,139). CARE, LIPID, PLAC I, PLAC II gibi, diğer sekonder koruma çalışmalarında, çalışmaya katılan hastaların daha az riskli (4S'de 10-yıllık ciddî koroner kalp hastalığı yahut ölüm riski %36, diğerlerinde %26) gruptan olması nedeniyle kurtarılan her kalite-ayarlı yaşam yılı için mâliyet etkililik $16.000-$32.000 (ortalama $24.000) arasında hesaplanmıştır (2,141).

Primer korunmada LDL-kolesterol tedavisinin mâliyet-etkililiği: Daha önce de belirtildiği gibi, mâliyet-etkililiği en yüksek yaklaşım, terapötik yaşam-tarzı değişiklikleridir. Primer koruma, bazal koroner kalp hastalığı riski çok geniş dağılım gösteren bir popülasyonu içine alır. Buna bağlı olarak da, ilâç tedavisinin mâliyet-etkililiği azalır. WOSCOPS kohortunda her kurtarılan yaşam yılı için yaklaşık $30.000 ($19.000-$55.000) olduğu hesaplanmıştır (132). AFCAPS / TexCAPS çalışması, koroner kalp hastalığı riski sınırda olan bir popülasyonda statinlerin etkisini araştıran bir primer koruma çalışmasıdır (143). AFCAPS / TexCAPS'de, diğer büyük lipid çalışmalarından farklı olarak, primer hedef noktalar (endpoints) arasında, miyokard infarktüsü ve koroner kalp hastalığı ölümüne ek olarak, kararsız angina da bulunmaktadır. Bu çalışmada, kurtarılan bir yaşam yılı için mâliyetin $100.000'a ulaşabileceği hesaplanmıştır (143). Yabancı ülkelerdeki verilere dayanan bu bilgiler ülkemiz gerçekleri için aynen geçerli olmaktan uzaktır. Ülkemizle ilgili bazı genel değerlendirmeler bu bölümün başlarında sunulmuştur.

Sonuç olarak, LDL-K'yı düşürücü tedavinin mâliyet-etkililiğinin, tedavi edilen popülasyonun koroner kalp hastalığı risk durumu ile doğru orantılı ve ilâç fiyatları ile ters orantılı olduğu görülmektedir. Bu nedenle, ATP III raporunda aşağıdaki noktaların göz önünde bulundurulması tavsiye edilmektedir: 1) Lipid düşürücü ilâçlar, koroner kalp hastalığı bulunan kişilerde yüksek derecede mâliyet-etkilidir. 2) Lipid düşürücü ilâçlar, koroner kalp hastalığı risk muadilleri bulunan kişilerin primer korunmasında mâliyet-etkilidir. 3) On yıl içinde ciddî koroner kalp hastalığı (miyokard infarktüsü yahut koroner kalp hastalığından ölüm) riski %10-20 arasında olan kişilerde, lipid düşürücü ilâç tedavisinin mâliyet etkililiği kabul edilebilir sınırdadır. Hangi risk kategorisinde olursa olsun, ilaç kullanan bireyler birlikte yaşam tarzı modifikasyonu yapmazsa, maliyet olumsuz yönde etkilenir. 4) On yıl içinde ciddî koroner kalp hastalığı riski <%10 olanlarda, lipid düşürücü ilâç tedavisi mâliyet-etkili değildir. Bunlarda, yaşam-tarzı değişikliklerine öncelik verilmeli, alınan sonuçlara göre, her vakaya bireysel yaklaşmalıdır.

Risk profili bakımından faklı özellikleri bulunan toplumumuzda, koroner kalp hastalığının primer ve sekonder korunmasında bu özellikler dikkate alınarak girişimde bulunulması, en uygunudur (3,7,144,145). Ancak, ülkemizde sağlık organizasyonunun karmaşıklığı, çok farklı resmî ve özel kurumlardan oluşması, ulusal bütçenin istikrarsızlığı, birey başına düşen gelirin gittikçe azalması, paramızın paritesindeki düşmelere paralel olarak, ilâç fiyatlarındaki devamlı artışlar, koroner kalp hastalığının korunmasında mâliyet-etkililik açısından sağlıklı hesaplar yapılmasını güçleştirmektedir. Bununla beraber, koroner kalp hastalığı riski taşıyan her vakada yaşam-tarzı değişikliklerine öncelik verilmesinin, yüksek riskli (10 yıl riski >%20) kişilerde ilâç tedavisine geçilmesinin mâliyet-etkili olacağı kabul edilebilir.