Myocarditis in the Setting of Cancer Therapeutics

Proposed Case Definitions for Emerging Clinical Syndromes in Cardio-Oncology

J Am Coll Cardiol CardioOnc 2021;3:35–47

Dr. Ayten ÖZAL

İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı

Kanser tedavisinin son yıllardaki gelişimiyle spesifik yolları hedef alan tedaviler, kardiyovasküler toksisitelerle de ilişkilendirilmiştir. Ortaya çıkan bir toksisite de miyokardittir. Son zamanlarda bu klinik durum, immün kontrol noktası inhibitörlerinin (ICI) kullanımında gözlemlenmiştir.

2016 yılında Johnson ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada ICI tedavisinden kısa bir süre sonra iki fulminan miyokardit vakası bildirilmiş, 2017 yılında ICI ile ilişkili miyokardit raporlamasının önemli ölçüde arttığını gösterilmiştir. Miyokardit, alternatif birincil tanının (akut koroner sendrom, travma, vb.) olmadığı akut kalp hastalıklarında teşhis edilmelidir. Bu nedenle miyokardit tanısından önce diğer durumların da göz önünde bulundurulması gerekir. Miyokardit ile ilişki göz önüne alındığında, araştırma aşamasındaki tedaviye maruz kalmayla başvurunun zamanlaması da dikkate alınmalıdır. ICI'lere bağlı miyokardit, ICI uygulamasından hemen sonra da gelişebilir.

Mevcut klinik sendrom, şüpheli miyokardit vakasının değerlendirilmesinde faydalıdır. Miyokardit; çarpıntı, palpitasyon, göğüs ağrısı, akut veya kronik kalp yetersizliğinin yanı sıra perikardit ve perikardiyal efüzyon gibi bulguları içeren bir semptom spektrumunu kapsayabilir. Ayrıca miyokardit, hafif derecelerde ventriküler fonksiyon bozukluğuyla birlikte yavaş bir şekilde de ortaya çıkabilir. Miyokardit tanısı için kullanılabilecek biyobelirteçler arasında troponin, CK-MB, total CK gibi miyonekroz belirteçleri yer alır. Natriüretik peptitler ventrikül üzerindeki stresin karakterize edilmesi açısından yararlı olabilir, ancak natriüretik peptitler myokardit için spesifik değildir ve inflamasyon sebepli birçok mekanizmadan dolayı yükselebilirler, bu nedenle ICI ilişkili myokardit tanısında dikkatli yorumlanması gerekmektedir. Troponin I, miyokardiyal hasar için en spesifik seçenektir. Troponinler mevcut değilse CK-MB kullanılmalı, CK-MB ve troponin yokluğunda ise total CK tercih edilmelidir. Miyokardit tanısını desteklemek veya doğrulamak için EKG değişiklikleri kullanılabilir. EKG’de ST-T anormallikleri, PR segment değişiklikleri veya yeni gelişen aritmiler görülebilir. Alternatif bir tanıyı destekleyebilecek EKG bulguları (akut koroner sendrom uyumlu bölgesel ST segment yükselmesi), uygun araştırma yapılmadan miyokardit ile ilişkili olarak değerlendirilmemelidir. Ekokardiyografi kalp fonksiyonunu değerlendirmek açısından ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu, segmenter duvar hareket anormallikleri, ventrikül değişiklikleri izlenebilir. Ekokardiyografi miyokardite spesifik değildir ve sistolik fonksiyonun göreceli olarak korunduğu durumlarda duyarlılığı yoktur. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (CMR), miyokardit tanısı için tercih edilen görüntüleme yöntemidir ve ekokardiyografiye göre birçok avantaj sunar. CMR'nin en büyük avantajı, miyokard hasarının yerine geçebilecek doku karakterizasyon tekniklerine sahip olmasıdır. CMR çekilememesi durumunda pozitron emisyon tomografisi de tanı için kullanılabilir.

Miyokardit tanı sınıflaması;

Kesin miyokardit tanısı için herhangi birinin varlığı gerekmektedir; I. Patoloji, II. Tanısal CMR ve klinik semptoma ek olarak biyomarker veya EKG değişikliği, III. Ekokardiyografide duvar hareket bozukluğu, klinik semptom, biyomarker yükselişi, EKG değişikliği ve koroner anjiyografik bulgu negatifliği görülmesi. Muhtemel miyokardit tanısı için başka bir klinik tabloyla açıklanamayan aşağıdaki durumlardan herhangi birinin varlığı; I. Klinik sendrom, EKG ve biyomarker değişimi olmadan spesifik CMR bulgusu olması, II. Nonspesifik CMR bulgusuyla beraber Klinik sendrom/Biyomarker/EKG değişikliğinden birinin olması, III. Miyokardit uyumlu klinik sendromla beraber ekokardiyografide miyokardit ile uyumlu görünüm izlenmesi ve biyomarker veya EKG değişimi olması, IV. Başka bir klinik açıklama olmadan düzensiz kardiyak florodeoksiglukoz tutulumu gösteren pozitron emisyon tomografi görüntülemesi. Olası miyokardit tanısı için başka bir klinik tabloyla açıklanamayan aşağıdaki durumlardan herhangi birinin varlığı; I. Nonspesifik CMR bulgusuna ek klinik bulgu/EKG bulgusu/Biyobelirteç değişimi olmaması, II. Ekokardiyografide miyokardit ile uyumlu görünüm izlenmesiyle birlikte klinik sendrom veya EKG değişikliği olması III. Biyomarker yüksekliğine ek olarak sendrom veya EKG değişikliklerinden birinin olması ve alternatif tanı bulunmaması.

Kardiyak iskemik olay veya miyokardit tanımlarını karşılamayan, yeni gelişen sistolik fonksiyon bozukluğunda (ejeksiyon fraksiyonunun < %50 olması, başlangıca göre ?%10'luk bir değişiklik olması) Takotsubo kardiyomiyopatisi, sepsis ilişkili kardiyak bozukluk, kardiyak toksisite, genetik kardiyomiyopatiler, taşiaritmi/HT sebepli kardiyomiyopati, idiyopatik kardiyopatiler akla gelmeli ve mümkünse akut/subakut/kronik ayrımı yapılmalıdır. Onkoloji araştırmalarında hasta popülasyonunun yüksek kardiyovasküler olay riski taşıması, kontrolsüz hipertansiyon, kardiyomiyopati, aritmiler, vasküler komplikasyonlar ve artmış trombotik risk gibi durumların mevcut olabilmesi nedeniyle klinik bulgular (göğüs ağrısı, dispne, yüksek kardiyak troponin) değerlendirilirken miyokard iskemisi, kardiyovasküler toksisiteler gibi durumların da geniş bir şekilde değerlendirilmesi ve miyokardit tanısının dikkatli konulması önemlidir. Tanı için yapılacak testler kılavuzlara uygun olarak yapılmalıdır. Özel vaka raporu formları ve eğitimli saha araştırmacıları tarafından yapılan kapsamlı raporlama, bu nadir ancak ciddi klinik durumun yakalanmasına yardımcı olabilir. Bu makale, miyokardit için bir tanım ve kansere yönelik tedavilerin klinik araştırmalarında bu tanımın belirlenmesi ve karara bağlanması için bir süreç önermektedir.