Antrasiklin-İlişkili Sağ Ventrikül Kardiyotoksisitesinin 3 Boyutlu Ekokardiyografi ile Erken Tanı ve Tahmini

Early Detection and Prediction of Anthracycline-Induced Right Ventricular Cardiotoxicity by 3-Dimensional Echocardiography (Zhao et al. JACC: Cardiooncology, 2020)

Dr. Müge Akbulut Koyuncu

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı

Son yıllarda yapılan çalışmalara göre; erken dönemde başlanan anjiyotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü ve beta-blokör tedavileri ile antrasiklinlere bağlı sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda (SVEF) meydana gelen düşüş toparlayabilmektedir. Bu nedenle; antrasiklin-ilişkili kardiyotoksisitenin erken dönemde tespit edilmesi önemlidir. Literatürde, antrasiklin-ilişkili sol ventrikül toksisitesine dair çok sayıda çalışma olmasına rağmen sağ ventriküler (RV) kardiyotoksisiteye ve sub-klinik disfonksiyonuna dair veri azdır.

Bu prospektif kohort çalışmada; antrasiklin kemoterapisi ile ilişkili sağ ventrikül toksisitesinin erken dönemde saptanmasında 3 boyutlu ekokardiyografinin (3BE) potansiyel rolünü araştırmak amaçlanmıştır.

74 tane diffüz büyük B-hücreli lenfoma tanılı hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalara R-CHOP (siklofosfamid, vinkristin, doksorubisin, prednizon, rituksimab) kemoterapi (KT) protokolü uygulanmıştır. Hastalara kemoterapi öncesi ve her 2 siklus kemoterapiden sonra ekokardiyografik inceleme yapılmıştır. 18 yaşından küçük hastalar, viral myokardit hastaları, hipertansiyonu olan hastalar, ciddi aritmisi olan hastalar, kalp yetersizliği öyküsü ve/veya koroner arter hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Bazal olarak, 2 siklus KT tamamlandıktan 8-15 gün sonra (T1), 4 siklus KT tamamlandıktan 8-15 gün sonra (T2), ve 6 siklus tamamlandıktan 50-60 gün sonra (T3) standard 2 boyutlu ve 3 boyutlu ekokardiyografik incelemeler yapılmıştır. RV kardiyotoksisitesi; RV ejeksiyon fraksiyonunda (EF) >%10 rölatif düşüş veya >%5 rölatif düşüşe ilaveten mutlak RVEF değerinin<%45’e inmesi olarak tanımlanmıştır.

Takipte RV fraksiyonel alanı, sistolik pulmoner arter basıncı ve inferior vena cava çapı anlamlı olarak değişmemiştir. Benzer şekilde, takipte sağ ventrikül veya sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarına dair doppler parametrelerinde de anlamlı değişiklik meydana gelmemiştir. Öte yandan, bazal ölçümlerle kıyaslandığında sadece T3’te sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda anlamlı düşüş izlenmiştir. Toplamda 27 hasta (%36) T3 döneminde RV kardiyotoksisite kriterlerini karşılamıştır. T0 veya T1 ile kıyaslandığında, T2 ve T3 dönemlerinde sağ ventrikül diyastol sonu hacmi anlamlı olarak artmıştır. Sağ ventrikül sistol sonu hacmindeki değişiklik ise T2’de gözlenmeye başlamış ve T3’te de devam etmiştir. Sağ ventrikül longitudinal serbest duvar straini ve sol ventrikül global longitudinal strain değerlerinde anlamlı değişiklikler T2 döneminde saptanmıştır. Öte yandan, sağ ventrikül longitudinal septal strain ve sol ventrikül global sirkumferensiyal strain değerleri yalnızca T3 döneminde anlamlı olarak azalmıştır. 3BE olarak ölçülen sol ventrikül diyastol sonu hacmi ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda herhangi bir zamanda anlamlı değişiklik meydana gelmemiştir.

RV kardiyotoksisitesi gelişenlerde ve gelişmeyenlerde klinik özellikler açısından fark gözlenmemiştir. Bazal RV strain veya RV hacimleri ise kardiyotoksisiteyi öngördürmede anlamlı bulunmamıştır. T0 ile T1’de ölçülen RV strain ve hacim değerleri arasında anlamlı fark yok iken, T0 ile T2’de ölçülen RV sistol sonu hacmi ve RV longitudinal serbest duvar strain değerleri, RV kardiyotoksisitesi ile ilişkili olarak bulunmuştur. RV diyastol sonu hacmi, RV longitudinal septal strain, sol ventrikül global longitudinal strain ve sol ventrikül global sirkumferensiyal strain ise RV karditoksisitesini öngördürmemektedir.

Mevcut çalışmada, antrasiklin-bazlı kemoterapi alan lenfoma hastalarında RV’de meydana gelen yapısal ve fonksiyonel değişiklikler 3BE ile değerlendirilmiştir. 3BE-olarak ölçülen sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna göre, 3BE-olarak ölçülen RVEF’nin daha erken evrede bozulduğu ve RV longitudinal serbest duvar straini ve RV sistol sonu hacmi gibi yapısal ve fonksiyonel değişikliklerin 4. kemoterapi kürünün tamamlanmasının ardından (T2) meydana geldiği tespit edilmiştir.

Sonuç olarak; antrasiklin-bazlı kemoterapi sonrası RV’de 3BE ile saptanabilen sub-klinik yapısal ve fonksiyonel değişiklikler meydana gelmektedir. İleride, RV longitudinal serbest duvar straini ve RV sistol-sonu hacimleri, antrasiklinler ile ilişkili RVEF düşüşünü öngördürmede faydalı indeksler olarak kullanılabilir.