Trastuzumab Alan Meme Kanseri Hastalarında Sol Ventrikül Fonksiyonunun CMR'ye karşı MUGA Taramaları ile Değerlendirilmesi: Prospektif Gözlemsel Çalışma

Assessment of Left Ventricular Function by CMR versus MUGA Scans in Breast Cancer Patients Receiving Trastuzumab: A Prospective Observational Study

Dhir V, Yan AT, Nisenbaum R, Sloninko J, Connelly KA, Barfett J, Haq R, Kirpalani A, Chan KKW, Petrella TM, Brezden-Masley C. Assessment of left ventricular function by CMR versus MUGA scans in breast cancer patients receiving trastuzumab: a prospective observational study. Int J Cardiovasc Imaging. 2019 Nov;35(11):2085-2093.

Dr. Sude Cesaretli
Ankara Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı

Meme kanseri hastalarının %25 ila %30'unda insan epidermal büyüme faktörü reseptörü 2 (HER2) aşırı eksprese edilmektedir. HER2’ye karşı kullanılan trastuzumab ile tedavi edilen hastalarda, kardiyak disfonksiyon gelişme riskinin yüksek olması nedeniyle kardiyak takip gereklidir. Bu çalışmanın hedefi, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) değerlendirmesi için CMR (kardiyovasküler manyetik rezonans) ve MUGA'yı (Radyonüklid Ventrikülografi) karşılaştırmak ve biyobelirteçler (NT-proBNP ve troponin-I) ile LV fonksiyonu ve hacmindeki değişiklikler arasındaki ilişkiyi incelemektir.

Çalışmaya; Ocak 2010'dan Aralık 2013'e kadar trastuzumab tedavisi planlanan kadınlar alındı. Hastaların ortak özellikleri başlangıçtaki LVEF ? %50 olması ve invaziv meme karsinomu ile HER2 aşırı ekspresyonunun histolojik olarak doğrulanmış olmasıydı. Çalışma dışı bırakılan hasta grupları; daha önce trastuzumab veya başka bir anti-HER2 ajanı ile tedavi görenler, önceden semptomatik kalp yetmezliği olanlar, akut koroner sendrom veya son altı ay içinde koroner revaskülarizasyon öyküsü olanlar, kalıcı atriyal fibrilasyon, CMR uygulanamayacak hamile veya emziren hastalar ve kardiyotoksisite riski oluşturan başka hedefli biyolojik tedavi alan veya bu tedavilerin planlanmış olduğu hastalardı. Kemoterapi tedavisi, medikal onkolog tarafından antrasiklin veya antrasiklin olmadan farklı rejimlerde düzenlendi. Tüm hastalara trastuzumab tedavisine başlamadan önce ve tedavinin başlamasından 6, 12 ve 18 ay sonra çalışma prosedürleri (MUGA, CMR, NT-BNP ve troponin-I) uygulandı.

Kardiyotoksisite; MUGA taramasına göre LVEF'de başlangıca göre ?%15 azalma veya LVEF'nin <%50 olması ve mevcut kalp yetmezliği semptomları ile derecelendirilen NYHA sınıf III veya IV olarak tanımlandı. Bu kriterlere uyan hastalara 3 hafta trastuzumab verilmedi ve MUGA taraması (± ekokardiyografi) tekrarlandı. Hastalar potansiyel kalp yetmezliği tedavisi için kardiyolojiye sevk edildi. Tekrarlanan MUGA taraması, trastuzumab tedavisi olmadan 3 hafta sonra LVEF'de iyileşme gösterdiyse, devam eden kardiyak takip ile trastuzumab yeniden başlatıldı.

Çalışmada 56 hasta tarandı. Başlangıçta, 41 hasta analize dahil edildi. 41 hastanın 10'unda kardiyovasküler risk faktörleri vardı ancak hiçbirinde kalp yetmezliği öyküsü yoktu. 23 hasta antrasiklin bazlı kemoterapi aldı. 19 hasta radyoterapi (12 tanesi sol taraflı) aldı. MUGA ve CMR ile LVEF ölçümleri başlangıca göre 6. ve 12. ayda önemli ölçüde azaldı. Buna CMR'de artan LV hacimleri [LVEDV (p<0,05), LVESV (p<0,05)] eşlik etti. Ancak her iki modalite için başlangıca göre 18. ayda LVEF ve LV hacim ölçümler arasında anlamlı bir fark olmadı (CMR için p=0,88, MUGA için p=0,80).  Troponin-I'deki değişiklikler, herhangi bir zaman noktasında LV işlevi veya hacmindeki değişikliklerle ilişkili değildi. 12. ve 18. ayda NT-proBNP'deki değişiklikler ile LVEDV'deki değişiklikler ve 18. ayda LVESV'deki değişiklikler arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon vardı. Adjuvan trastuzumab ile tedavi edilen kadınlarda NT-proBNP'deki değişikliklerin LV hacimlerindeki değişikliklerle korele olduğu bulundu. 6. ayda MUGA taraması temelinde sadece bir hastaya trastuzumab kaynaklı kardiyotoksisite tanısı kondu (LVEF başlangıçta %67'den 6. ayda %45'e düştü).  Kemoterapi rejimi (antrasikline karşı antrasiklin olmayan) ile CMR ve MUGA LVEF arasında anlamlı bir ilişki yoktu. 

Sonuç olarak; CMR ve MUGA LVEF değerlendirilmesinde birbirinin yerine kullanılamaz. Bu nedenle hastaların seri takiplerinde tek bir yöntemin seçilmesi ve kullanılması uygundur. CMR, LVEF değişiklikleriyle birlikte olan doğru LV hacim ölçümleri sağlama olanağından dolayı nispeten daha yararlı bir modalite sunarken MUGA, genç kadınlar için zararlı olabilecek kümülatif radyasyon maruziyetine neden olabilir. Çalışmanın bir diğer sonucu ise NT proBNP’deki değişiklikler, LV hacim değişiklikleri ile koreledir.