Potansiyel Kardiyotoksik Kanser Tedavisinin Strain Kılavuzluğunda Yönetimi
Strain-Guided Management of Potentially Cardiotoxic Cancer Therapy

Thavendiranathan P, Negishi T, Somerset E, et al.; SUCCOUR Investigators. Strain-Guided Management of Potentially Cardiotoxic Cancer Therapy. J Am Coll Cardiol. 2021 Feb 2;77(4):392-401.

Dr. Ezgi Deniz Gökçe
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı

Kanser tedavisine bağlı kalp yetersizliği mortalite ve morbiditenin önemli bir sebebidir. Önlemeye yönelik stratejiler kardiyotoksik rejimlerin daha az kullanılması, kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrol edilmesi ve kardiyoprotektif tedaviyi (CPT) kapsamaktadır.  Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna (LVEF) göre CPT başlanması, EF’nin küçük değişikliklere duyarlı olmaması nedeniyle kısıtlanabilmektedir. Global longitudinal strain (GLS) sistolik işlevi gösteren güçlü ve duyarlılığı yüksek bir ölçüt olmasına rağmen gözlemsel veriler GLS ile takip ve tedaviyi desteklemekte eksik kalmaktadır. Bu çalışmanın amacı GLS-kılavuzluğunda tedavi yönetiminin LVEF'de azalmayı ve CTRCD gelişimini önleyip önlemediğini belirlemektir.

Uluslararası, çok merkezli, prospektif, randomize kontrollü çalışmada antrasiklin ve trastuzumab tedavisi alan hastalar, tirozin kinaz inhibitörü kullanımı, geleneksel kalp yetersizliği risk faktörlerinden (65 yaş üzeri, tip 2 Diabetes mellitus, hipertansiyon, geçmiş kardiyak hasar) birine sahip hastalar EF-kılavuzlu ve GLS-kılavuzlu 1:1 olacak şekilde randomize edildi. Bütün strain analizleri her 3 apikal sol ventrikül görüntüsü kullanılarak yarı otomatik speckle tracking yöntemiyle (EchoPAC, GE Medical Systems) her 3 ayda bir yapıldı. EF-kılavuzlu kolda CTRCD; LVEF’de semptomatik olanlarda > %5, asemptomatik olanlarda > %10 azalmayla < %55 bir değere düşmesi olarak tanımlandı. GLS-kılavuzlu kolda CTRCD GLS’de > %12 rölatif azalma olarak tanımlandı. CTRCD tanısı alan her hastaya CPT olarak ACE inhibitörünü takiben (tolere edemezse ARB) beta bloker başlandı. Birincil sonlanım 1 yıllık takipte başlangıç seviyesine göre LVEF’teki değişimdi. İkincil sonlanımlar CTRCD gelişmesi, LV işlev bozukluğu (LVEF < %55) gelişmesi, iki koldaki GLS’lerin başlangıç seviyelerine kıyasla değişimi ve klinik olarak kalp yetersizliği gelişmesiydi.

Randomize edilen 331 hastadan 24’ünde 1 senelik takip yapılamadı. Ocak 2014, Aralık 2019 tarihleri arasında 307 hasta (153 EF-kılavuzlu, 154 GLS-kılavuzlu) medyan 1.02 yıl takip edildi. EF-kılavuzlu kolun son vizitinde LVEF, GLS-kılavuzlu kola kıyasla (55±%7 vs. 57±%6; p=0,050) daha düşüktü. İki grupta da yeni tanı LVEF < %55 (%21 vs. %22; 0,89) benzer olmasına rağmen EF-kılavuzlu kolda daha düşük GLS (-19,0±%2,6 vs. -19,6±%2,5; p=0,083) trendi izlendi. 1 senelik takipte EF-kılavuzlu kolda 9 (%5,8) hasta, GLS-kılavuzlu kolda 21 (%13,7) hasta CTRCD kriterini karşıladı. Rölatif risk azalması (RRR) %57, GLS-kılavuzluğunda CPT uygulanan grupta 1 CTRCD olgusunu önlemek için tedavi verilmesi gereken hasta sayısı (NNT) 13’tü. GLS-CTRCD, LVEF-CTRCD’ye göre daha erken ve daha sık görüldü. EF-kılavuzlu kolda 20 hasta, GLS-kılavuzlu kolda 44 hasta CTRCD için tedavi aldı. Post hoc analizde gruplar arasında CTRCD gelişen ve CPT alan hastaların başlangıç ve son vizitteki LVEF ölçümleri kıyaslandı. LVEF’teki azalma EF-kılavuzlu (n=20) kolda %9,1 (%95 CI: %14,2-%4,0) GLS-kılavuzlu (n=44) kola göre %2,9 (%95 CI: %5,1-%0,6); %6,2 farkla (%95 CI: %11,8- %0,7; p=0,03) belirgin şekilde daha fazlaydı. Son vizitte her iki grupta CTRCD kriterlerine uyan hastaların EF-kılavuzlu kolda 9 (%45), GLS-kılavuzlu kolda 6’sı (%14) LVEF-CTRCD kriterlerini karşıladı (p=0,010). GLS-kılavuzluğunda CPT alan kolda RRR %70’ti.

Güncel çalışmalar, düşük EF’li hastaların %89’unda mevcut kalp yetersizliği tedavisine rağmen tam iyileşme sağlanmadığını göstermiştir. Bu nedenle LVEF düşmeden önce kardiyak hasarın belirlenmesine yönelik yeni stratejilere ihtiyaç duyulmaktadır. GLS subklinik miyokardiyal işlev bozukluğunun gösterilmesi ve LVEF-CTRCD veya kalp yetersizliğinin öngörülmesi açısından potansiyel bir ölçüttür. Çalışma sonuçlarına göre GLS ile LV işlev takibi 1) daha fazla CPT kullanımı; 2) daha yüksek son LVEF; 3) daha düşük CTRCD oranı (NNT:13) ile ilişkili bulundu. Ancak birincil sonlanım noktası olan LVEF değişimi iki grupta da benzerdi.

Her iki kolda da yalnızca CTRCD kriterlerini sağlayan ve CPT başlanan hastalar değerlendirildi. Her ne kadar iki kolda LVEF farklı olmasa da CPT alan hastalar karşılaştırıldığında GLS kılavuz kolunda, 1 yılın sonunda, LVEF’de anlamlı olarak da az düşüş mevcuttu. Sonuçlar CTRCD açısından yüksek risk altındaki antrasiklin kullanan hastaların GLS kılavuzluğunda başlanan CPT LVEF’nin anormal seviyelere düşmesini anlamlı derecede azaltmıştır. Bu sonuçlar GLS kullanımının CTRCD surveyansında kullanılmasını desteklemektedir. CPT başlama eşiğini belirlemek için ileri çalışmalar gereklidir.