Güncel Meme Kanseri Tedavisi ile Sol Ventrikül Diyastolik İşlevindeki Değişimlerin Kapsamlı Değerlendirmesi

Comprehensive Assessment of Changes in Left Ventricular Diastolic Function with Contemporary Breast Cancer Therapy

Upshaw JN, Finkelman B, Hubbard RA, et al. Comprehensive Assessment of Changes in Left Ventricular Diastolic Function With Contemporary Breast Cancer Therapy. JACC Cardiovasc Imaging. 2020 Jan;13(1 Pt 2):198-210.

Dr. Ezgi Deniz Gökçe
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı

Meme kanseri hastalarında sağkalım tarama ve tedavideki ilerlemelere bağlı olarak artmış olsa da kanser tedavileri nedeniyle kardiyotoksisite halen uzun dönemde morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir. Antrasiklin kemoterapisi oksidatif ve nitrosatif stres, miyokardiyal işlev bozukluğu ve kardiyomiyosit apopitozisine yol açarak sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda (LVEF) azalmaya ve kalp yetersizliğine neden olmaktadır. Geçmiş çalışmalarda antrasiklin tedavisinin diyastolik işlev bozukluğuna neden olduğu görülmüştür. Bu çalışmada kardiyotoksik kanser tedavisinin diyastolik işlev üzerine etkisini belirlemek ve sistolik işlevle arasındaki ilişkiyi araştırmak hedeflenmiştir.

Bu prospektif kohort çalışmada 2010-2017 arasında doksorubisin ve/veya trastuzumab alan 362 hasta medyan 2,1 yıl boyunca takip edildi. Hastalar tedavi rejimlerine göre 3 gruba ayrıldı; doksorubisin ve eş zamanlı siklofosfamidi takiben paklitaksel alanlar (doksorubisin grubu), trastuzumab ve dosetaksel ile siklofosfamid/karboplatin alanlar (trastuzumab grubu), doksorubisin ile eş zamanlı siklofosfamidi takiben trastuzumab ve paklitaksel (doksorubisin+trastuzumab grubu) alanlar. Transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile takipleri kemoterapötik ajanlara yönelik kılavuz önerilerine göre yapıldı. Kanser tedavisi ilişkili kardiyak işlev bozukluğu (CTRCD) LVEF’in ? %10 azalarak < %50 bir değere düşmesi olarak tanımlandı.

Başlangıçta 94 (%26) hastada diyastolik işlev bozukluğu (%24’ü evre 1) vardı. Trastuzumab grubu daha yaşlı iken doksorubisin+trastuzumab grubu daha genç ve daha az eşlik eden risk faktörüne sahipti. E/A oranı doksorubisin grubunda giderek azaldı; doksorubisin+trastuzumab grubunda başta artıp sonra azaldı; trastuzumab grubunda belirgin değişiklik olmadı. Antrasiklin alan gruplarda lateral e’ ve septal e’ anlamlı ölçüde azaldı, E/e’ oranı arttı. Buna karşın trastuzumab grubunda e’ ve E/e’ oranında anlamlı bir değişiklik olmadı. Sol atriyal hacim indeksi bütün gruplarda azaldı ancak başlangıçta doksorubisin+trastuzumab grubunda arttı. 6,5 yılda başlangıçta normal veya belirlenemeyen diyastolik işlevi olan 258 hastadan 184’ünde diyastolik işlev bozukluğu gelişti. Kaplan-Meier analizinde anormal diyastolik işlev 1. yılda %60, 2. yılda %70, 3. yılda %80 oranında mevcuttu. Takip süresince başlangıçta E/e’ analiz edilebilen 349 hastada 18’inde (%5) E/e’>14, 104’ünde septal e’<7 cm/sn ve 128’inde lateral e’<10 cm/sn izlendi.

CTRCD doksorubisin grubunda 30 (%14), trastuzumab grubunda 12 (%15) ve doksorubisin+trastuzumab grubunda 19 (%32) (tüm kohortta %17) hastada gelişti. Diyastolik işlev bozukluğu müteakip LVEF azalması ve longitudinal strainin kötüleşmesi ile ilişkiliydi. Kötüleşen diyastolik işlev evresi başlangıç LVEF seviyesinde %1,4 azalma (p=0.006) ve CTRCD artışıyla (HR 2.2, %95 CI, 1.1, 4.3, p=0.028) ilişkiliydi.

Çalışmanın bulguları: (1) doksorubisin maruziyetinde e’ ve E/A oranda azalma, E/e’ oranının artması erken başladı ve sebat etti; (2) bu değişiklikler sadece trastuzumab alan grupta izlenmedi; (3) zamanla kötüleşen diyastolik işlev sistolik işlev bozukluğu ile ilişkiliydi; (4) başlangıç diyastolik işlev bozukluğu evresi takipte oluşan sistolik işlev bozukluğuyla ilişkili değildi. Doksorubisin alan hastaların HFpEF açısından risk altında olması nedeniyle erken dönemde başlayıp kötüleşen diyastolik işlev değişikliklerinin gösterilmesinin önemli uzun dönem çıkarımları olabilir. Burada; diyastolik işlev kötüleşmeye başlamadan veya yeni başladığında kan basıncının yakın kontrolü, kilo kaybı, egzersiz gibi risk faktörlerinin agresif kontrolü hem sistolik hem de diyastolik işlev bozukluğunun ilerlemesini geciktirmek için önemlidir. İleri kalp yetersizliğine bağlı olay ve yükselmiş dolum basıncı (E/e’>14) olan hasta sayısının az olması, diyastolik işlev ve LVEF’in medyan 10 ay süreyle takip edilmesi ve CTRCD gelişen hasta sayısının az olması bu çalışmanın sınırlamaları arasındadır. Diyastolik işlevdeki değişikliklerin daha uzun vadede kalp yetersizliği ile ilişkili olup olmayacağını değerlendirmek için ileri araştırmalar gereklidir.