5. PKG ya da KABG’nin Tercih Edileceği Durumlar

Tablo 6: Kompleks KAH’ını gösteren anjiyografik özellikler

Ana koroner ya da proksimal LAD lezyonu
KTO
Trifurkasyon
Kompleks bifurkasyon lezyonu
Ciddi kalsifikasyon
Ciddi tortuyozite, Ao-osteal lezyonlar
Lezyon sonrası yaygın hastalık olması
Lezyon uzunluğunun >20 mm olması
Trombotik lezyon

    Bu bölümde kompleks koroner arter hastalığında, diyabetik hastalarda, daha önce KABG operasyonu geçiren hastalarda ve ikili antiplatelet tedavi kullanmasında sakınca olan hastaların revaskülarizasyonunda cerrahi mi perkutan koroner girişim mi tercih edilmesi gerektiği konusunda öneriler var. Revaskülarizasyon için her iki yöntem de uygun hastalarda kullanılabilmekte, iki yöntemin de distal koroner yatakta kan akımını arttırdığı bilinse de mekanizmaları farklıdır. PKG direkt olarak tıkanıklığı gidererek lümen alanını genişletmekte ancak plak progresyonunu, rüptürü önlememektedir. KABG iskemik alana kan akımını arttırmanın yanında proksimal damar yatağında gelecekte gelişebilecek plak progresyonuna ve rüptürüne karşı da koruma sağlamaktadır. Revaskülarizasyon kararında kalp takımının önemi vurgulanmakta ve hastanın klinik ve anjiyografik özellikleri, ilaç uyumu ve hastanın seçimi de gözönünde tutularak karar verilmesi önerilmektedir.

    Kompleks koroner lezyonları olan hastaların (tablo 6) revaskülarizasyonu ile ilgili birçok çalışmada her iki yöntem ile benzer sağ kalım oranları elde edilmiş olmakla beraber bazı hasta gruplarında KABG ile daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca, KABG olanlarda geç dönem spontan ME oranı daha az görülmektedir. Syntax çalışmasında sol ana koroner lezyonu ve kompleks koroner arter hastalığı olan 705 hasta alınmış ve syntax skoru >33 olan ve PKG uygulanan hastalarda 5 yıllık takipte daha yüksek mortalite saptanmıştır.

    Diyabetik hastalarda daha agresif aterosklerozis, yaygın KAH ve küçük damar hastalığı daha sık görülmekte, revaskülarziasyon sonrası da mortaliteleri daha yüksek olmakta ve tekrarlayan revaskülarizasyon ihtiyacı daha sık görülmektedir. Yapılan çalışmalar PKG olanlarda uzun dönem revaskülarizasyon ihtiyacı ve mortalite daha fazla olduğu gösterilmiştir. Sağ kalım avantajı KABG sonrası 2. yılda başlamakta ve 8. yıla kadar devam etmekte, sonrasında mortalite oranları benzer görülmektedir. Bunun yanısıra KABG sonrası inme oranları ilk 5 yılda daha fazladır. Freedom çalışmasında ve bu çalışmanın takibinde de PKG kolunda mortalite oranları yüksektir. Cerrahi riski yüksek hastalarda daha çok PKG uygulanmakta ve bu hastaların incelendiği gözlemsel bir çalışmada 5 yıllık sağ kalım oranları her iki tedavi yönteminde de benzer saptanmıştır. Diyabetik sol ana koroner hastaların karşılaştırıldığı randomize bir çalışma olmamakla beraber EXCEL çalışmasının diyabetik alt grubunda her iki grup arasında ölüm, inme ve ME’yi içeren bileşik sonlanım noktasında fark saptanmamıştır ancak, tüm nedenlere bağlı ölüm PKG kolunda 2 kat fazla görülmüştür.

    Daha önce KABG operasyonu geçirmiş olan hastalarda mortalite, işlem başarısızlığı ve komplikasyon oranları daha fazla görülmektedir. IMA’nın kullanılıp kullanılmadığı, LAD greftinin açık olup olmadığı, komorbid durumlar, hasta faktörleri, hastanın seçimi, hedef damarların kalitesi, lezyonların anatomik özellikleri, stent restenozu olup olmadığı, revaskülarizasyon yöntemlerin uygulanabilirliği ve işlem riskleri değerlendirilerek hangi yöntemin uygulanacağına karar verilmelidir. Tekrar KABG operasyonu olan hastalarda hastane içi ölüm ve inme daha fazla görülmekte ancak uzun dönem sonuçlar benzer saptanmaktadır. Eğer hastada patent LIMA-LAD anastamozu varsa ya da LIMA-LAD planlanmıyorsa PKG önerilmektedir. Refrakter anginası olan hastalarda PKG uygun değilse ya da IMA-LAD açık değilse ya da IMA-LAD kullanılabilecekse refrakter anginası olan hastalarda cerrahi seçilebilir.

Perkütan koroner girişim sonrası ikili antiplatelet tedavinin erken bırakılması stent trombozu ve ölüm dahil kötü sonuçlarla ilişkilidir bu nedenle tedavi seçiminde hastanın sosyoekonomik durumu, komorbiditeleri, ilaç uyumu, hayat tarzı gibi faktörler de değerlendirilmelidir. Erken stent trombozu ile ölüm oranları %50’leri bulabilmektedir. Başlıca risk faktörleri hasta, lezyon ve tedavi ile ilgili faktörlerdir. Kanama ya da hasta uyumsuzluğuna bağlı ilacın erken bırakılması tromboz riskini 2 -20 kat arttırmaktadır. Bu nedenle tedaviye uyumsuz olabilecek hastalarda KABG uygulanması daha güvenli bir yaklaşım olacaktır.