Dislipidemi Yönetiminde Yeni Dönem: 2025 ESC ve 2026 ACC Dislipidemi Kılavuzlarının Temel Farklılıkları ve Karşılaştırmalı Değerlendirmesi

Dr. Zafer Yalım

Giriş
Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti/Avrupa Ateroskleroz Cemiyeti (ESC/EAS 2025) ve Amerikan Kardiyoloji Koleji/Amerikan Kalp Cemiyeti (ACC/AHA 2026) tarafından dislipidemi yönetimi kılavuzlarında yapılan son güncellemeler, kardiyovasküler risk azaltımındaki gelişen kanıtları yansıtmaktadır (1,2). Her iki kılavuz da düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterolü (LDL-K) aterosklerozda nedensel bir faktör olarak kabul etse de; risk değerlendirme stratejileri, tedavi hedefleri ve terapötik karar verme süreçlerinde önemli ölçüde farklılık göstermektedir. ESC/EAS kılavuzları, tahmini kardiyovasküler riske dayalı sabit hedeflerle agresif LDL-K düşürülmesini vurgularken; ACC/AHA kılavuzları, ortak karar verme sürecini içeren, daha bireyselleştirilmiş ve risk temelli bir yaklaşımı benimsemektedir. Bu derleme, her iki çerçeveye dair kapsamlı bir karşılaştırma sunmakta, önemli klinik çalışmalardan elde edilen kanıtları entegre etmekte ve klinik uygulama üzerindeki yansımalarını vurgulamaktadır.

Kardiyovasküler hastalıkların (KVH) önlenmesinde dislipidemi yönetimi, son yıllarda yayımlanan büyük klinik çalışmalarla köklü değişimlere uğramıştır. Avrupa (ESC/EAS 2025) ve Amerika (ACC/AHA 2026) kılavuzları, "daha düşük, daha erken, daha iyi" felsefesinde birleşsede, risk değerlendirme araçları ve bazı spesifik tedavi algoritmalarında farklılıklar göstermektedir.

Risk Değerlendirme Modelleri ve Kategorizasyon

Kılavuzlar arasındaki en belirgin fark, bireyin 10 yıllık kardiyovasküler riskini hesaplamak için kullandıkları skorlamalardır.

• ACC/AHA 2026: Eski "Pooled Cohort Equations" (PCE) yerine, daha güncel ve hassas olan PREVENT-ASCVD denklemlerini önermektedir. Bu model 30-79 yaş arasını kapsar ve sadece 10 yıllık değil, 30 yıllık (yaşam boyu) risk tahminine de olanak tanır.
• ESC 2025: Bilinen KVH'si olmayan bireylerde SCORE2 (40-69 yaş) ve SCORE2-OP (70-89 yaş) algoritmalarını kullanmaya devam etmektedir. Bu modeller Avrupa'daki dört farklı risk bölgesine göre kalibre edilmiştir.

Tablo 1: Risk Kategorilerinin Karşılaştırılması

Tedavi Hedefleri ve LDL-K Kolesterol

Genel yaklaşıma bakıldığında son yıllarda hasta yönetimini değiştirebilecek birçok randomize kontrollü çalışma sonuçları doğrultusunda her iki kılavuz da "LDL-K ne kadar düşükse o kadar iyidir" prensibini benimsemiştir. Her iki kılavuz da LDL-K yerine Non-HDL-K değeri özellikle trigliserid düzeyi >150 mg/dL olan, diyabeti bulunan veya CKM (Kardiyovasküler-Böbrek-Metabolik) sendromu olan bireylerde apoB içeren tüm aterojenik partiküllerin toplam yükünü yansıttığı için LDL-K'ye güçlü bir alternatif veya tamamlayıcı hedef olarak kabul etmektedir. Ancak hedef değerlerin uygulanmasında küçük farklılıklar vardır.

            ACC kılavuzunda primer koruma amacıyla 30-79 yaş ve LDL değeri 70-189 mg/dl aralığındaki hastaların ayrı bir grup olarak değerlendirilmesi önerilmektedir. Mevcut kanıtlar doğrultusunda hedef değerlerinde öneriler değişmekte. (Tablo 2)

Tablo 2: Karşılaştırmalı Tedavi Hedefleri Tablosu (mg/dL)

Non-HDL-K Hedeflerinin Önemi
Son ACC kılavuzunda, LDL-K ve Non-HDL-K hedeflerinin tedavi rehberliğinde geri döndüğünü görüyoruz. ACC'ye göre, çok yüksek riskli ikincil korumada LDL-K <55 mg/dL hedefine ulaşılamasa bile, Non-HDL-K <85 mg/dL değerine ulaşılması tedavi başarısı için kritik bir göstergedir. Ayrıca, TG düzeyi 150-499 mg/dL arasında olan hastalarda LDL-K'den ziyade Non-HDL-K veya ApoB hedeflerine odaklanılması önerilir. Avrupa kılavuzu, SCORE2 modelinde girdi olarak TG yerine zaten Non-HDL-K kullanmaktadır. Tedavi hedeflerinde ise basamaklı bir yapı sunar.
Her iki kılavuz da Non-HDL-K'yi, sadece LDL'yi değil, aynı zamanda VLDL ve kalıntı (remnant) kolesterolü de kapsadığı için daha kapsamlı bir "aterojenik yük" ölçütü olarak görür. Özellikle akut koroner sendrom geçiren hastalarda, taburculuk öncesi bu hedeflere hızla ulaşmak için yoğun kombinasyon tedavisi (statin + ezetimib) her iki kılavuz tarafından da desteklenmektedir. ACC kılavuzu, LDL ve Non-HDL hedefleri sağlandıktan sonra bile rezidüel riski değerlendirmek için çok yüksek riskli bireylerde opsiyonel olarak ApoB <55 mg/dL hedefini de ek bir güvenlik sınırı olarak sunar.

Subklinik Ateroskleroz
Son Amerikan kılavuzunda en önemli gelişmenin olduğu bölüm olan subklinik ateroskleroz hastalarında koroner arter kalsiyum (CAC) skorunun kullanım önerisi, iki kılavuz arasında önemli bir yaklaşım farkı oluşturmaktadır. 2026 ACC/AHA ve 2025 ESC odaklanmış güncellemesi, özellikle tedavi kararının netleşmediği hastalar için CAC skoru en güçlü risk yeniden sınıflandırma aracı olarak kabul edilmektedir. Her iki kılavuzda CAC skorunun yeri, önemi ve farklılıkları şu şekildedir:

CAC Skorunun Yeri ve Genel Rolü

• Risk Yeniden Sınıflandırma: CAC skoru, geleneksel risk hesaplayıcıların (PREVENT veya SCORE2) risk düzeyini tam yansıtamadığı "sınırda" veya "orta" riskli bireylerde tedavi kararını netleştirmek için kullanılır.
• CPR Modeli (ACC 2026): Amerikan kılavuzu, CAC skorunu "Hesapla-Kişiselleştir-Yeniden Sınıflandır" (CPR: Calculate-Personalize-Reclassify) modelinin bir parçası olarak konumlandırır.
• Risk Değiştirici (ESC 2025): Avrupa kılavuzu CAC skorunu, SCORE2 hesaplamasının ötesinde bir "risk modifikatörü" (risk modifier) olarak tanımlar.

Önemli Eşik Değerler ve Klinik Yaklaşım
Amerikan kılavuzu, CAC skorunun derecesine göre farklı tedavi hedefleri belirlemiştir. Bu yaklaşımın önceki kılavuza kıyasla radikal ve önemli bir hasta yönetim değişikliği olduğunu söyleyebiliriz. Avrupa kılavuzunda ise halen bu şekilde bir öneri güncel kılavuzda bulunmamaktadır.


2026 ACC/AHA kılavuzundan alınmıştır.

Akut Koroner Sendrom (AKS) Yönetimi
ESC kılavuzu, AKS sonrası "en erken, en düşük, en iyi" yaklaşımını vurgulamaktadır. AKS ile hastaneye yatan hastalarda, LDL-K hedeflerine hızlı ulaşmak için taburculuk öncesi yüksek doz statin + ezetimib kombinasyonunu (statin naif hastalarda bile) güçlü bir şekilde önermektedir. ACC kılavuzuda benzer şekilde AKS sonrası yoğun tedaviyi önerir ancak kombinasyon tedavisine geçişte bazal LDL-K değerlerini ve statin toleransını dikkate alan bir akış şeması izler.

Lipoprotein(a) [Lp(a)] Ölçümü
Lp(a), her iki kılavuzda da genetik olarak belirlenen önemli bir risk faktörü olarak kabul edilir. Her iki kılavuz da 50 mg/dL (veya yaklaşık 105-125 nmol/L) seviyelerini artmış kardiyovasküler risk ile ilişkilendirir. Her erişkinin yaşamı boyunca en az bir kez Lp(a) ölçtürmesi önerilmektedir.

HIV ve Kanser Hastalarında Statin Kullanımı
Son güncel veriler ile birlikte; her iki kılavuz da, antiretroviral tedavi alan 40-75 yaş arası HIV hastalarında, LDL-K seviyesinden bağımsız olarak statin tedavisini (özellikle pitavastatin veya ilaç etkileşimi düşük statinler) önermektedir. Bir diğer özel grup olan kanser hastalarında; antrasiklin temelli kemoterapi alan ve yüksek kardiyotoksisite riski taşıyan hastalarda, kardiyoprotektif amaçlı statin kullanımı her iki kılavuzda da "dikkate alınmalıdır" (Sınıf IIa) şeklinde yer almaktadır.

Risk Artırıcı ve Risk Değiştiriciler
Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık riskini değerlendirmede; ACC/AHA, "risk artırıcılar" başlığı altında belirli biyobelirteç eşikleri (Lp(a) ≥50 mg/dL, hs-CRP ≥2 mg/L, LDL-C ≥160 mg/dL gibi) ve spesifik klinik durumlara (örneğin CKM sendromu, lupus, RA) odaklanırken, klinik kararsızlık durumlarında Koroner Arter Kalsiyum (CAC) skorunu ana reklasifikasyon aracı olarak öne çıkarıyor. Buna karşılık, ESC "risk değiştiriciler" kavramını kullanıyor ve kadın sağlığında erken menopoz ve hipertansif bozukluklar, majör psikiyatrik bozukluklar ve obezite gibi daha geniş bir klinik durumlar yelpazesini dikkate alıyor; görüntülemede ise sadece CAC skorunu değil, plak varlığını da subklinik aterosklerozun bir işareti olarak kabul ediyor. Lipid profili yönetiminde de ACC/AHA spesifik hedefler koyarken, ESC genel risk skorlamasında non-HDL-C'yi temel bir girdi olarak kullanarak farklılaşıyor.

Tablo 3: Karşılaştırmalı Risk Artırıcı (ACC) ve Risk Değiştirici (ESC) Faktörler Tablosu

Sonuç olarak; Amerikan kılavuzu (ACC 2026) daha çok bireyselleştirilmiş "Hasta-Hekim Risk Tartışması" ve PREVENT denklemlerine odaklanırken; Avrupa kılavuzu (ESC 2025) daha çok AKS sonrası erken agresif kombinasyon tedavisine ve bölgesel risk kalibrasyonuna vurgu yapmaktadır. Her iki yaklaşım da dislipideminin yaşam boyu süren bir süreç olduğunu ve erken müdahalenin önemini tescillemektedir. ESC ve ACC/AHA kılavuzları, aynı biyolojik gerçeğe farklı klinik stratejilerle yaklaşmaktadır. ESC yaklaşımı maksimum risk azaltımını hedeflerken, ACC yaklaşımı hasta merkezli ve pragmatik bir model sunmaktadır.

Kaynaklar
1) European Society of Cardiology. (2025). ESC Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal.
2) American College of Cardiology. (2026). ACC Expert Consensus Decision Pathway on dyslipidemia management. Journal of the American College of Cardiology.