İnfektif endokardit etiyolojisinde rol oynayan önemli etmen, gram-pozitif kok bakteriyemisidir. Gram-negatif çomak bakteriyemileri nadiren infektif endokardite yol açar.

Streptokoklar, doğal kapak endokarditinden %60-80 oranında sorumludur. Bunların yarıdan fazlasında etken viridans streptokoklardır. Viridans streptokoklar orofarinks florasının doğal üyesidir ve genellikle penisiline çok duyarlıdırlar. Dental-oral girişimler, viridans streptokok bakteriyemisinin ve buna bağlı olarak doğal kapak endokarditinin başlıca nedenidir ve profilaksinin ana hedefidir.

Enterokoklar, gastrointestinal kanal ve ön üretra florasının doğal üyesidirler. Bu nedenle gastrointestinal ve ürogenital girişimlerde profilaksinin ana hedefini oluştururlar. Penisilin G’ye nispeten dayanıklıdırlar ve bakterisid etki elde etmek için bir aminoglikozid eklemek gerekir. Enterokok endokarditi en sık 60 yaşın üzerindeki erkeklerle 40 yaşın altındaki kadınlarda görülür. Ürogenital girişimler ve travma bakteriyemiye yol açabilir.

Enterokok dışı D grubu streptokoklar, kolon florasında bulunurlar. Genellikle penisilin G’ye çok duyarlıdırlar. Streptococcus bovis endokarditi daha çok 60 yaşın üzerindeki erkeklerde görülür ve vakaların 1/3’ten fazlasında bir kolon karsinomu veya karsinoma dönüşebilecek villöz adenom ya da polip gibi bir lezyon vardır.

Stafilokoklar, doğal kapak endokarditi vakalarının 1/4 kadarından sorumludur. S.aureus endokarditi sıklığı, S. epidermidisten 5-10 kat fazladır. Stafilokok bakteriyemisi ve endokarditi ile damariçi uyuşturucu kullanımı arasında çok sıkı bir ilişki vardır. Tersine nozokomyal stafilokok bakteriyemilerinin çoğu intravasküler kateterlere bağlıdır ve bunlarda infektif endokardit gelişme sıklığı azdır.

Mantarlar da, damariçi uyuşturucu kullanımı dışında çok nadiren doğal kapak endokarditine yol açarlar. Fakat intravenöz kateteri olan ve kortikosteroid, geniş spekturmlu antimikrobiyal ilçlar ya da sitotoksik ilaç kullananlarda Candida ve Aspergillus endokarditi gelişebilir.

Antimikrobiyal profilaksi sadece infektif endokardit etkeni olduğu bilinen bakteriler ile bakteriyemi oluşabilecek durumlarda kullanılmalıdır (Tablo 1).

Tablo 1. Bakteriyemi sıklığı ve endokardit profilaksisi 

Ağız hijyeni bozuk, diş ve dişeti infeksiyonu olanlarda çiğneme, diş fırçalama sırasında bile bakteriyemi oluşabilir. İnfektif endokardit açısından yüksek ve orta dereceli risk taşıyan hastalarda ağız ve diş bakımı, diş hekimi tarafından düzenli olarak yapılmalı ve kontrol edilmelidir. Dişlere yönelik girişimlerden hemen önce klorheksidin hidroklorür ve povidon iyodür içeren antiseptik ağız solüsyonları ile ağzın çalkalanması bakteriyemi tehlikesini azaltabilir.

a) Genel olarak belirgin kanamaya yol açan ağız ve dişlere yönelik tüm girişimler bakteriyemiye sebep olabilir: Diş çekimi, profesyonel diş temizliği, periodental cerrahi, diş implantasyonu, kök, kanal tedavisi gibi infektif endokardit açısından yüksek veya orta risk taşıyan hastalarda ağız içi yoğun kanamaya ve bakteriyemiye yol açabilecek her türlü oral ve dental girişim için profilaksi uygulanmalıdır.

b) Diş dolgusu, lokal anestezi uygulaması, post-operatif dikiş alınması, radyografi çekilmesi, ortodontik cihazların uygulaması ise kanamaya sebep olmaz ve bakteriyemi tehlikesi yaratmaz. Bu durumlarda profilaksi gerekmez.

c) Tonsillektomi ve adenoidektomi sıklıkla bakteriyemiye yol açar. İnfektif endokardit açısından risk taşıyan tüm hastalara profilaksi uygulanmalıdır.

Solunum sistemi mukozası bütünlüğünü bozan girişimler bakteriyemiye yol açar.

a) Mukozayı zedeleyen tüm cerrahi girişimlerde ve rijid bronkoskopla bronkoskopi sırasında antimikrobiyal profilaksi indikasyonu vardır.

b) Fleksibl bronkoskopi kullanılarak yapılan bronkoskopide biyopsi alınsın alınmasın, belirgin bir bakteriyemi riski yoktur. Ancak infektif endokardit açısından yüksek risk taşıyan hastalara profilaksi önerilebilir (4). Mitral kapak prolapsusu gibi düşük/orta risk grubunda yer alan vakalarda da fiberoptik bronkoskopinin, bakteriyemi riski düşük olduğu halde, infektif endokardite yol açabildiği, nadir de olsa bildirilmiştir.

c) Endotrakeal entübasyon sırasında bakteriyemi riski çok düşüktür ve profilaksi gerekmez.

Bazı gastrointestinal girişimlerde bakteriyemi sıklığı yüksektir ve infektif endokardit profilaksisini gerektirir.

a) Endoskopi sırasında bakteriyemi gelişebilir, fakat buna bağlı infektif endokardit sıklığı çok düşüktür. Sadece yüksek riskli hatalar için profilaksi önerilebilir.

b) Doku biyopsisi, polipektomi, sfinkterotomi sırasında anlamlı derecede bakteriyemi oluşmaz.

c) Özofagus varislerinin skleroterapisi, özofagus striktürlerinin dilatasyonu, özofagus için lazer uygulamaları, safra yollarında obstrüksiyon nedeniyle yapılan endoskopik retrograd kolanjiyografi, safra yolları ameliyatları, bağırsak ameliyatları sırasında bakteriyemi olasılığı yüksektir. Bu girişimlerden önce infektif endokardit profilaksisi önerilir. Safra yollarında obstrüksiyon varlığı, Gram-negatif enterik mikroorganizmalar ile asendan kolanjit ve bakteriyemi olasılığını artırır.

d) Transözofageal ekokardiyografide bakteriyemi olasılığı düşüktür (10). Bu nedenle sadece yüksek derecede risk taşıyan hastalara infektif endokardit profilaksi önerilir.

e) Tüm abdominal cerrahi girişimlerde Gram-negatif enterik bakterilerin ve anaerobların yol açtığı bakteriyemi tehlikesi vardır ve profilaksi uygulanmalıdır.

Üriner infeksiyon varsa, ürogenital girişim sırasında bakteriyemi olasılığı çok yüksektir.

a) Bakteriürisi olan hastalara uygun antibiyotik tedavisi yapılarak, taş kırma dahil, üriner sisteme yönelik tüm girişimlerden önce idrar steril hale getirilmelidir.

b) Transuretral prostat rezeksiyonu (TUR), üretra dilatasyonu ve sistoskopi, bakteriyemiye yol açan ve profilaksi gerektiren işlemlerdir. Mesane kateterizasyonunda ise bakteriyemi riski düşüktür ve profilaksi önerilmez.

c) Normal vajinal doğum sırasında bakteriyemi gelişmesi beklenmez. Profilaksi sadece yüksek riskli hastalar için önerilir.

d) İnfeksiyon yoksa medikal abortus, küretaj, rahimiçi araç yerleştirilmesi veya çıkarılması anlamlı bakteriyemiye yol açmaz. Buna karşılık infekte bir rahimiçi aracın çıkarılması bakteriyemiye sebep olabilir.

a) Kalp kateterizasyonu veya balon anjiyoplasti, kardiyak “pacemaker” veya defibrilatör yerleştirilmesi sırasında, asepsi kurallarına uyulmuşsa, bakteriyemi riski çok düşüktür. Buna rağmen kalıcı “pacemaker” konulması sırasında cep infeksiyonlarını ve infektif komplikasyonları önlemek için antibiyotik profilaksisi önerilir.

b) Karaciğer, böbrek vd. organ biyopsileri, deri biyopsisi, sünnet, profilaksi gerektirmeyen işlemlerdir.