Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu

Gebelik ve Hipertansiyon

Gebelikte, kan basıncının >140/90 mm Hg olması, gebelik öncesi veya birinci trimestri düzeylerine göre kan basıncının ?25 /15 mmHg yükselmesi hipertansiyon olarak tanımlanır. Gebelerin %8-10’unda görülür. Plasenta ayrılması, dissemine intravasküler koagülasyon (DİC), serebral kanama, karaciğer yetersizliği ve akut renal yetersizlik gibi annenin morbidite ve mortalitesini arttıran komplikasyonlara neden olur. Gebelikte görülen hipertansiyon 2 başlıkta incelenebilir (6,83,84):

1-Kronik hipertansiyon (esansiyel veya sekonder hipertansiyon): Gebelik öncesinde mevcut veya gebeliğin 20. haftasından önce teşhis edilmiş olan, gebelik esnasında ve postpartum dönemde de devam eden hipertansiyondur. Kan basıncı devamlı ?140/90 mm Hg dır. Kronik hipertansiyonu olduğu bilinmiyen, bu nedenle gebeliğin başlangıcından itibaren düzenli olarak tansiyonu kontrol edilmeyen kişilerde, gebeliğin ikinci trimestrinde kan basıncı yüksek bulunursa bu durumun ilk defa oluştuğu izlenimini verebilir. Kronik hipertansiyonda fetüs gelişmesinde gerileme, prematüre doğum, plasenta ayrılması, akut renal yetersizlik ve hipertansif kriz gibi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Komplikasyonlar genellikle uzun süreden beri hipertansif olan veya preklampsi gelişen 30 yaşın üstündeki hipertansiflerde görülür. Diyastolik kan basıncı ?100 mmHg ise veya böbrek hastalığı ve hedef organ hastalığı varlığında, diyastolik kan basıncı ?90 mmHg ise ilaç tedavisi önerilir. Tedavinin amacı, yüksek kan basıncının kısa dönemde anne açısından yaratacağı riskleri minimal düzeye indirmek, bu arada fetüse zarar verebilecek tedavilerden kaçınmaktır. Kronik hipertansiyonu olan kişilerde sonraki gebeliklerde de kan basıncı yükselir. Bazı durumlarda istirahat ve tuz kısıtlaması yeterli olabilir. İlaç tedavisi gerekirse metildopa, betablokerler ve hidralazin tercih edilmelidir. Betablokerler dikkatli kullanılmalıdır. Birinci ve ikinci trimestrede kullanıldığı zaman fetal gelişme geriliğine yol açabilir. En yaygın kullanılan betablokerler oksiprenolol, pindolol ve atenololdur. Kan basıncını akut olarak düşürmek için labetolol, nifedipin ve hidralazin kullanılır. Labetolol’un fetüs üzerindeki etkileri hakkında yeterli bilgi olmadığından dikkatli kullanılmalıdır. ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri ağır neonatal sorunlara yol açma riski nedeniyle gebelik esnasında kullanılmamalıdır. Kronik hipertansiyon ilerleyicidir. Genellikle sonraki gebeliklerde de devam eder.

2-Preeklampsi veya gestasyonel hipertansiyon (yeni veya kronik hipertansiyon üzerine gelişen preeklampsi): Gebelerin %2-3’ünde görülür. Familyal dispozisyon vardır. Genellikle ilk hamilelikte olur. Klasik olarak gebeliğin 20. haftasından sonra ortaya çıkar. Önceden mevcut kronik hipertansiyon zemininde gelişebilir. Hipertansiyon ile birlikte böbrek fonksiyon bozukluğundan dolayı proteinüri (?0. 3gr/24s) ve ödem vardır. Eğer gebeliğin 20. haftasından önceki kan basıncına göre sistolik kan basıncı ?30 mmHg, diyastolik kan basıncı ?15 mmHg artmışsa hipertansiyon geliştiği kabul edilir. Eğer önceki kan basıncı bilinmiyorsa gebeliğin 20. haftasından sonraki kan basıncı ? 140/90 mmHg ise hipertansiyon olarak kabul edilir. Preeklampside anne ve fetüs için risk artmıştır. Preeklampsiyi konvulziyonlarla seyreden eklampsi takip edebilir. Proteinüri ve ödem yanında ürat klirensi de düştüğünden hiperürisemi görülür. Hiperürisemi preeklampsinin erken görülen bir bulgusudur. Bazan proteinüriden de erken görülür. Bu nedenle önemli bir tanı kriteridir. Düşük doz aspirin kullanılmasının veya kalsiyum takviyesinin preeklampsiye karşı korunma sağladığı şeklindeki görüşler büyük çalışmalarda doğrulanmamıştır. Tedavi, olayın şiddetine göre değişir. Diyastolik kan basıncı 105- 110 mmHg ise uteroplasental perfüzyonu azaltmadan, ilaç tedavisi ile 90-104 mmHg ya düşürülmelidir. Bu arada istirahat ve kontrol altında tuz alımı kısıtlanabilir. Aşırı tuz kısıtlaması fetal ölüm riskini arttırır. Hastanın normal doğumu yakınsa, kan basıncı düşürüldükten sonra sezeryanla doğum sonlandırılmalıdır. Fetüs immatür ve kan basıncı 24-48 saat tedaviye rağmen düşmüyorsa gebelik sonlandırılmalıdır.

Yaşlılarda Hipertansiyon

Son 25-30 yılda dünyada ortalama yaşam süresi artmıştır ve hipertansiyon sıklığı yaşla birlikte artış gösterdiğinden dünyada büyük bir hipertansif yaşlı insan populasyonu oluşmuştur. Hipertansiyon yaşlılarda oluşturduğu kardiyovasküler, serebrovasküler, renovasküler komplikasyonlarla en başta gelen ölüm nedenidir. Yaşlı populasyonun yarıdan fazlası hipertansifdir. Yaşlılarda hipertansiyonun ilaçla kontrol altına alınmasının yararları bir çok çalışmada ortaya konmuş ve gerek kardiyovasküler gerek serebrovasküler olaylara bağlı mortalitede önemli düşüş elde edilmiştir (21,22,23,85). Yaşla birlikte progresif olarak sistolik kan basıncında artma meydana gelir. Diyastolik kan basıncı ise 55-60 yaşına kadar bir artma gösterir, bu yaştan sonra ya aynı kalır ve bir miktar düşer.

Yaşlılarda genellikle 2 tip hipertansiyon görülür:

1- İzole sistolik hipertansiyon. Diyastolik kan basıncı normal veya düşüktür, sistolik kan basıncı 140 mmHg’nın üzerindedir. Epidemiyolojik çalışmalar yaşlılarda gelecek kardiyovasküler olaylar bakımından sistolik kan basıncının diyastolik kan basıncına göre daha iyi bir belirleyici olduğunu ortaya koymuştur. Örneğin, 160 mmHg olan bir sistolik kan basıncı 100 mmHg olan bir diyastolik kan basıncına göre daha fazla risk oluşturmaktadır. Yeni yapılan bir çalışmada 80 ve üzerindeki yaşlarda en önemli tek kardiyovasküler risk faktörünün yüksek sistolik kan basıncı olduğu ortaya konmuştur. Sistolik kan basıncının yüksekliği yanında nabız basıncının yüksek olması da kardiyovasküler risk bakımından önem taşır. SHEP çalışmasında 100 mmHg üzerindeki geniş nabız basıncının gelecekteki kardiyovasküler olayların bağımsız bir belirleyicisi olduğu gösterilmiştir (22).

2- Orantısız yüksek sistolik kan basınçlı hipertansiyon. Hem sistolik, hem de diyastolik kan basıncının yüksek olmasına karşın, sistolik kan basıncındaki yükselme orantısız bir şekilde çok daha fazladır.

Yaşla birlikte organizmada önemli değişiklikler oluşur

• Aorta ve büyük arterlerde yapısal değişiklikler meydana gelir. İntima ve mediada kalınlaşma, fibrosis, kollagen birikimi, elastik liflerde dejenerasyon ve kalsiyum depolanması ile arterlerin sertliği artar. Arter sertliğindeki bu artma sistolik kan basıncının yükselmesine ve nabız basıncının genişlemesine neden olur (izole sistolik hipertansiyon). Bu arada vasküler dirençte bir artma olması halinde diyastolik kan basıncı da bir miktar yükselecektir (orantısız yüksek sistolik kan basınçlı hipertansiyon)
• Santral obezite artar, insülin direnci, hiperinsülinemi gelişir
• Tuz hassasiyeti artar.
• Beta- adrenerjik yanıt, böylece katekolaminlerin yaptığı vazodilatasyon azalır.
• Baroreseptör hassasiyeti azalır ve böylece yaşlı hipertansiflerde postural hipotansiyon da gelişebilir
• Glomeruler filtrasyon hızı (GFR) azalır

Yaşlı hipertansiflerde klinik özellikler

• Yaşlılarda ileri derecede rijid, sertleşmiş kan damarları ölçme sırasında kan basıncında yalancı yükseklik oluşturabilir (yalancı hipertansiyon). Bunun nedeni duvarı ileri derecede sertleşmiş arterin, tansiyon aleti manşonu altında yüksek basınçta bile tam kollabe edilememesidir. Bu yüksek kan basıncı alındığı sırada eğer radial arter nabzı hala palpe edilebiliyorsa yalancı hipertansiyon düşünülebilir. Ancak bu testin sensitivitesi ve spesifitesi düşüktür. İleri derecede yüksek kan basıncı ölçülen ancak hedef organ hasarı olmayan yaşlı hastalarda yalancı hipertansiyondan şüphe edilmelidir.
• Yaşla birlikte sol ventrikülde relaksasyon bozukluğu meydana gelmektedir. Hipertansiyon da sol ventrikülde relaksasyon bozukluğuna neden olduğundan, yaşlı hipertansiflerde sol ventrikül diyastolik fonksiyonlarının ekokardiyografik olarak değerlendirilmesi yararlıdır.
• Yaşlılarda baroreseptör hassasiyetinde azalma, karşı-düzenleyici mekanizmalarda tembelleşme, sempatik yanıtlarda azalma nedeni ile kan basıncı büyük oynamalar gösterebilir. Hipertansif yaşlıda postural veya postprandial hipotansiyon gelişebilir. Bu nedenle yaşlı hipertansiflerde kan basıncı hem yatarken hem de ayakta ölçülmelidir.
• Yaşlılarda genellikle birden fazla kardiyovasküler risk faktörü mevcuttur.

20-25 yıl öncesine kadar yaşla birlikte sistolik kan basıncında meydana gelen artma normal fizyolojik bir olay olarak kabul edilir ve tedavi edilmezdi. Bu hastalar ancak birlikte diyastolik kan basıncı yüksekliği varsa tedavi edilirlerdi. Günümüzde izole sistolik hipertansiyonu olan yaşlılarda tedavi ile sistolik kan basıncının düşürülmesinin inme, konjestif kalp yetersizliği, koroner ve serebrovasküler olaylarda önemli azalma oluşturduğu gösterilmiştir.

İlaç-dışı tedavi

Bu hastalarda ilaç-dışı yaklaşım mutlaka yapılmalıdır. Hatta hafif derecede kan basıncı yüksekliği gösterenlerde bu uygulama kan basıncının kontrol altına alınmasında yeterli de olabilir. Bu hastalarda sıklıkla birlikte hiperkolesterolemi bulunduğu unutulmamalıdır. Sağlıklı bir beslenme diyeti ve günlük düzenli eğzersizlerle (yürüme) kilo vermeleri sağlanmalıdır. Diyetle tuz alımı azaltılmalıdır. Diyetle satüre yağ, kolesterol alımı azaltılmalı, yağ olarak zeytinyağı tüketimi arttırılmalıdır. Diyetle yeterli derecede potasyum, kalsiyum, magnezyum alımı sağlanmalıdır. Gevşeme teknikleri öğretilmelidir.

Yaşla oluşan fizyopatolojik değişiklikler, antihipertansif ilaçlara olan yanıtı modifiye edebilir. Yaşlılarda kalp debisi, intravasküler volüm ve kalp hızı gençlere göre daha düşüktür. Bu arada birlikte başka hastalıklar da sıklıkla bulunabilir. Gençlerin ve orta yaşlılarda hipertansiyon tedavisinde kullanılan bütün ilaçlar yaşlılarda da kullanılabilir. Ancak ilaç tedavisine küçük dozda başlamak ve dozu yavaş yavaş arttırmak uygun olur. Yaşlılarda ilaç seçiminde eşlik eden hastalıklar da dikkate alınmalı ve yaşam kalitesini yüksek tutmaya özen gösterilmelidir.

Diüretikler: Uzun zamandan beri yaşlı hipertansiflerin tedavisinde en yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Diüretikler hafif - orta derecedeki hipertansiflerin yarısından fazlasında kan basıncını etkili bir şekilde kontrol altına alabilmektedirler. Ayrıca, bunlar ucuz ilaçlardır. Ancak diüretiklerin yaşlılarda hipovolemi, hipopotasemi, hipomagnezemi oluşturabileceği, kreatinin klirensinde azalma yapabileceği göz önüne alınarak bu hastalarda zaman zaman kan elekrolitleri ve BUN, kreatinin düzeyleri kontrol edilmelidir. Gerekiyorsa potasyum verilmelidir.

Beta blokerler: İlerleyen yaşla birlikte beta reseptörlerin sayısında ve hassasiyetinde azalma olmasına karşın bu ilaçlar yaşlılarda da etkilidir. Özellikle iskemik kalp hastalığı varsa bu ilaçlar tercih sebebi olabilir.

Kalsiyum kanal blokerleri: Bu grup ilaçlar, KOAH, periferik damar hastalığı, kronik serebrovasküler hastalığı olan yaşlı hipertansiflerde de emniyetle kullanılabilir.

ACE inhibitörleri ve AII tip 1 reseptör blokerleri: Yaşlılıkta plazma angiotensin düzeylerinde azalma meydana gelmesine rağmen bu ilaçlar yaşlı hipertansiflerde çok etkilidirler. Özellikle birlikte konjestif kalp yetersizliği, diabetik nefropati varsa kullanılmalıdırlar. Yaşlılar tarafından çok iyi tolere edilirler küçük dozda başlanmalı, doz tedricen arttırılmalıdır. Alfa-1 adrenerjik blokerler: Postural hipotansiyon yapabildiklerinden başlangıç dozu düşük tutulmalı ve hasta yatarken gece verilmelidir. Bu ilaçların prostatizmi azaltmaları prostat hipertrofisi olan yaşlı hipertansiflerde kullanımını cazip kılmaktadır.

Kadınlarda Hipertansiyon

Kadınlarda kan basıncı 50 yaşından sonra hızla yükselir ve bu yaştan sonra hipertansiyon erkeklerden daha sıktır. Hipertansiyon; izole hipertansiyon dahil her yaşta kadında ve erkekte koroner kalb hastalığı için bağımsız risk faktörüdür. Özellikle kadında daha ciddi risk faktörüdür.

İzole sistolik hipertansiyon yaşlı kadınlar arasında yaygındır. Yaşlı kadınlarda arterlerin elastisitesi azalmıştır. İnme ve koroner kalb hastalığından ölüm riski yüksektir. Hafif ve orta derecede hipertansiyonlu hastalarda yapılan bir meta analizde tedavi ile diyastolik kan basıncındaki düşmenin vasküler hastalıklarda, inmede ve koroner kalb hastalığında anlamlı düşmeye yolaçtığı saptanmıştır (6). Ayrıca üç geniş hipertansiyon çalışmasında hipertansif yaşlı ka dınların kan basınçlarının düşürülmesinden erkeklerden daha fazla yararlandığı, miks veya izole hipertansiyonlu 84 yaşına kadar olan yaşlı kadınlarda inme ve koroner olaylardan ölümde anlamlı derecede düşme olduğu saptanmıştır (93). Aksine “Hypertansiyon Detection and Follow-up Program Cooperatif Group Study” (94) ve (The Medical Research Council( (MRC) (24) çalışmalarında hangi tip hipertansiyon olursa olsun kadınlarda hipertansiyon tedavisinin sonucunun ırka bağlı olduğu saptanmıştır. Siyah ırkın bu tedaviden fayda görmesine rağmen, hafif-orta derece hipertansiyonlu beyaz kadında tüm mortalitenin arttığı görülmüştür. Sonuç olarak ileri yaşlardaki kişilerde erkeklerde ve kadınlarda uygulanan hipertansiyon tedavisinin benzer olması gerektiği konusunda görüş birliği oluşmuştur.

Doğum kontrol haplarını 5 sene süreyle aralıksız kullananların %5’inde hipertansiyon gelişir. Kullananların çok az bir kısmında kan basıncı yükselmesi ani ve şiddetli olur, akselere veya malign hipertansiyon gelişir. Son zamanlarda doğum kontrol haplarının içindeki östrojen dozu azaltıldığından hipertansiyon insidensi azalmıştır. Kan basıncı yükselmesinden östrojen sorumlu tutulmaktadır. Progesteron tek başına kan basıncını yükseltmediği halde östrojenle birlikte kullanılınca sinerjik etki yapmaktadır.

Yaş ve obezite doğum kontrol ilacı kullananlarda hipertansiyon gelişmesinde bilinen 2 önemli faktördür. Özellikle 35 yaşın üstünde, sigara içen, daha önce preeklampsi geçiren kadınlar daha fazla risk altındadır. Kadınlar sigarayı bırakmaları konusunda ikna edilmeli, bırakamıyorsa doğum kontrol hapı kullanmamaları önerilmelidir. Daha önce hipertansiyonu olan hastalarda olmayanlara göre risk fazla değildir. Doğum kontrol hapı kullanımı ile kan basıncı yükselen kadınlara ilacı bırakmaları önerilmelidir. Kadınların yarısından fazlasında ilacı bırakınca 1-2 ay içinde kan basıncı normale iner. Kan basıncı yüksek olarak devam edenlerde, gebelik riski hipertansiyonun risklerinden daha fazlaysa ve diğer doğum kontrol önlemleri uygun değilse bu hapların kullanılmasına devam edilebilir ve hipertansiyon tedavisine başlanır.

Hipertansiyon menapoz sonrasında östrojen replasman tedavisi uygulanmasına engel değildir. Bir çalışma hormon replasman tedavisinin kardiyovasküler risk faktörleri üzerinde faydalı etkileri olduğunu, kan basıncının hipertansif olsun olmasın kadınların büyük bir bölümünde bu tedavinin etkisiyle yükselmediğini göstermiştir (5). Kadınların az bir kısmında östrojen tedavisi ile kan basıncı yükselebilir. Bu nedenle hormon replasman tedavisi uygulanan kadınlarda kan basıncı düzeyleri sık aralıklarla kontrol edilmelidir.

Çocukluk ve Adolesan Çağı Hipertansiyonu

Erişkinde kan basıncı ? 140/90 mmHg olduğu zaman hipertansiyon tanısı konulmaktadır. Ancak çocuklarda hipertansiyon tanısı için bu şekilde sabit bir kan basıncı düzeyi kullanılamamaktadır. Çocukta kan basıncı yaşla değişiklik göstermekte ve ancak iskelet gelişimi ve seksüel olgunluk tamamlandıktan sonra erişkindekine benzer sabit bir değere ulaşmaktadır. Çocuklarda yaş ve cinsiyete göre ayarlanmış kan basıncı cetvelleri hazırlanmıştır. İri yapılı çocuklarda aynı yaştaki ince yapılılara göre kan basıncı daha yüksek olduğundan, çocuklarda kan basıncı değerlendirilirken boy ve kilo da dikkate alınmalıdır.

Çocuklarda sistolik ve diyastolik kan basıncının yaş ve cinsiyete göre 90. persentil altında olması normaldir. Sistolik kan basıncı ve/veya diyastolik kan basıncının 90-95. persentilde olması yüksek-normal kan basıncı, sistolik kan basıncı ve/veya diyastolik kan basıncının, 3 farklı zamanlarda yapılan ölçümlerde, 95. persentil üzerinde olması ise hipertansiyon tanısını koydurur (96).

Çocuk okula başladıktan sonra kan basıncı ölçümü fizik muayenenin rutin bir parçası olmalıdır. Hipertansiyon gelişmesi bakımından yüksek risk taşıyan diyabetli , obez , hiperlipidemik veya ailede hiperlipidemi, erken miyokard infarktüsü veya serebrovasküler olay öyküsü olan çocuklarda ise kan basıncı daha düzenli ve daha sık ölçülmelidir. Çocuklarda sağlıklı bir kan basıncı için erişkinde olduğu gibi faz V (korotkoff ses V) alınmalıdır(6). Ancak bazı küçük çocuklarda faz V hiç oluşmayabilir. Bu çocuklarda faz IV alınır.

Çocukluk döneminde esansiyel hipertansiyon insidansı çok düşüktür. Çocukluk çağındaki hipertansiyon etyolojisi, hipertansiyonun ortaya çıkış yaşına göre değişiklik gösterir. Çocuk ne kadar küçükse ve hipertansiyon ne kadar ağır ise bunun sekonder hipertansiyon olma olasılığı o kadar fazladır. Esansiyel hipertansiyonlu çocukların yaklaşık yarısında ailede esansiyel hipertansiyon öyküsü vardır.

Çocuk ve adolesanda başlıca hipertansiyon nedenleri: Böbrek parankim hastalığı, renal arter stenozu, aort koarktasyonu, mineralokortikoid fazlalığı, feokromositoma, nörofibromatozis, nörojenik tümörler, esansiyel hipertansiyon’dur.

Anamnez: Çocukta esansiyel hipertansiyon, genellikle asemptomatikdir. Önemli klinik şikayetlerin varlığı sekonder hipertansiyonu düşündürmelidir. Çocuğun koşarken bacaklarında ağrı, yorgunluk oluşması, aort koarktasyonunu, açıklanmayan ateş, dizüri, pollaküri kronik piyelonefriti, poliüri, yorgunluk, kas krampları, karın ağrısı hiperaldosteronizmi, terleme, yüz kızarması, çarpıntı- feokromositomayı, hipertansiyon aile öyküsünün olması esansiyel hipertansiyonu düşündürür.

Fizik muayene: Hem hipertansiyon nedenine hem de hedef organ hasarının saptanmasına yönelik olmalıdır. Çocukta kan basıncı alt ve üst ekstremitelerde ölçülmeli ve periferik nabızlar ayrı ayrı değerlendirilmelidir.

Laboratuvar incelemeleri: Çocukluk ve adolesan yaşta sekonder hipertansiyonun en büyük nedeni böbrek hastalığıdır. Kardiyovasküler ve renovasküler nedenler sıklık bakımından ikinci sıradadır. Endokrin nedenler çok daha azdır. Laboratuvar incelemeleri de buna göre planlanmalı ve tüm olgularda önce basit incelemelerle tanıya gidilmeye çalışılmalıdır.

Tam idrar tetkiki, tam kan sayımı ve sedimentasyon, kan kimyası ve idrar kültür antibiyogramının yapılması hipertansiyonun böbrek parankim hastalığına sekonder olup olmadığını gösterecektir. Bunlar normal ise böbrek ve böbreküstü bezi ultrason incelemesi, renal arter Doppler incelemesi yapılmalıdır. Bu incelemelerle de tanı konulamamışsa böbreklerin, böbreküstü bezlerinin ve abdomenin bilgisayarlı tomografik incelemesi yapılmalıdır. Endokrin hipertansiyondan şüphe ediliyorsa bir endokrin uzmanına gönderilmesi düşünülmelidir.

Ayrıca, hipertansif bütün çocuklarda hedef organ hasarını saptamak bakımından göz dibi incelemesi, EKG, teleradyografi ve ekokardiyografi yapılmalıdır.

Çocuklarda da erişkinlerde olduğu gibi obezite, insülin direnci, kan yağları ve kan basıncı arasında direkt bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Çocuklukta kazanılan aşırı kilolar genç erişkinde kardiovasküler riskin önemli bir belirleyicisidir (105). Bu nedenle çocukluk ve adolesan dönemde kilo alma nisbetinin normal ölçüde tutulması, erişkinlik dönemindeki yüksek insülin, kan yağları ve kan basıncı gibi kardiovasküler riskleri azaltacaktır. Bunun için çocukluk ve adolesan dönemde şişmanlamamak ve sağlıklı beslenmek için topluma yönelik politikalar geliştirilmelidir.

Hipertansif çocuk obez ise zayıflatılmalıdır. Erişkinlerde olduğu gibi hipertansif çocuklarda da tuz ve kalori kısıtlaması yapılmalıdır. Bunun için ailenin beslenme şeklinin değiştirilmesi gereklidir. Ancak bugünün çocuklar için çok cazip olan hamburger, cips, kızarmış patates beslenme kültüründe çocuğun arkadaşlarından farklı bir davranışa girerek diyete uyum sağlaması çok güçtür. Çocuk sportif faaliyetlerde aktif rol alması için yönlendirilmeli ve bir disipline sokulmalıdır. Tuz kısıtlamasına uymayan ve kan basıncı yüksek olan çocuklarda ilaç tedavisine başlanmalıdır. Çocukluk çağı hipertansiyonunda hastaların çoğunda hipertansiyon sekonder bir nedene bağlı olduğundan bu arada esas nedenin tedavisine yönelmelidir.

Tedaviye tek ilaç-tek doz ilkesine uyarak başlamak çocuğun tedaviye uyumunu arttıracaktır. En düşük dozda başlayıp gerekiyorsa dozun 1-2 haftalık aralıklarla arttırılması uygundur. Çocuklarda anti-hipertansif ilaç seçimi erişkinlerdeki gibidir, ancak daha düşük dozlar kullanılır. İlaç dozu çocuğun vucud ağırlığına göre saptanmalıdır. İlk seçenek olarak ACE inhibitörleri veya kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir. Beta blokerler de yaygın olarak kullanılmaktadır. Diüretikler, ancak böbrek yetersizliği olanlarda veya tedaviye direnç gösterenlerde 3-4. ilaç olarak kullanılmalıdır.

Hipertansiyon ve Diyabet

Diyabet genellikle hipertansiyon ve obezite ile birlikte görülmektedir. Tip II diyabetli erişkinlerin %50 sinde diyabet ortaya çıkmadan önce hipertansiyon mevcuttur. Diyabetik kişilerde diyabeti olmayan kişilere göre hipertansiyon prevalansı 1. 5-2 kat fazladır. Tip I diyabette erken dönemde nefropati geliştiğinde hipertansiyon ortaya çıktığı halde tip II diyabette hastalığa tanı konduğu sırada hatta daha önce hipertansiyon ortaya çıkmış olabilir. Glukoz intoleransı veya Tip II diyabet, hipertansiyon, insülin direnci ve hiperinsülinemi, dislipidemi ve üst obezite ile karakterize “Metabolic Syndrom X” veya “insülin direnci sendromu” diye isimlendirilen, parametreleri koroner kalb hastalığı için risk faktörü olan bir sendrom tarif edilmiştir (106). Şişman hipertansiflerde iskelet kasında insülin aracılığı ile glukoz alımında direnç vardır. Bu nedenle kompansatuar olarak hiperinsülinemi gelişir. Zamanla glukoz toleransı bozulabilir ve tip II diyabet gelişebilir. Şişman olmayan hipertansiflerde, birinci derece akrabalarında hipertansiyon bulunan normotensif kişilerde, insülin direnci olabilir. Hipertansiyon ile insülin direnci arasındaki ilişki halen araştırılmaktadır. Diyabet ve hipertansiyon genellikle olduğu gibi bir arada bulunduğu zaman, kişiyi ani kardiyak ölüm, koroner kalb hastalığı, konjestif kalb yetersizliği, serebrovasküler hastalık ve periferik damar hastalığı gelişmesi yönünden çok daha büyük bir tehlikeyle karşı karşıya bırakır. Tip II diyabette uzun dönemde morbidite artar, mortalite riski yükselir. Diyabetin makrovasküler komplikasyonları içinde kardiyovasküler hastalıklar özellikle kadınlarda olmak üzere heriki cinste de önde gelen ölüm nedenidir. Nefropati ve retinopati ile sonlanan mikrovasküler komplikasyonlar da morbidite ve mortaliteyi arttırır. Diyabetik kişide hipertansiyon gelişmesi ile vücutta total değişebilir sodyum miktarının artması ve damarlarda çeşitli vazokonstriktörlere karşı yanıtın artması gibi fizyopatolojik değişiklikler olur. Bu hastaların bir kısmı tuza dirençli, bir kısmı tuza hassas olabilir. Tuza duyarlı hastalarda böbrek ve kardiyovasküler hastalık açısından prognoz daha kötüdür. Diyabetik hastaların böbreklerinde 4 temel değişiklik olur; glomerül içi basınçta artma, albuminüri ve glomerüldeki membran porlarından geçişin artması, glomerül membranında elektrik yük kaybı ve mesanjiyum matriks proteinlerinin artması. Glomerül içi basınç artması; “shear stress” ve büyüme faktörlerinin aktivasyonuna yol açar. Yüksek glukoz düzeyleri, ve bu büyüme faktörleri birlikte mikroalbuminüri meydana gelmesinde rol oynayan yapısal değişikliklere katkıda bulunur.

Hiperlipidemi, ateroskleroz ve glomerüloskleroz gelişmesinde önemli bir risk faktörüdür. Tip II diyabette lipid profili, yüksek trigliserid düzeyleri ile çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) düzeyleri artması, yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) düzeylerinin azalması ile karakterizedir. Düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeyleri de yükselmiş olabilir. Hiperlipideminin hipertansiyon ile birarada bulunması böbrek fonksiyonunun daha çabuk bozulmasına yol açar.

Bütün diyabetiklerde kan basıncının hasta sırtüstü yatarken, otururken ve ayaktayken ölçülmesi gerekir. Böylece hastada otonom disfonksiyon ve ortostatik hipotansiyon bulunup bulunmadığı anlaşılabilir. Tip I ve Tip II diyabetteki nefropatilerin doğal seyri birbirinden farklı olabilir. Fakat kan basıncının 120/70 mmHg nın üstünde seyrettiği sürece diyabetik nefropatinin böbrek yetersizliği yönünde ilerleyebileceği gösterilmiştir. Kan basıncının 130/85

mmHg’nın altına düşürülmesi böbrek hastalığının ilerlemesini açıkça yavaşlatmaktadır.

Vücut ağırlığının azaltılması ve diğer farmakolojik olmayan girişimlerin hipertansif diyabetli hastalarda insülin direncini ve kan basıncını düzelttiği gözlenmiştir. Diyabetik hipertansiflerde başlangıç tedavisi için yaşam tarzı değişiklikleri önerilmektedir. Diyabetik hipertansif hastalarda hipertansiyonun farmakolojik tedavisi ilaçların lipid profili, insülin direnci ve glukoz metabolizması üzerindeki farklı etkileri nedeniyle diyabetik olmayan bireylerde uygulanan tedaviden farklı olabilir.

Hipertansif diyabetik hastaların tedavisinde ACE inhibitörlari, ß blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, diüretikler ve A II antagonistleri tercih edilen ilaçlardır

(107,108). ß blokerler periferik kanlanmayı olumsuz yönde etkileyen, hipoglisemi süresini uzatan ve hipoglisemi semptomlarını maskeleyen, insülin duyarlılığını azaltan, trigliseridleri yükselten HDL düzeylerini düşüren ilaçlardır. Buna karşın ß blokerlerle tedavi edilen diyabetik hipertansiflerde koroner kalb hastalığı ve total kardiyovasküler olaylar diyabetik olmayanlara kıyasla aynı derecede veya daha fazla azalmaktadır. Diyabetik hastalarda ß blokerlerin miyokard infarktüsü sonrası kullanılmasının belirgin yararlarına ilişkin kanıtlar vardır. Diyabetik hipertansiflerin tedavisinde kullanılan diüretiklerin de lipid profili üzerine olumsuz etkileri yanında insülin duyarlılığını azaltıcı etkisi de vardır. Trigliserid düzeylerini yükseltir, HDL düzeylerini düşürür. Yani diyabetiklerde zaten varolan dislipidemiyi daha da bozar. Bununla birlikte diyabetik hipertansiflerde diüretik tedavisinin kardiyovasküler olayları azalttığı gösterilmiştir. Diüretiklerin ve ß blokerlerin kesilmesi ile bu ilaçların olumsuz etkileri ortadan kalkar.

Diyabetik hipertansif hastalarda, özellikle proteinüri bulunanlarda glomerul fonksiyonlarında görülen azalma antihipertansif tedaviyle yavaşlatılabilir. ACE inhibitörlerinin böbrek fonksiyonlarındaki azalma hızını yavaşlattıkları ve proteinüri bulunan normotansif diyabetli kişilerde diyaliz riskini azalttıkları gösterilmiştir. Hipertansiyon ayrıca diyabetik retinopati riskini de arttırır. ACE inhibitörleriyle tedavinin normotansif tip I diyabetiklerde retinopatinin ilerlemesini yavaşlattığı gösterilmiştir (108). ACE inhibitörleri kontrendike ise veya iyi tolere edilemiyorsa anjiyotensin II reseptör antagonistleri kullanılabilir. Kalsiyum antagonistlerinin kullanılması da hastada albuminüri gelişmesini ve mesangium matriks proteinlerindeki artışı azaltabilir (109). Kalsiyum antagonisti tedavisiyle ilgili HOT çalışmasın da diyabetik hipertansif hastalarda kan basıncının en düşük hedef düzeye (DKB< 80 mmHg) indirilmesinin, kardiyovasküler hastalık riskini azalttığı gösterilmiştir.