Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu

Yeryüzünde her 5 kişiden birinin hipertansiyonlu olması gibi yaygın bir soruna yaklaşım, kesin hipertansiyonlu kişiyi belirleyerek değerlendirip tedavi etme stratejisine dayanıyordu. Bu yaklaşım son 30 yılda başarılar sağladı; yeryüzünde on milyonlarca kişide hipertansiyonu kontrol altına aldığı gibi, koroner kalp hastalığı ve inmeden mortaliteyi azaltarak ömrü uzatmakta bellibaşlı bir rol oynadı. Ancak bu strateji yan etki ve maliyet gibi sorunları içeren ilaçla tedaviye dayanmaktaydı. Kan basıncı yüksekliğinden haberdar olmayan milyonlarca kişinin bu tedavi stratejisinden yararlanmadığı da bir gerçektir. Bu nedenle tedavi yaklaşımı yanında hipertansiyonun primer korunmasının önemi açıktır (55).

Gözleme dayanan ve randomize çalışmalar göstermektedir ki, kan basıncı toplumun yaşam biçimine, özellikle beslenme özelliklerine sıkıca bağlıdır. Bunlar arasında fazla kalori alınması, tuzlu yeme alışkanlığı, yetersiz potasyum alımı, aşırı alkol tüketimi ve sedanter hayat sayılabilir. Otuziki ülkeden 10.000’i aşkın genç ve orta yaşlı erişkini içeren Uluslar arası Tuz Çalışması, kan basınç düzeyleri ve hipertansiyon prevalansı ile sodyum ve potasyum atılımı, beden kitle indeksi ve alkol tüketimi arasındaki ilişkiyi açığa kavuşturmuştur. MRFIT çalışmasında da 11.342 orta yaşlı erkekte 6 yılda toplanan veriler çok sayıda besinsel faktörlerin kan basıncını etkilediğini ortaya koymuştur. Bu çalışmada kan basıncı ile şişmanlık, doymuş yağ, günlük tuz ve içilen alkol miktarı arasında doğrusal, potasyum alımı arasında ters ilişki bulunduğu gösterilmiştir (56).

Dört geniş randomize klinik çalışmada yüksek-normal kan basıncına sahip erişkinlerde besinsel veya diğer yaşam şekli değişikliklerinin etkileri incelenmiştir. Bunlardan Hipertansiyonun Primer Önlenmesi (PPH) adlı 5 yıllık çalışmada zayıflama, tuz ve alkol alımını azaltma, beden hareketlerini arttırma gibi

çok etkenli bir girişimin, izleme döneminde kontrol grubuna oranla ortalama kan basıncını 1-2 mmHg ve hipertansiyon prevalansını %19.2’den %8.8’e düşürdüğü görülmüştür.

Hipertansiyon Prevansiyon çalışmasında diğer faktörlere ek olarak potasyum alımı fazlalığının etkisi incelenmiştir. Fazla potasyum alımının kan basıncı üzerine az da olsa olumlu etkisi görülmüştür (58).

Hipertansiyon prevansiyon çalışmalarının (TOHP) birinci fazında stresi azaltma ve ek besin elamanları dahil olmak üzere bir çok girişimin kan basıncı üzerine etkileri araştırılmıştır (59). Bu araştırmanın ilk altı ayında zayıflama ve tuz kısıtlamasının sistolik kan basıncında 2-4 mmHg’lık ve diyastolik kan basıncında 1-3 mmHg’lık anlamlı bir düşüşe yolaçtığı görülmüştür. Aynı çalışmada 18 aylık izlem sonunda zayıflamanın ve sodyum kısıtlamasının olumlu etkisinin devam etttiği, fakat stresi azaltmanın anlamlı bir etkisi bulunmadığı saptanmıştır. Çalışmanın ikinci fazında (60) 3-4 yıllık takipte zayıflama ve tuz kısıtlamasının hipertansiyon sıklığını anlamlı biçimde ve yaklaşık %20 oranında azalttığı gözlenmiştir. Yaşlıda İlaç-dışı Girişim Çalışmasında (TONE) zayıflama ve tuz kısıtlaması girişimlerinin birlikte kullanılması halinde bunların teker teker uygulamasından daha etkili olduğu tesbit edilmiştir.

Ülkemizin sanayileşme sürecinde hızlı gelişmesi ve süpermarketlerin yaygınlaşması sonucu, beslenme kalıplarımız değiştiğinden, besinden alınan sodyumun çoğunun mamul besinlerden kaynaklandığı bilinmelidir.

Dünya Sağlık Örgütü/Uluslararası Hipertansiyon Derneği Kılavuz Kurulu’nun ve Hipertansiyon Primer Prevansiyonu için ABD Çalışma Grubu’nun raporlarında, koruyucu tıp ve halk sağlığı için aşağıdaki önerier belirlenmiştir:

• Vücut ağırlığının kontrol altında tutulması ve fiziksel aktiviteyi arttırma
• Ilımlı miktardan (günde 26 g etanol’dan) fazla alkol içilmemesi
• Günlük sodyum miktarı günde < 6 g tuz (< 2. 4 g Na) sınırlanması
• Potasyum alımının arttırılması

Aynı raporda psikososyal stresin azaltılmasının yararı konusunda daha fazla çalışmalara gereksinim duyulduğu, ek olarak kalsiyum ve magnezyum alımının spesifik bir rolünün olmadığı kaydedilmiştir.

Ayrıca, JNC-VI Raporunda Hipertansiyonu Durdurmak üzere Besinsel Yaklaşımlar (DASH) çalışmasının çok cesaret verici sonuçları yer almaktadır. Bu, 8 hafta süren ve belirli bir beslenmenin uygulandığı çalışmada, meyva ve sebzeden zengin, yağsız ve az yağlı süt ürünleri içeren, toplam ve doymuş yağdan ve kolesterolden fakir, proteini hafifçe artmış bir diyetle, erişkinlerde kan basıncının 5.5/3.0 mmHg düşürüldüğü görülmüştür. Tansiyonu yüksek olmayan bireylerde de diyetin kan basıncını 3.5/2.1 mmHg kadar düşürdüğü saptanmıştır (6).

Hipertansiyon tedavisindeki amaç, morbidite ve mortalitenin mümkün olan en basit şekilde azaltılmasıdır. Buna göre tolere edilebilmesi halinde sistolik kan basıncının 140 mmHg’nın, diyastolik kan basıncının ise 90 mmHg’nın altında tutulması hedeflenmelidir (6,7). Kan basıncının azaltılmasına paralel olarak varsa diğer kardiyovasküler risk faktörleri de kontrol altına alınmalıdır. Kan basıncının daha da azaltılması özellikle inme oranının azaltılması, böbrek fonksiyonlarının korunması ve kalb yetersizliğinin ilerlemesinin önlenmesinde de yararlı olabilir. Kan basıncının belirgin bir değerin altına düşürülmesi ile bazı komplikasyon olasılıklarının artacağını kabul edenler vardır (61). Bu araştırıcılara göre kan basıncı azaltılınca yüksek kan basıncına bağlı yan etkiler, mortalite azalır fakat kan basıncı belirli bir rakamın altına (diyastolik kan basıncı < 80-85 mmHg) düştüğünde gerek yan etkiler gerekse mortalite de artış görülebilir. Bu olay J eğrisi fenomeni olarak adlandırılır, Kan basıncındaki istenilen seviyelere ulaşmak için tek başına ilaç tedavisi yeterli olmıyacaktır, daha sonra anlatılacak yaşam biçiminde yapılacak değişikliklerin de bu konuda kesin yararı vardır (62).

Non-farmakolojik tedaviyle kan basıncında sağlanan düşmenin kardiovasküler komplikasyonları ve inmeyi azalttığını/önlediğini gösteren direkt, randomize klinik çalışmalar yoktur (63).

Yaşam tarzı değişikliği ve non-farmakolojik tedaviyle sağlanan olumlu sonuçlar şunlardır:

• Hastalarda sistolik kan basıncı ve diyastolik kan basıncında düşme olur.
• Hipertansiyonla birlikte sık görülen dislipidemi ve glukoz intoleransında düzelmeye yardımcı olur.
• Hipertansiyon tedavisi için kullanılan ilaç sayısı ve dozunu azaltabilir. İlaçların etkisini artırır.

Yaşam tarzı değişiklikleri ve non-farmakolojik tedavi uygulamaları her hasta için bireysel olmalıdır. Bu uygulamalar yüksek risk grubundaki hipertansiflerde ilaç tedavisine başlanmasını geciktirmemelidir.

Sigara içiminin bırakılması

Her sigara içiminden sonra 15-30 dk. süren akut kan basıncı yükselmesi olur. Klinik uygulamada saptanamasa bile 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümlerinde yükselmeler gösterilmiştir. Sigara içimi kardiovasküler riski 2-3 kat artıran bir faktördür. Kardiyovasküler olumlu etkiler tütün içiminin bırakılmasından sonraki bir yıl içinde görülür. Sigara lipid profilini bozar, insülin direncini artırır, sol ventrikül kütlesinde artış olur ve endotele bağımlı arteriyel vasodilatasyonda azalmaya yol açar. Tek başına sigarayı bırakmanın kan basıncını düşürdüğünü gösteren çalışma yoktur. Ancak, sigarayı bırakmak hipertansiyonda ilaç tedavisine karşı direncin önlenmesi ve kardiovasküler riskin azaltılması için gereklidir. Nikotin bandları kan basıncını yükseltmemektedir ve sigarayı bırakmak için kullanılabilirler. Nikotin burun spreyinin kan basıncı üzerine etkisi ise bilinmemektedir.

Şişmanlık-zayıflama

Vücut kütle indeksinin (BMI) 27 veya daha fazla olması ile kan basıncı yüksekliği arasında ilişki vardır. Obez hipertansiflerde dislipidemi, insülin direnci, kardiovasküler olay, diabetes mellitus sıklığı fazladır. Başlangıçta 5 kg zayıflama, hipertansif hastaların çoğunda anlamlı kan basıncı düşmesine yol açar. Kontrollü klinik çalışmalarda 1 kg zayıflamanın sistolik ve diyastolik kan basınçlarında 1.6 mmHg ve 1.3 mmHg düşme sağladığı gösterilmiştir. Birlikte fiziki egzersiz uygulanırsa kan basıncında düşme artmaktadır. Kan basıncını yükseltebileceği ve pulmoner hipertansiyona neden olabileceği için anoretik ilaçlardan kaçınılmalıdır. Kilo kaybı ile antihipertansif ilaçların sayısı ve dozu azaltılabilir. Meyve, sebze, balık yağı, lifli gıdalardan zengin diyet ile sistolik kan basıncında 4.5 mmHg, diyastolik kan basıncında 2.7 mmHg düşme sağlanabileceği ambulatuar kan basıncı kontrolüyle gösterilmiştir. Kilo kaybı başlangıçta yoğun natriüreze neden olmakta, daha sonra ise sempatik aktivitede azalma ve insülin sensitivitesinde düzelme ile kan basıncının uzun süreli düşük olmasını sağlamaktadır.

Tuz kısıtlaması

Tuz ve sodyum kavramları karıştırılmamalıdır. Klorür sodyumun etkisini arttırmaktadır. Sodyum, çoğunlukla sofra tuzu/NaCl şeklinde gıdayla alınmaktadır. Sodyum diğer şekillerde alındığında (Na bicarbonat gibi) kan basıncı arttırıcı etkisi fazla değildir. Klinik, randomize çalışmalarda hipertansif hastalarda sodyum alımı günde 80-100 mmol (4.7-5.8 g) ile kısıtlandığında sistolik kan basıncında 4.8±1 mmHg, diyastolik kan basıncında 2.5±0.7 mmHg düşme görülmüştür (64). Kan basıncı düşüklüğünün sağlanması için ortalama 5 haftalık tuz kısıtlaması yapılmalıdır. Yaşlı hipertansiflerde bu etki daha fazladır. Hastalara günde 100 mmol (5. 8 g) den az sodyum ya da günde 6g’dan az NaCl (tuz) almaları önerilmelidir. Diyetle alınan sodyumun önemli bir kısmı işlenmiş gıdalardan gelmektedir. Bu tür gıdalardan kaçınılmalı ve sofrada tuzluk kullanılmamalıdır. Sodyum kısıtlaması antihipertansif ilaçların etkisini artırır. Kalsiyum kanal blokerlerinin intrensek natriüretik özelliği olduğu için bu etki görülmez. Ancak kalsiyum kanal blokerlerinin antiproteinürik etkisi artar. Günde 15-20 g tuz alımı ise diüretiklerin antihipertansif etkisini azaltabilir. Sodyum kısıtlaması diüretiklere bağlı potasyum kaybını azaltır, sol ventrikül hipertrofisini geriletebilir, osteoporoza karşı koruma sağlar, vasküler ve bronşial düz kaslarda gevşeme yapar. Sodyum kısıtlaması günde 10-20 mmol’un altında olursa, plazma katekolaminlerinde, LDL ve trigliseridde, insülin direncinde artma görülür.

Potasyum alımı

Diyetle, taze meyve ve sebzelerden sağlanan yaklaşık günde 90 mmol potasyum hipertansiflerde kan basıncını düşürür. Randomize kontrollü klinik çalışmalarda bu düşme sistolik kan basıncında 4.4 mmHg, diyastolik kan basıncında 2.4 mmHg’dır. Potasyum sitrat veya potasyum bikarbonat kullanılması potasyum klorür’e göre daha fazla kan basıncı azalmasını sağlar. Sodyumdan kısıtlı diyet kullanıldığında potasyumun kan basıncı düşürücü etkisi azalabilir. Böbrek yetersizliği olanlarda ACE inhibitörü veya A II reseptör antagonisti alanlarda potasyum kullanımı için dikkatli olunmalıdır. Potasyum; vasküler Na/K-ATPase aktivitesinde artış ve buna bağlı vasküler gevşeme yapmakta, renal vasküler dirençte azalma ve glomerüler filtrasyon hızında artış oluşturmakta ve bu mekanizmalarla kan basıncı düşürücü etkisini göstermektedir.

Kalsiyum alımı

Epidemiyolojik çalışmalarda kan basıncı düzeyi ile diyetle alınan kalsiyum arasındaki ilişki çelişkili sonuçlar göstermiştir. Kalsiyum günde 1g verildiğinde sistolik kan basıncında çok minimal düşme yapar ve diyastolik kan basıncı da değişmez. Ancak bu etki hipertansiyondan korunma veya tedavi amacıyla kalsiyum alımının arttırılmasını gerektirecek özellikte değildir. Kalsiyum alımının artması hipertansiyonda zaten mevcut olan hiperkalsiüriyi daha da arttırır, böbrek taşlarına ve üriner sistemde infeksiyona yol açabilir.

Magnezyum alımı

Çalışmalar, düşük magnezyumlu diyet alanlarda hipertansiyon prevalansınının fazla olduğunu göstermektedir. Ancak bu ilişki, kan basıncı düşürülmesi için magnezyum alımını gerektirecek düzeyde değildir. Kronik diüretik tedavisi alan hipertansiflerin %50’sinin kaslarda magnezyum düzeyi düşüktür. Potasyum verilmesiyle düzelmeyen hipokalemiden de magnezyum eksikliği sorumludur. Bu hastalarda günde 15 mmol Mg verilmesi kan basıncını düşürebilir, hipokaleminin düzelmesine yardımcı olur ve glukoz metabolizmasını da olumlu yönde etkiler.

Makrobesinler (56)

Vejetaryen diyet: Vejetaryenlerde daha düşük kan basıncı eğilimi vardır. Vejetaryen diyeti uygulayan hipertansif hastalarda, 6 hafta içinde sistolik kan basıncında ortalama 5 mmHg’lık bir düşme saptanmıştır.

Lifli gıda alımı: 4 yıllık izlemi olan bir çalışmada günde 12 g dan daha az lifle beslenenlerde, hipertansiyon gelişmesinde relatif risk, günde 24 g lifle beslenenlere göre 1.6 defa daha fazla bulunmuştur. Randomize, kontrollü 12 çalışmanın metaanalizi ortalama günde 14 g lif alanlarda kan basıncında 1.2/1.8 mmHg düşme olduğunu göstermiştir. Lifli gıdalar daha fazla potasyum ve daha az sodyum içermektedirler.

Diyetteki yağ: Klinik, kontrollü çalışmalar diyetteki çoklu ve tekli doymamış, ya da doymuş yağ asitlerinin kan basıncı üzerinde anlamlı etkisi olmadığını göstermiştir.

Balık yağı: Omega-3 çokludoymamış yağ asidi (n-3-PUFA) günde 3-6 g alınırsa hipertansiflerde sistolik kan basıncında 4 mmHg, diyastolik kan basıncında 3 mmHg düşme sağlanmaktadır.

Protein: Diyetle alınan protein miktarı normalden %30 daha fazla olan kişilerdeki kan basıncının, diyetlerindeki protein miktarı normalden %30 daha az olanlara göre 3/1.5 mmHg daha düşük olduğunu bildiren çalışmalar vardır.

Karbonhidrat: Rafine edilmiş şekerlerin kan basıncını arttırma, kompleks şekerlerin kan basıncını düşürme eğiliminde olduğunu ileri süren çalışmalar vardır. Ama bu konudaki bulgular kesin değildir.

Kafein: Kafein sistolik ve diyastolik kan basıncını, bir kaç saat süreyle 5-15 mmHg yükseltir. Ancak ardından alınan kafein ile bu akut kan basıncı yükseltici etkiye karşı hemen tolerans gelişir. 12 saatlik bir sürede tolerans büyük ölçüde kaybolur. Kafeinin kan basıncı yükseltici etkisi büyük olasılıkla endojen adenosinin antagonize edilmesiyle oluşmaktadır. Günde 3-4 fincan kahve içerek alınan kafeinin kan basıncını yükseltici etkisi hipertansif hastalarda farklılık gösterir. Bu nedenle kafein’in kan basıncını yükseltici etkisi her hastada kan basıncı ölçülerek kontrol edilmelidir. Anlamlı kan basıncını yükseltici etki saptanırsa kafeinsiz içecekler önerilmelidir.

Diğer faktörler: C vitaminin kan basıncını düşürebileceğini ileri süren çalışmalar olmakla birlikte kesin kanıtlar yoktur. Kontrollu klinik çalışmalarda akupunkturun kan basıncını düşürücü etkisi gösterilemememiştir. Yine kontrollü çalışmalarda sarımsak ve soğanın kan basıncını sürekli düşürücü etkisi saptanamamıştır.

Alkol kullanımı

Etil alkol miktarı günlük 28-55 g’ı geçenlerde hipertansiyon prevalansı fazladır. Bunlarda akut kan basıncı yükselmesi görülür. Bu kişilerde alkol antihipertansif ilaçların etkisini azaltır ve inme riskini artırır. Hafta sonu yoğun alkol alanlarda (5 veya daha fazla duble), akut alkol kesilmesine bağlı olarak hafta başında kan basıncı yüksekliği saptanabilir. Az miktarda günlük alkol kullanımı hiç içmemeye veya daha fazla alkol kullanmaya oranla daha düşük koroner arter hastalığı mortalitesi ve morbiditesi ile birliktedir. Alkol tüketimi günlük 60 ml viski, 300 ml şarap veya 720 ml birayla sınırlandırılmalıdır. Zayıf insanlarda alkolün etkisi daha fazla olabileceğinden kadınlarda ise etil alkolun emilimi erkeklere göre daha fazla olduğundan bu kişiler belirtilen değerlerden daha az alkol kullanmalıdırlar.

Fizik aktivite

Sedanter yaşam süren kişilerde hipertansiyon gelişme riski, düzenli fiziki aktivitesi olanlara göre %20-50 daha fazladır. Düzenli aerobik (izotonik) egzersiz yapan hipertansiflerde sistolik kan basıncında 4-8 mmHg düşme olmaktadır. Hipertansif hastalar haftada en az 3-4 kez hedef kalp hızının %60-70’ine ulaşacak şekilde 30-45 dk. lık hızlı yürüyüşler yapmalıdırlar. Bu tip egzersiz koşu veya jogging’den daha etkilidir. İzometrik egzersizler hipertansifler için uygun değildir. Antihipertansif ilaç kullanımı izotonik egzersizler için kontrendike değildir. Beta bloker kullananlar için hedef kalp hızının %50 sine ulaşmak yeterli olabilir. Düzenli aerobik egzersiz yapanlarda arter sertliği azalmakta, total sistemik arteriel komplians, EDRF salgısı ve insülin sensitivitesi ise artmaktadır. Bu mekanizmalar kan basıncının düşmesinde rol oynamaktadır.

Psikolojik stres ve gevşeme teknikleri

Emosyonel stres kan basıncında akut yükselme yapabilir. Biyolojik-geri besleme(biological feed-back), yoga, transandantal meditasyon, psikoterapi gibi kognitif-davranışsal yaklaşımlar kan basıncında kısa süreli düşme sağlayabilirler. Ancak bu yöntemlerin uzun süreli faydalı etkileri bilinmemektedir. Yapılan bir çalışmada stresi önleme tedavisinin hipertansiyondan korunmada etkili olmadığını göstermiştir. Sedatif ve trankilizanların kan basıncını azalttığını gösteren kanıtlar yoktur.