Framingham Kalp Çalışması'ndan elde edilen veriler, atriyal fibrilasyonlu hastalarda mitral darlığı varlığının inme riskini 20 kattan daha fazla arttırdığını göstermiştir. Mitral darlığı “neredeyse hemen her zaman” akut ateşli romatizma hecmesinden sonra ortaya çıkan çocukluk çağı hastalığından kaynaklanmaktadır. Yurdumuzda hala seyrek olmayarak rastlandıgˆından bizim için özel bir önem tas¸ımaktadır.

Direkt oral antikoagülan (DOAK) ilaçlarla yapılan çalışmalara orta ve ciddi mitral darlığı bulunan hastalar alınmamıştır. Başka bir ifade ile atriyal fibrilasyonlu hastalarda DOAK'ların varfarine göre klinik yararlarının mitral darlığı hastalarını da içine alıp almadığı bilinmemektedir. Bu sebeple, çeşitli ulusal ve uluslararası kuruluşlar mitral darlığı bulunan hastalarda DOAK kullanımını desteklememektedir. Mevcut kılavuzlar ayrıca, mekanik kalp kapağı olan hastalarda da DOAK kullanımının kontrendike olduğunu belirtmektedir.

Bu çalışmada, Kim ve arkadaşları mitral darlığı bulunan hastalarda DOAK kullanımını ile ilgili kanıtlardaki eksikliği ele almıştır. Bazı sosyal güvenlik kurumları, Güney Kore’de olduğu gibi, varfarine bağlı olumsuz yan etkilerle karşılaşan hastalarda DOAK'ların endikasyon dışı kullanımına izin vermektedirler. Çalışmaya, Güney Kore HIRA (Health Insurance Review and Assessment Service) veri tabanındaki atriyal fibrilasyonlu mitral darlığı hastaları alınmıştır. Çalışmaya katılanlar ortalama 70 yaşındaydı ve yüzde 30’u erkekti. Ortalama CHA2DS2-VASc skoru 5.2 idi. Hastalar, heterojenliği azaltmak için 1:1 eğilim eşleştirmesi yapıldıktan sonra özellikleri birbirine benzeyen iki gruba ayrılmışlar, bunlardan ilk grup varfarin tedavisi altında ortalama 27 aylık gözlem süresini tamamlamıştır. İkinci grup hasta DOAK grubu olup çoğunlukla rivaroksaban (yüzde 42) veya dabigatran (yüzde 33) ile tedavi edilen hastalardan oluşuyordu, sadece 192 hasta apiksaban ve 84 hasta  edoksaban kullanıyordu. 

DOAK grubunda 30 hastada (yılda  yüzde 2.22), varfarin grubunda 146 hastada (yılda  yüzde 4.19) iskemik inme veya sistemik emboli gerçekleşmiş, kardiyovasküler komplikasyonların sıklığında anlamlı farklılık görülmüş, DOAK grubunda bulunan hastalarda bu olaylar daha az meydana gelmiştir (p<0.0001). İntrakraniyal kanama DOAK grubunda yılda yüzde 0.49, varfarin grubunda yılda yüzde 0.93 izlenmiş, iki grup arasında anlamlı farklılık görülmemiştir (p=0.14). Tüm nedenlere bağlı ölüm insidansı DOAK grubunda yılda yüzde 3.45, varfarin grubunda ise yılda yüzde 8.08 saptanmıştır (p<0.0001).

Çalışma bulguları, atriyal fibrilasyonu olan orta veya ciddi mitral darlığı bulunan hastalarda DOAK’ların varfarine göre daha iyi olduğunu göstermiştir, ancak çalışma randomize kontrollü bir çalışma değildir. Ayrıca daha önce Kore’de yapılan bir araştırma, Uluslararası Hastalık Kodlarının doğruluk oranını yüzde 83 olarak ortaya koydu. Bu nedenle, en büyük endişe, yazarların mitral darlığı olan hastaların yanlış sınıflandırılması olasılığını ekarte edememesiydi. Başka bir kısıtlılık, ciddi mitral darlığı olan ve tromboembolik olaylar için daha yüksek risk taşıyan hastaların çalışmadan dışlanması, böylece sonuçların “olduğundan abartılı" görünmesidir. Araştırmada bildirilen faydaların büyüklüğü "aşırı iyimser” görünse de gelecekteki randomize klinik çalışmalar ve çalışmaya giriş kriterleri için örneklem büyüklüğünün hesaplaması açısından yardımcı olabilir. Sonuçta, çalışma bulguları umut vericidir ve mitral darlığı olan hastalarda DOAK kullanımı yeterince güçlü bir randomize klinik çalışmada incelenmelidir.

Kaynak: Kim JY, Kim SH, Myong JP, Kim YR, Kim TS, Kim JH, Jang SW, Oh YS, Lee MY, Rho TH. Outcomes of Direct Oral Anticoagulants in Patients With Mitral Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2019; 19;73(10):1123-1131.

Jong Ku Park, Ki Soon Kim, Chun Bae Kim, Tae Yong Lee, Kang Sook Lee, Duk Hee Lee, Sunhee Lee, Sun Ha Jee, Il Suh, Kwang Wook Koh, So Yeon Ryu, Kee Ho Park, Woonje Park, Seungjun Wang, Hwasoon Lee, Yoomi Chae, Hyensook Hong, Jin Sook Suh. The Accuracy of ICD codes for Cerebrovascular Diseases in Medical Insurance Claims. Korean J Prev Med. 2000;33(1):76-82.