« Teorik Yazılar
Erişkin temel yaşam desteği
Uzm.Dr.Meltem AKKAŞ CAMKURT
Hacettepe Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Görevlisi
Temel yaşam desteği (TYD), halktan kurtarıcılar ve sağlık personeli için, ani
kardiyak arrest
(AKA), akut myokard enfarktüsü, stroke ve yabancı cisime bağlı havayolu
tıkanıklığını tanıma;
kardiyo-pulmoner resüsitasyon(KPR) uygulama ve otomatik eksternal defibrilatör(OED)
kullanma
eğitimini içerir.
GİRİŞ:
AKA, önemli bir ölüm nedenidir ve hastane dışı arrestlerde ilk analize edilen
kalp ritmi %40
ventriküler fibrilasyondur(VF). Muhtemelen bu oran çok daha yüksektir fakat
ritim analizi geciktiğinde,
hızlı ventriküler taşikardi (VT) veya VF, asistoliye dönüşmektedir.Amerikan Kalp
Cemiyeti’nin AKA da,
yaşam zincirinin zamanla yarışarak devam ettirilmesi açısından özellikle
üzerinde durduğu 4 konu vardır.(şekil 1).
Şekil 1:TYD basamakları
1. Acil durumun erken tanınması ve Acil Tıp Servisinin(ATS) erken aktivasyonu.
Bizim ülkemiz için 112 Acil Yardım ve Ambulans Hizmetlerinin harekete
geçirilmesi
2. KPR’nın erken başlatılması ki bu,VF AKA mağdurlarında yaşam şansını
2-3 kat arttırır.
3. Erken defibrilatör kullanımı. KPR ile birlikte OED kollaptan sonra 3
-5 dakika içinde kullanıldığında yaşam şansı %49-%75 gibi oldukça yüksek
oranlardadır.
4. Sağlık personeli tarafından ileri kardiyak yaşam desteği ve resüsitasyon
sonrası bakımın erken dönemde başlatılması.
Kurtarıcılar bu 4 maddenin en az ilk 3’ünü mümkünse de 4’ünü
sağlamalıdırlar.Birçok ülkede ATS’nin çağrıdan sonra olay yerine gelmesi, 7-8
dakika veya daha uzundur. Bu kritik zaman diliminde mağdurun yaşam şansı, daha
çok halktan kurtarıcıların uygulamalarına bağlıdır. ATS’nin, çağrıyı alması ile
olay yerine gelmesi arasındaki süreyi kısaltmak için, periyodik olarak
iyileştirme çalışmaları yapılması ve protokollerin yeniden gözden geçirilmesi
tavsiye edilir(Class I).
Her ATS, mağdurların hastaneden taburculuk oranlarını ölçmeli ve yapılan
uygulama değişikliklerin etkisini belirlemeli ve dökümante etmelidir(Class II
a).
Kardiyak arrestte derhal KPR başlatılmalıdır .KPR ile az fakat kalp ve beyin
için hayati kan akımı sağlanacaktır. Ayrıca VF’de OED ile defibrilasyon
uygulanıncaya kadar KPR yapılması, defibrilasyona yanıt olasılığını da
arttıracaktır.Eğer kollapstan sonra şok verilme zamanı 4 dk(LOE 4), 5 dk(LOE2)
veya daha uzun sürecekse KPR uygulanması tavsiye edilir..
Defibrilasyon kalbi y€niden çalıştırmaz. Başlıca VF ve diğer kardiyak
aktiviteleri durdurur. Eğer kalp hala yaşıyorsa, normal pacemaker yeniden
çalışacak, yeterli kan akışı sağlanacaktır.
Başarılı defibrilasyondan sonra ilk birkaç dakika içinde asistoli ve bradikardi
görülebilir ve kalp etkili biçimde çalışmayabilir.1 çalışmada VF AKA vakalarında
şok sonrası %25-40 organize bir ritm görülmüştür.Efektif perfüzyon ise daha az
orandadır. Bu yüzden, yeterli perfüzyon oluşuncaya kadar, defibrilasyon sonrası
birkaç dakika KPR yapılması gerekli olabilir.
Halktan kurtarıcılar OED kullanımı konusunda eğitilmelidirler.OED oldukça
güvenilirdir. Yalnızca VF, onun prekürsörleri ve hızlı VT tespit ettiğinde şok
verecektir.AKA da zaman kritiktir.Şahitli VF AKA da KPR olmadan yaşam şansı her
dakika için %7-10 azalır.KPR yapıldığında bu oran %3-4’tür.Başka bir deyişle
defibrilasyon uygulanıncaya kadar KPR yapılması yaşam şansını 2-3 kat
arttırır.Hastane dışı şahitli VF AKA da, hava alanı, gazino gibi yerlerde
kollapstan sonra 3-5 dk içerisinde OED kullanımı ile yaşam şansı %49-75 gibi
yüksek oranlardadır.
KARDİOPULMONER ACİLLER
Acil çağrı karşılayıcı
Acil çağrı karşılayıcısı, ATS’nin bir parçasıdır.Telefon çağrısına KPR
talimatları verebilmek için uygun eğitimi almalıdır(Class IIa). İzlemsel
çalışmalar (LOE 4) ve randomize çalışmalar(LOE 2), çağrı karşılayıcısının
verdiği KPR talimatları sayesinde KPR uygulamasının artığını göstermiştir fakat
yaşam oranının arttığına dair açık bulgular yoktur.
Çağrı karşılayıcı boğulma gibi ölüm nedeninin yüksek olasılıkla asfeksi olduğu
durumlarda kurtarıcı soluk ardından göğüs kompresyonları talimatını
vermelidir.Diğer durumlarda (AKA gibi) kurtarıcı soluk verme konusunda
isteksizse, tek başına göğüs kompresyonları yapılabilir(Class IIb).ATS kalite
iyileştirme programları ile kurtarıcılara verilen KPR talimatları peryodik
olarak gözden geçirilmelidir(Class IIa).
Mağdurun soluk kesilmesi durumunu kurtarıcılar ‘hasta nefes alıyor’ diye
yorumlayabilirler.Bu yanlış değerlendirme kardiyak arrest durumunda KPR’a
başlanmasını geciktirir(LOE5). Çağrı karşılayıcı KPR eğitim programları ,
kurtarıcının soluk kesilmelerini tanımasında yardımcı olacak ve KPR’a erken
başlamasını sağlayacak şekilde geliştirilmelidir (Class IIb).
Akut Koroner Sendrom(AKS)
Akut miyokard enfarktüsünden ölümlerin %52’si hastane dışında ve çoğu da
semptomların başlamasından sonra ilk 4 saat içinde görülür.Erken teşhis ve
tedavi kalbe zararı sınırlar.Tedavi semptomların başlamasından sonra ilk birkaç
saat içinde başlanırsa, oldukça etkilidir. AKS riski olan hastalara ve
yakınlarına, hastalığın semptomları anlatılmalı; bu semptomlar görüldüğünde aile
hekimlerini aramak ve hastaneye başvurmak yerine derhal ATS’yi aktive etmeleri
öğretilmelidir. Klasik semptom göğüste ağrıdır fakat vücudun üst yarısındaki
diğer bölgelerde de ağrı hissedilebilir.Solunum sıkıntısı, terleme, bulantı, baş
dönmesi gibi şikayetler de görülebilir. Karekteristlik olarak semptomlar 15 dk
dan uzun sürer. Atipik semptomlar yaşlılarda, kadınlarda ve diyabetik hastalarda
daha yaygındır.Tüm ATS hizmeti verenler, AKS semptomlarını tanıma, hastayı
stabilize etme, uygun tedaviyi alabileceği hastaneye sevk etme konusunda
eğitilmelidirler. ATS hizmeti verenler havayolu açıklığını sağlamalı ve hastaya
oksijen başlamalı(Class IIb), aspirin ve nitrogliserin vermelidirler. Hasta eğer
aspirin almamışsa ve bilinen alerji öyküsü yoksa ATS hizmeti verenler 160-325 mg
aspirini hastaya çiğnetmelidirler(Class I). Paramedikler 12-lead EKG sağlama
konusunda hem eğitimli hem de donanımlı olmalı ve EKG yi veya yorumunu transfer
edilen hastaneye ulaştırmalıdırlar(Class IIa).
ERİŞKİN TYD BASAMAKLARI
Öğrenmeyi, hatırlamayı ve uygulamayı kolaylaştıracak şekilde TYD algoritması
şekil 2 ve şekil 3’de özetlenmiştir.Halktan kurtarıcılar ve sağlık personeli
uygulamaları arasında bazı farklılıklar vardır.
Şekil 2:Sağlık personeli olanlar için TYD basamakları
Şekil 3:Halktan kurtarıcılar(sağlık personeli olmayanlar) için TYD
basamakları
1.ÇEVRE GÜVENLİĞİ
Kurtarıcı her şeyden önce ortam güvenliğini sağlamalıdır.Genel kural olarak
mağdur ve kurtarıcının güvenli bir ortamda bulunmasıyla TYD
başlatılır. Bununla birlikte halktan kurtarıcılar travma hastalarını yalnızca
mağdur yangın alanı gibi tehlikeli bir yerde bulunuyorsa hareket
ettirmelidirler.
2.BİLİNÇ DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Ortam güvenliğini sağlayan kurtarıcı daha sonra hastanın bilinç durumunu
değerlendirmelidir. Omuzlarından tutarak, hafifçe sarsıp, ‘İyi misiniz?’
diye sormalıdır.Hasta yanıt verir fakat yaralı ise ve travmaya uğramamışsa şekil
4 ‘de görüldüğü gibi derlenme(recovery-iyileşme) pozisyonuna
getirilir, daha sonra yardım çağrılır. Derlenme pozisyonu, normal solunumu ve
efektif dolaşımı olan fakat bilinçsiz durumdaki mağdurlarda
kullanılır(Class IIb). Böylece hava yolu açıklığı devam ettirilir, hava yolu
tıkanıklığı ve aspirasyon riski azaltılır.Bu pozisyonun birkaç varyantı
vardır ve her birinin ayrı avantajları mevcuttur.Fakat stabil, gerçek lateral
pozisyona yakın, solunum zorluğu yaratabilecek göğüs basısı olmayan
tek bir pozisyon tercih edilir.
pozisyonu.jpg)
Şekil 4:Derlenme(recovery) pozisyonu
3.ATS AKTİVASYONU
Kurtarıcı ani şahitli kollaps durumunda yalnızsa ve mağdur erişkin cevapsızsa
(hareket etmiyor ve uyarılara cevap vermiyor ise), ATS’yi aktive etmeli(112’ye
telefon etmeli), OED sağlamalı; KPR uygulamak ve gerekirse de defibrilasyon
yapmak üzere hastanın yanına geri dönmelidir.Yalnız kurtarıcı boğulma veya diğer
asfeksiye bağlı arrestlerde, süresi bilinmeyen tanıksız hastane dışı arrestlerde,
her yaş için, öncelikle 5 siklus(yaklaşık 2 dk) KPR uygulamalı daha sonra ATS
aktive etmelidir.
Kurtarıcı 112’yi ararken de bulunduğu yer, olayın ne olduğu, kaç mağdur
bulunduğu, mağdurların durumu ve yardımın tipi hakkında sorulacak sorulara da
hazırlıklı olmalıdır. Birden fazla kişi ortamda mevcutsa, bir kişi yardım
çağırırken diğeri hastayı değerlendirir.
4. HAVAYOLU AÇIKLIĞININ SAĞLANMASI
Hasta sert bir yüzeyde supin pozisyona getirilmelidir. 6 hastalık bir çalışmada
(LOE 3) ve 3 vaka raporunda(LOE 5) hospitalize hastalarda prone pozisyonda KPR
yapıldığında supin pozisyona göre daha yüksek kan basıncı sağlandığı rapor
edilmiştir. 22 entübe hastayı içeren 6 vaka serisinde de, prone pozisyonda KPR
yapılan 10 hastada taburculuk rapor edilmiştir(LOE 5). Endotrakeal tüp,
laringeal mask airway (LMA), ösefagiyal-trakeal kombitüp ile ileri havayolu
sağlanmış, hospitalize bir hasta, spinal cerrahi gibi bir durum nedeniyle supin
pozisyona getirilemiyorsa, sağlık personeli hastaya prone pozisyonda KPR
uygulayabilir(ClassIIb).Diğer durumlarda supin pozisyonda KPR tavsiye edilir.
Havayolu açıklığı:Halktan kurtarıcılar
Halktan kurtarıcılar havayolu açıklığını hem travmaya uğramış hem de travma
olmayan hasta gurubunda head tilt-chin lift (başın geriye çenenin yukarı
kaldırılması) manevrası ile sağlar(Class IIa).Hem öğrenmesi hem de
uygulaması zor olduğundan ve spinal incinmeye neden olmadan etkili bir biçimde
yapılamadığından, halktan kurtarıcılar için jaw thrust manevrası artık tavsiye
edilmemektedir(Class IIb)
Havayolu açıklığı:Sağlık personeli
Kafa ve boyun travması delili olmayan hastalarda sağlık personeli head tilt-chin
lift manevrasını uygulamalıdır Head tilt-chin lift manevrasının, bilinçsiz,
paralizili erişkin hastalarda uygulanmış fakat kardiyak arrestli hastalarında
çalışılmamış olmasına rağmen, klinik, radyolojik(LOE3) deliller ve vaka
serileri(LOE5) etkili olduğunu göstermiştir.
Yaklaşık %2 künt travmalı hastada spinal yaralanma vardır.Bu risk kraniyofasiyal
yaralanmalarda ve Glaskow Koma Skalası<8 ise, 3 kat artar. Eğer sağlık
personeli olan kurtarıcılar servikal yaralanmadan şüphelenirse, havayolu
açıklığını, kafayı ekstansiyona getirmeden jaw thrust manevrası ile
sağlamalıdırlar(Class IIb).Fakat havayolu açıklığını ve yeterli solunumu
sağlamak KPR da öncelikli olduğundan(Class I), eğer jaw thrust manevrası ile
havayolu açıklığı sağlanamazsa, travma hastalarında da head tilt-chin lift
manevrası uygulanmalıdır(şekil 5).
Head Tilt-Chin Lift
Jaw Thrust
Boyun ekstansiyonu
Çene asılması
Çene kaldırılması
Sadece sağlık personeli
Şekil 5.Hava yolu açma manevraları
Spinal yaralanmadan şüphelenilen hastalarda, immobilizasyon aletleri yerine
manual spinal hareket kısıtlaması tercih edilmelidir (Class IIb). Manual spinal
hareket kısıtlaması daha güvenilirdir ve immobilizasyon aletleri havayolu
açıklığına engel olabilir(LOE 3 ve 4). Servikal boyunluk KPR sırasında havayolu
açıklığını sağlamayı zorlaştırdığı gibi, kafa travmalı hastada intrakraniyal
basınç artışına neden olabilir(LOE 4 ve 5; Class IIb). Bununla birlikte spinal
immobilizasyon aletleri transport sırasında gerekli olur.
5.SOLUNUMUN DEĞERLENDİRİLMESİ
Havayolu açıklığı sağlanırken, bak-dinle-hisset yöntemi ile solunum 10 saniye
içerisinde değerlendirilir.Kurtarıcı yanağını mağdurun ağzına yaklaştırır,
nefesini hissetmeye çalışır.Soluk seslerini dinlerken bir yandan da gözleri
göğüs kafesinin hareketlerini izler. Halktan kurtarıcılar normal solunumu
yoksa, sağlık personeli ise yeterli solunumu yoksa, hastaya 2 kurtarıcı nefes
verir. Eğer halktan kurtarıcılar kurtarıcı soluk vermeye isteksiz iseler,
göğüs kompresyonlarına başlamalıdırlar (Class IIa).
Halktan kurtarıcılar kadar profesyoneller de bilinçsiz mağdurlarda, solunumun
yeterli olup olmadığını değerlendirmekte zorlanabilirler(LOE7).
Havayolu açık değilse veya hasta AKA ilk dakikalarında görülen soluk kesilmeleri
yaşıyorsa, bu durum yanlış değerlendirmeye neden olabilir.Erişkinlerde soluk
kesilmeleri etkili nefes alıp verme değildir ve hastanın solunumu yokmuş gibi
değerlendirilip kurtarıcı soluğun verilmesi gerekir(Class I). KPR eğitimi
sırasında soluk kesilmelerinin nasıl tanınacağı vurgulanmalıdır.Yanıtsız mağdur,
iç çekmeleri yaşıyorsa kurtarıcı nefesin verilip, KPR’ın başlatılması gerektiği
öğretilmelidir(Class IIa).
Her bir soluk 1 saniye ve üzerinde, farkedilir göğüs yükselmesi yapacak
volümde olmak üzere, 2 kurtarıcı soluk verilir.KPR sırasında ventilasyonun
amacı yeterli oksijenizasyonu sürdürmektir fakat bunu yapabilecek optimal tidal
volüm, solunum hızı ve oksijen konsantrasyonu bilinmemektedir..Aşağıdaki genel
tavsiyelere uymak yerinde olur.
1. VF AKA da ilk dakikalarda kurtarıcı soluk, göğüs
kompresyonları kadar önemli olmayabilir.Çünkü kardiyak arrestten sonra ilk
birkaç dakikada kandaki
oksijen seviyesi yüksek kalacaktır. Erken kardiyak arrestte, miyokardiyal ve
serebral oksijen kullanımı azalmış kan akımı(kardiyak out-put)
nedeniyle daha limitlidir. KPR sırasında kan akımı göğüs kompresyonları ile
sağlanır. Kurtarıcılar etkili göğüs kompresyonuna erken başlamalı ve göğüs
kompresyonları sırasındaki kesintileri minimalize etmelidirler.
2. Uzamış VF AKA da kandaki oksijen kullanıldığından, hem
ventilasyon hem de kompresyon önemlidir.Çocuklarda, boğulma vakaları gibi
asfeksiye bağlı arrestlerde hem solunumun hem de dolaşımın desteklenmesi
önemlidir.
3. KPR sırasında akciğerlere kan akımı önemli ölçüde
azaldığından, yeterli ventilasyon perfüzyon oranı, normalden daha düşük tidal
volüm ve solunum sayıları ile sürdürülebilir.Kurtarıcılar çok fazla yada
geniş volümde nefes vererek hiperventilasyon yapmamalıdırlar.Aşırı ventilasyon
hem gereksiz hem de zararlıdır.Çünkü intratorasik basınç artar, kalbe venöz
dönüş azalır, dolayısıyla kardiyak out-put düşer ve yaşam şansı azalır.
4. Geniş volümde zorlayarak nefes vermekten kaçınılmalıdır.Bu
tür solunum gereksizdir ve gastrik şişmeye ve bunun komplikasyonlarına neden
olur.
2000 ECC Kavuzundaki tidal volüm, solunum sayısı ve soluk verme aralıkları
gerçekçi bulunmamıştır. Bu nedenle 2005 klavuzu daha basit tavsiyelerde bulunur.
1. Her kurtarıcı soluk 1 saniye üzerinde verilmelidir
2. Ağızda ağıza, oksijen ile birlikte veya oksijensiz bag
maske ile, göğüs kafesinde fark edilebilir bir yükselmeye neden olacak tidal
volüm verilmelidir(ClassIIa)
3. Hızlı veya zorlu soluk vermekten kaçınılmalıdır.
4. İleri havayolu sağlanmış hastada, 2 kişi ile KPR
yapılması durumunda, göğüs kompresyonlarına ara vermeksizin, asenkron bir
şekilde dakikada 8-10 kez olacak şekilde hasta ventile
edilmelidir(ClassIIa).
Normal perfüzyonlu anestezi almış erişkinlerde yapılan çalışmalarda, 8-10 mL/kg
tidal volüm ile oksijenizasyon ve karbondioksit eliminasyonu sağlanır. KPR
sırasında kardiyak out-put normalin %25-33’ü kadardır. Akciğerlerden oksijen
alımı ve karbondioksit verilmesi azalmıştır.Bu nedenle KPR sırasında yaklaşık
500-600 mL (6-7 mL/kg) tidal volüm yeterlidir(ClassIIa). Kurtarıcılar tidal
volümü ölçemeyeceklerinden bu değerler özellikle ventilatör kullanıcıları ve
yapımcıları için önemlidir. Erişkinlerde 1-2 L’lik bag mask kullanılır.
Pediatrik olanlar erişkinler için yeterli tidal volümü sağlayamaz.
Bir izlemsel çalışmada, eğitimli TYD uygulayıcılarının anestezi almış, entübe ve
paralizili erişkin hastalarda yaklaşık 400 mL tidal volüm verildiğinde göğüs
kafesindeki yükselmeyi fark edebildikleri görülmüştür. Bununla beraber, ileri
havayolu sağlanmamış hastalarda göğüs kafesindeki yükselmeyi görebilmek için
muhtemelen daha fazla volümde kurtarıcı nefes vermek gerekecektir.
Gastrik şişme genellikle ileri havayolu sağlanmadığında oluşur. Regurjitasyon ve
aspirasyona ve diyafragma elevasyonuna neden olur. Bu durumda akciğer
hareketleri sınırlanır ve respiratuvar komplians azalır. Ösefagustaki basınç,
alt ösefagiyal sfinkter basıncını aşarsa, her kurtarıcı solukla verilen hava
mideye geçer.Gastrik inflasyon riski yüksek proksimal havayolu basıncı ile
artar, alt ösefagiyal sfinkter açılma basıncı ile azalır.Bu riski minimalize
etmek amacıyla her kurtarıcı soluk 1 saniye üzerinde fark edilebilir göğüs
kafesi yükselmesi oluşturacak şekilde verilir.
Ağızdan-ağıza kurtarıcı soluk
Hastanın havayolu açıklığı sağlanır, burun kapatılır, normal derinlikte bir
nefes alınıp kurtarıcının ağzı hastanın ağzını kavrayacak şekilde 1 saniye
üzerinde nefes verilir.Göğüs kafesinin yükseldiği görülür. Arkasından ikinci
kurtarıcı soluk 1 saniye üzerinde verilir(ClassIIb). Normal bir soluk yerine
derin bir nefes alıp vermek kurtarıcıda baş dönmesine, mağdurda da
hiperventilasyona neden olur. Ventilasyon zorluğunun en yaygın nedeni havayolu
açıklığının sağlanamamış olmasıdır. Bu nedenle ilk kurtarıcı nefesten sonra,
göğüs kafesindeki yükselme görülemezse, head tilt-chin lift manevrası ile
havayolu açıklığı yeniden sağlanmalı daha sonra ikinci kurtarıcı nefes
verilmelidir.
Ağızdan ağıza solunumda bariyer aletleri
Bu aletler enfeksiyon geçiş riskini azaltmayabilir, üstelik hava akışına
rezistan oluşturabilirler. Bariyer aletleri kullanılıyorsa bunlar kurtarıcı
soluk vermekte gecikmeye neden olmamalıdırlar. Bazı maskeler oksijen girişi
içerirler. Eğer oksijen kullanımı uygunsa, sağlık personeli minimum 10-12L/dk
akış hızında oksijen başlamalıdır.
Ağızdan buruna ve ağızdan stomaya ventilasyon
Mağdurun ağızının ciddi şekilde yaralanması nedeniyle açılamaması, suda boğulma
gibi ağızdan ağıza solutmanın mümkün olmadığı durumlarda, ağızdan buruna
ventilasyon tavsiye edilir(Class IIa). Vaka serileri, ağızdan buruna
ventilasyonun mantıklı, güvenilir ve etkili olduğunu göstermektedir(LOE 5).
Trakeal stoması olan hastalarda ağızdan stomaya kurtarıcı soluk verilir.
Ağızdan-stoma solunumunun güvenirliliği ve etkisi konusunda yayınlanmış
çalışmalar yoktur. Bir çalışmada laringektomili hastalarda pediatrik yüz
maskesinin standart ventilasyon maskesinden daha iyi olduğu gösterilmiştir(LOE
4).
Bag maske ile ventilasyon
Bag-mask ventilasyon oda havasında veya oksijenle uygulanabilir. İleri havayolu
sağlanmadığından, gastrik şişme ve onun komplikasyonlarına neden olabilir. Bag-mask
kullanıldığında, her soluk 1 saniye üzerinde ve yeterli göğüs kafesi yükselmesi
sağlayacak bir tidal volümde verilmelidir.
Regürjitasyonun görülebilmesi için maske şeffaf olmalı, yüze sıkıca oturmalı,
hem ağzı hem de burnu kapatmalıdır. Maske oksijen girişine uygun olmalı,
standart 15-22 mm’lik konnektörü olmalı, erişkin ve birkaç pediatrik boyutta
maske ile kullanılabilmelidir..
Uygun ve yeterli bag-maske kullanımı için epeyce pratik gerekir.Tek kurtarıcı
bir yandan çene kaldırma ile havayolu açıklığını sağlarken, bir yandan da
maskeyi hastanın yüzüne yapışık tutmalı ve maskeyi sıkarak ventilasyonu
sağlamalıdır.Bu arada göğüs kafesinde yeterli yükselmenin olduğunu gözlemlemesi
gerekir.Bu nedenle bag-maske kullanımı eğitimli ve deneyimli 2 kurtarıcı ile
daha etkilidir.Bir kurtarıcı havayolu açıklığını sağlayıp, maskeyi yüze sıkıca
tutarken, diğeri de maskeyi sıkar.Her iki kurtarıcı da göğüs kafesindeki
yükselmeyi izlemelidirler.
Kurtarıcı göğüs kafesinde yeterli yükselmeyi sağlayacak tidal volümü verebilmek
için erişkinlerde 1-2 L’lik bag kullanmalıdır(ClassIIa).
Havayolu açık ve maske yüze oturmuş durumda sızdırma yoksa, 1L’likmaske ½
yada 1/3 oranında, 2 L’lik maske ise 1/3 oranında sıkılırsa yeterli miktarda
volüm sağlanır.İleri hava yolu sağlanmadığı müddetçe, 2 kurtarıcı soluk ardından
30 kardiyak kompresyon şeklinde sikluslar devam eder.Kurtarıcı soluklar
kompresyon bitince verilir, kurtarıcı soluklardan sonra kesintiye uğratmaksızın
yeniden kardiyak kompresyona geçilir(senkronize).
Sağlık personeli olanlar, eğer uygunsa >%40 , minimum akış hızı 10-12 L/dk
oksijeni hastaya başlamalıdırlar. İdeal olanı maskenin %100 oksijen verebilen
oksijen reservuarına bağlanmasıdır.
LMA ve osefagiyal-trakeal kombi tüp eğitimli ve deneyimli sağlık personeli için
bag-maskeye alternatiftir(Class IIb). Bu aletlerin daha az ya da daha çok
komplikasyona neden olup-olmadıkları açık değildir fakat hem maske hem de bu
aletlerin güvenli ve efektif kullanımı için eğitim gereklidir.
İleri hava yolu ile ventilasyon
KPR sırasında ileri hava yolu sağlanırsa, kompresyon ve ventilasyon
asenkronize yapılır.Bir kurtarıcı dakikada 100 kardiyak kompresyon uygularken,
diğeri dakikada 8-10 kez hastayı solutur.Böylece kardiyak kompresyonlar
kesintiye uğramaz. 2 dakikada bir kompresyon ve ventilasyon sağlayıcıları
değişmeli ve bu değişim <5 saniye olmalıdır. Aksi taktirde, kompresyon
uygulayıcısında oluşan yorgunluktan dolayı, kardiyak kompresyonların kalitesi
bozulacaktır.
Yine görülmüştür ki, dakikada >12 soluk vermek intratorasik basıncı arttırır,
kalbe venöz dönüşü azaltır. Venöz donüşün azalması, kardiyak out-putun
dolayısıyla da koroner ve serebral perfüzyonun düşmesine neden olur. KPR
sırasında aşırı ventilasyondan kaçınmak ve dakikada 8-10 kez solutmak çok
önemlidir.
Otomatik transport ventilatörleri, hem hastane içi hem de hastane dışı dışı
arrestlerde, nabızlı ve ileri hava yolu sağlanmış hastaların naklinde
faydalıdır(ClassIIa).
Krikoid bası
Krikoid kartilaja uygulanan basınçla, trakea posteriora itilir, osefagus
servikal vertebraya doğru komprese edilir.Böylece mide şişmesi önlenebilir,
regürjitasyon ve aspirasyon riski azaltılabilir. Krikoid bası için genellikle ,
kompresyon ve ventilasyon işini yapanların dışında bir üçüncü kişiye ihtiyaç
vardır. Mağdur derin bir bilinçsizlik durumu içinde ise(öksürük ve gag refleksi
yoksa) kullanılmalıdır.
6.DOLAŞIMIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Sağlık personeli olanlar için nabız kontrolü
Halktan kurtarıcılar %10 nabızsız hastada nabızın yokluğunu tanımada(düşük
sensivite), yine nabızlı %40 hastada nabızın varlığını tanımada yetersiz
kalırlar(düşük spesivite). ECC 2000 klavuzunda nabız kontrolü halktan
kurtarıcılar için kaldırılmış, sağlık personeli için, önemi azaltılmıştır.
Solunum, öksürük veya hasta hareketleri, dolaşımın değerlendirilmesinde daha
önemlidir..Eğitimi kolaylaştırmak için, halktan kurtarıcılara, eğer bilinçsiz
mağdurun solunumu yoksa kardiyak arrest olarak değerlendirilmesi gerektiği
öğretilmelidir.(halktan kurtarıcılar dolaşımı değerlendirmek için nabız
kontrolü yapmıyor).
Sağlık personelinin dahi nabızın olup olmadığına karar vermesi zor olabilir ve
nabız kontrolü uzun zaman alabilir. Sağlık personeli nabız varlığını 10
saniye içinde değerlendirmelidir(ClassIIa). Eğer 10 saniye içinde nabız
alınamazsa, göğüs kompresyonlarına başlanmalıdır.
Mağdurun spontan dolaşımı mevcut (palpe edilen nabzı var) fakat solunumunun
desteklenmesi gerekiyorsa, dakikada 10-12 (5-6 saniyede bir) kurtarıcı soluk
verilmelidir(Class IIb). İleri hava yolu sağlanmış olsun yada olmasın, her
kurtarıcı soluk 1 saniye üzerinde ve fark edilebilir göğüs kafesi yükselmesine
neden olacak volümde verilmelidir.2 dakikada bir yeniden nabız kontrolü
yapılmalıdır(Class IIa).Nabız kontrolü sırasında da 10 saniyeden daha fazla
zaman harcanmamalıdır.
Göğüs kompresyonları sternumun alt ½ yarısına uygulanmalıdır.Kompresyonlar
intratorasik basıncı arttırır ve kalbi komprese eder.Göğüs kompresyonları doğru
ve etkili bir biçimde yapıldığında 60-80 mmHg sistolik arteriyal basınç
oluşturmasına rağmen, diastolik basınç düşüktür ve karotid arterde ortalama
arteriyal basınç nadiren 40 mmHg’yi geçer.
Kompresyon ile sağlanan kan akımı küçük miktarda olmakla birlikte kalp ve beyin
için hayati olan oksijen ve substratları sağlar.
Göğüs kompresyonlarının fizyolojisi, çeşitli kompresyon hızlarının etkisi,
ventilasyon/kompresyon oranları, kompresyon ve relaksasyon zamanları hakkındaki
bilgilerin çoğu hayvan çalışmalarından elde edilmiştir. Bununla birlikte göğüs
kompresyonları hakkında 2005 Konferansında birkaç konuda fikir birliğine
varılmıştır.
1. KPR sırasında kan akımını sağlamak için efektif göğüs
kompresyonları şarttır.
2. Göğüs kompresyonları sert ve etkili bir biçimde
yapılmalıdır.(Push hard, push fast). Kompresyon sayısı dakikada 100 ve
kompresyon derinliği 1.5-2 inches(yaklaşık 4-5 cm)
olmalıdır. Her kompresyondan sonra göğüsün yeniden geri çekilmesine izin
verilmeli, kompresyon ve relaksasyon süresi yaklaşık olarak eşit olmalıdır.
3. Göğüs kompresyonlarındaki kesinti minimalize
edilmelidir.
4. Yaşam şansı ve iyi nörolojik sonuçlar açısından en iyi
kompresyon ve ventilasyon koordinasyon modelini belirlemek, en uygun kompresyon/ventilasyon
oranını tespit etmek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
KPR Teknik
Kompresyonun etkisini maksimum hale getirmek için, mağdur supin pozisyonda
tahta, yer gibi sert bir zemine yatırılmalı, kurtarıcı dizleri üzerinde mağdurun
toraksının yanına çömelmelidir.Yalnız kurtarıcılar için over-the-head KPR, 2
kurtarıcı için straddle KPR gibi tekniklerin güvenilirliği ve etkisi bilinmiyor
.KPR-friendly tekniği ise göğüs kompresyonlarını uygulamak için yeterli alan
sağlayamamıştır(LOE 6).
Kurtarıcı elini mağdurun strenumunun alt ½ orta noktasına yerleştirmeli, diğer
elinide paralel şekilde üzerine kenetlemelidir(LOE 6;Class IIa).(şekil 6)
Şekil 6: KPR uygulaması
Sternum 1.5-2 inches(yaklaşık 4-5 cm) çöktürülmeli, arkasından normal pozisyona
gelmesine izin verilmelidir. Göğüs kafesinin geri çekilmesine izin vermek, kalbe
venöz dönüşü arttırır. Etkili bir KPR için gereklidir ve eğitimlerde de
vurgulanmalıdır(Class IIb). Kompresyon ve relaksasyon süresi yaklaşık olarak
eşit olmalıdır(Class IIb). Bir çalışmada, hastane içi ve hastane dışı
arrestlerin %40’ında göğüs kompresyonlarının derinliği yeterli bulunmamıştır.
Göğüs kompresyonların sayısı hakkında insan çalışmalarından elde edilmiş kesin
bir öneri yoktur.İnsan ve hayvan çalışmalarından elde edilen bilgilere göre, KPR
sırasında optimal kan akımını sağlayacak kompresyon sayısının >80/dk olması
önerilmektedir. Bu nedenle 100/dk göğüs kompresyonu tavsiye edilmektedir(ClassIIa).
İki izlemsel insan çalışmasında kompresyonlar sırasında kesintilerin çok yaygın
olduğu görülmüştür. Bu çalışmalarda sağlık personeli total arrest zamanının
%24-49’unda göğüs kompresyonu uygulamamıştır. 3 hayvan çalışmasında göğüs
kompresyonlarında sık ve uzamış kesintilerin, spontan sirkülasyonun geri
dönüşünde(ROSC), yaşam oranlarında azalmaya ve resüsitasyon sonrası miyokard
fonksiyonlarında bozulmaya neden olduğu gösterilmiştir(LOE 6). Bazı hayvan
çalışmalarında hiç kesintisiz veya minimal kesintili kompresyonların yapıldığı
KPR’da normale göre daha yüksek oranlarda yaşam görülmüştür(LOE 6). Bu nedenle,
nabız kontrolü, ritim analizi veya zorunlu diğer aktiviteler için bile minimal
kesintili göğüs kompresyonunu tavsiye edilir(Class IIa).
Halktan kurtarıcılar, OED gelinceye, mağdur hareket edinceye, ATS görevi devir
alıncaya kadar KPR’ı sürdürmelidirler(ClassIIa).
Sağlık personeli de ileri hava yolu sağlamak, OED kullanmak gibi spesifik
müdaheleler için 10 saniyeyi geçmeyecek şekilde göğüs kompresyonlarındaki
kesintileri sınırlamalıdır(Class IIa).
Eğer hasta tehlikeli bir ortamda değilse ya da travma hastasında cerrahi
müdahele gibi bir gereklilik yoksa, KPR uygulanırken hareket ettirilmemesi güçlü
bir şekilde tavsiye edilir. Hastanın bulunduğu yerde KPR uygulanması daha az
kesintiye neden olacaktır.
Eskiden kompresyonun yeterliliği karotid yada femoral nabız alınmasıyla
ölçülürdü..Halbuki KPR sırasında yeterli arteriyal kan akımı olmasa bile, venöz
nabız hissedilebilir. Bu nedenle göğüs kompresyonlarının hızı, derinliği ve
sayısı önerilen şekilde uygulandığında optimal kan akımının sağlanabileceği
unutulmamalıdır.
Kompresyon-ventilasyon oranı
Erişkinler için kompresyon-ventilasyon oranı kurtarıcı sayısından bağımsız,
30/2’dir. Bu oran ile, kompresyonların sayısı artırılmış, hiperventilasyon
olasılığı azalmış, ventilasyon için göğüs kompresyonlarının kesilmesi minimalize
edilmiş, öğrenme ve uygulama basitleştirilmiştir.
30/2 oranı açık delillerden öte uzmanların fikir birliğine dayanmaktadır. Bu
yüzden ileri çalışmalara gerek vardır.Çocuklarda yenidoğan dönemi hariç, eğer
tek kurtarıcı varsa kompresyon/ventilasyon oranı yine 30/2’dir. Ortamda birden
fazla kurtarıcı bulunması durumunda ise oran 15/2’dir.
Yalnızca kompresyonlu KPR
Hem halktan kurtarıcılar hem de sağlık personeli ağızdan ağza solunum yapma
konusunda isteksiz olabilir. İzlemsel çalışmalarda sadece kardiyak kompresyon
yapıldığında KPR sonuçlarının, hiç KPR yapılmayanlardan çok daha iyi olduğu
görülmektedir fakat en iyi sonuçlar hem kurtarıcı soluk verme hem de kardiyak
kompresyonları birlikte uygulama ile elde edilir(LOE 3-LOE 4). Bazı hayvan
çalışmaları ve klinik verilere göre erişkin VF AKA da ilk 5 dakikada kurtarıcı
soluk gerekli değildir.Eğer hava yolu açıklığı sağlanırsa, soluk kesilmesi ve
pasif göğüs geri çekilmesi bir miktar hava değişimini sağlar.
Halktan kurtarıcılar, kurtarıcı soluk verme konusunda isteksiz iseler, (en
iyi KPR modelinin ventilasyon ve kompresyonu birlikte uygulanmak olmasına
rağmen) sadece kompresyonlu KPR uygulamaya teşvik edilmelidirler(Class IIa).
7. DEFİBRİLASYON
Tanıklı travmatik olmayan erişkin AKA da en yaygın ritim VF olduğundan tüm TYD
uygulayıcıları defibrilatör kullanma konusunda eğitilmelidir.
Tanıklı AKA da kısa sürede sağlanabiliyorsa defibrilatör kullanımı önerilir(Class
Ia).ATS gelmesi, aramadan sonra 4-5 dakikadan daha uzun sürecekse,
defibrilasyondan önce kısa süre(1.5-3 dk) KPR yapılması, erişkinlerde hastanede
dışı VF/VT olgularında, ROSC ve taburculuk oranlarını iyileştirmiştir(LOE 2;LOE
3). Fakat diğer bir randomize çalışmada bu olumlu etki görülmemiştir(LOE 2).
Bu yüzden, tanıksız hastane dışı arrestlerde ATS uygulayıcısı ritim kontrol
edip, defibrilasyon uygulamadan önce, kısa bir süre (2 dk veya 5 siklus) KPR
uygulamalıdır(Class IIb).
Halktan kurtarıcılar OED eğitimi almış ve OED hemen ulaşılabilecek bir konumda
ise, hastane içi arrest ise veya ATS kollapsa şahit olmuşsa, en kısa sürede
mümkün olur olmaz defibrilatör kullanılmalıdır(Class IIa).
Ritim VF, nabızsız VT ise, monofazik OED ile 360 joule, bifazik OED ile 120-200
joule bir kez defibrilasyon uygulanır.Ardışık 3 kez şok uygulaması 2005
klavuz bilgilerinde tavsiye edilmez. İlk doz şoktan sonra KPR yapmak,
tekrarlayan şokların yararından daha fazladır. Şoklama sonrası önce 2 dk KPR
yapılır, 2 dk sonrasında ritim kontrol edilir. Eğer ritim hala VF, nabızsız VT
ise monofazik defibrilatörlerle aynı dozda, bifazik defibrilatörlerle aynı ya da
artan dozda enerji vererek defibrilasyon tekrarlanır. 2 dk KPR uygulanarak, 2 dk
sonra tekrar ritim kontrolü yapılır.Çocuk hastalarda ilk doz 2 joule/kg ile
defibrilasyon, 2 dk KPR, daha sonra ritim kontrolü, VF/VT devam ediyorsa tekrar
4 joule/kg ile defibrilasyon önerilir.<1 yaş çocuklarda defibrilasyon kullanımı
tavsiye edilmez.
YABANCI CİSİMLE OLUŞAN HAVA YOLU TIKANIKLIĞI
Yabancı cisim hava yolu tıkanıklığına bağlı ölüm sık görülmemekle birlikte
önlenebilir olması açısından önemlidir.Erişkin vaka raporlarının çoğu, mağdur
yemek yerken impact besinin hava yoluna kaçması nedeniyledir. İnfantlarda ve
çocuklarda ise oynarken veya yemek yerken, ebeveyni ya da bakıcısının bulunduğu
ortamlarda yani şahitli olur; erken dönemde müdahele edilebilir.
Yabancı cisim nedeniyle oluşan hava yolu tıkanıklığını, myokard enfarktüsü, inme
ve diğer acil durumlar nedeniyle oluşan ani solunum zorluğu, siyanoz ve bilinç
kaybından ayırmak önemlidir.
Yabancı cisimler hafif ya da şiddetli hava yolu tıkanıklığına neden olabilirler.
Kurtarıcı, mağdurda ancak şiddetli hava yolu tıkanıklığının bulguları varsa
müdahele etmelidir.Şiddetli hava yolu tıkanıklığının bulguları; siyanoz,
konuşamama, nefes alamama, öksürememe gibi solunum zorluğu ve bozulmuş hava
değişiminin işaretlerinden oluşur. Mağdur ellerini boynuna sarar ve
‘Boğuluyor musunuz?’ diye sorduğunuzda, konuşmadan başını sallayarak ‘evet’der.
Bu evrensel bir işarettir, şiddetli hava yolu tıkanıklığını gösterir.
Eğer mağdurda hafif tıkanıklık belirtileri varsa, zorla öksürebiliyorsa,
spontan öksürmesine ve solunumuna müdahele edilmemeli, 112 aranarak ATS aktive
edilmelidir.
Bu konudaki klinik veriler geniş ölçüde retrospektif ve anekdotaldır. >1 yaş
bilinçli çocuklar ve erişkinlerde şiddetli hava yolu tıkanıklığında sırta vurma,
abdominal itme, göğüsten itmenin etkinliği vaka raporlarında gösterilmiştir.Vaka
raporları(LOE 5) ve 229 vakalı bir büyük vaka serisinde(LOE 5), vakaların
yaklaşık %50’sinde bir manevra yeterli olmamıştır. Manevralar kombine
edildiğinde başarı olasılığı artmaktadır. Kadavrada hava yolunu açmak için
yapılan manevralar hakkında randomize bir çalışmada ve anestezi almış gönüllü
hastalarda yapılan 2 prospektif çalışmada, göğüs manevrası ile, abdominal
manevradan daha yüksek bir hava yolu basıncı oluşturulduğu görülmüştür(LOE 7).
Sırta vurma, abdominal itme ve göğüsten itmenin etkili olmasına rağmen,
eğitimi basitleştirmek için; >1 yaş bilinçli çocuklar ve erişkinlerde şiddetli
hava yolu tıkanıklığında eğer hastada bilinç kaybı gelişmemişse, tıkanıklık
ortadan kalkıncaya kadar abdominal itme uygulanması tavsiye edilir(Class IIb).
Eğer abdominal itme etkili olmazsa, göğüsten itme uygulanabilir(Class IIb).
Abdominal itmenin incinmelere neden olması nedeniyle <1 yaş altında uygulanması
önerilmez. Eğer obezite nedeniyle abdomenini sarmak mümkün değilse, göğüsten
itme uygulanabilir(Class indeterminate). Gebeliğin geç dönmelerinde de abdominal
itme yerine göğüsten itme tavsiye edilir(Class indeterminate).
İlk karşılaşma anında bilinçli ya da bilinçsiz mağdurlar arasında fatalite
açısından bir fark olup olmadığı incelenmemiştir. Bununla beraber, hasta
cevapsızsa ya da kardiyak arrest ise fatalitenin daha yüksek olacağı düşünülür.
Eğer yabancı cisim aspire etmiş mağdur cevapsızsa(bilinç kaybı gelişmişse),
kurtarıcı ATS aktive etmeli ve hemen KPR başlatmalıdır. KPR sırasında
hastanın her ağzı açıldığında yabancı cisime bakılmalı, görünüyorsa
çıkarılmalıdır. Fakat bu basit bakma işlemi hızlıca yapılmalı, göğüs
kompresyonları ve ventilasyon için kesinti yaratmamalıdır.
Görülür hava yolu tıkanıklığında parmakla temizleme işleminin rutin yapılmasını
değerlendiren bir çalışma yoktur. Bu manevranın geçmiş kalvuzda tavsiye edilmesi
anekdotal raporlar nedeniyledir. Fakat 4 vaka raporunda kurtarıcı ve mağdur için
zararlı olduğu dökümante edilmiştir. Sağlık personeli yalnızca, bilinçsiz
hastada hava yolunu tıkayan solid materyali görüyorsa, parmakla temizleme
işlemini yapabilir(Class indeterminate).Yabancı cisim çıkarma manevraları
şekil 7 de görülmektedir.
Şekil 7:Yabancı cisim çıkarma manevraları
TYD ÖZET
2005 Klavuz bilgileri, öğrenmeyi ve uygulamayı kolaylaştırmak için
basitleştirilmiştir. Bununla birlikte bir çok konuda yeni çalışmalara ihtiyaç
vardır. Etkili ve kesintisiz göğüs kompresyonları yapmak, hiperventilasyondan
kaçınmak ve her kurtarıcı soluğu 1 saniye ve üzerinde vermek ve yeterli göğüs
kafesi yükselmesini görmek, şoklama sonrası ritim kontrolü yapmadan 2 dk KPR
yapmak daha sonrasında ritim değerlendirmek, üzerinde durulan uygulamalar
olmuştur. 3 kez şoklama ile defibrilasyon uygulaması 2005 klavuzunda önerilmez.
Sağlık personeli ve halktan kurtarıcıların uygulamaları arasında bazı
değişiklikler mevcuttur. Sağlık personelinin solunumu, halktan kurtarıcıların
ise normal solunum olup olmadığını değerlendirmesi önerilmiştir. Halktan
kurtarıcıların nabız kontrolü yapmaksızın, hasta hareket etmiyor, öksürmüyor,
nefes almıyorsa, göğüs kompresyonlarına başlamaları tavsiye edilmektedir.
Kaynaklar:
Circulation 2005;112:IV-18-IV-34.