« Teorik Yazılar

Toksikolojik kardiyak aciller

Uzm. Dr. Müge GÜNALP
AÜTF İbni Sina Hastanesi Acil Tıp Anabilim Dalı

Acil servislere yaygın başvuru nedenlerinden biri olan zehirlenmeler (acil başvuruların %1’i),özellikle
40 yaş altındaki bireylerde kardiyak arreste yol açması nedeniyle önemlidir. Kardiyak arrest dışında kardiyovasküler toksisite; hipotansiyon veya hipertansiyon, kardiyak ileti bozukluğu sonucu disritmilere yola açarak da kendini gösterir. Kardiyovasküler toksisiteye yol açan ilaçlar asidemi, alkalemi, hipoksi veya elektrolit değişikliklerine yol açan metabolik etkileri ile veya miyokard hücrelerindeki iyon kanalları ile etkileşime geçerek doğrudan etki ile hemodinamik bozukluklara neden olabilir.
American Association of Poison Control Centers (AAPCC) verilerine göre 2004 yılında yaklaşık 2.5 milyon zehirlenme başvurusu yapılmış, mortalite 20-49 yaş grubunda % 56 olarak saptanmıştır.
Tüm yaş gruplarındaki ölümlerde sırasıyla; Analjezikler (Asetaminofen), Antidepresanlar (TSA-Bupropion), Stimülanlar (Kokain), Sedatif hipnotikler/Antipsikotikler ve Kardiyovasküler ilaçlar rol oynamaktadır.
Zehirlenme olgularında yeterli araştırmanın olmaması veya çoğunun öncelikle küçük vaka gruplarından (Level of evidence/LOE 5), olgu raporlarından ve hayvan çalışmalarından (LOE 6) ibaret olması, önerilerin çoğunun uzmanların görüş birliğine dayanması ve bunları geçerli hale getirmek için ileri araştırma gerekmesi tanı ve tedavide zorluklara yol açmaktadır.AHA-ACLS komitesi toksikoloji çalışma grubunca hazırlanan temel rehberler zehirlenme vakalarını tedavide acil servis hekimlerine yol göstermektedir.

GENEL YAKLAŞIM

Hikaye, klinik bulgu ve belirtiler, laboratuvar sonuçları ve zehir danışma merkezlerinin önerileri ışığında zehirlenme tanısı alan hastalarda tedavi planına geçilir.
Ancak ölüm nedeninin bilinç bulanıklığı sonucu gelişen hava yolu obstrüksiyonu ve solunum arresti olduğu göz önüne alındığında, ilk yaklaşım hastanın havayolu açıklığını sağlayıp güvence altına almak ve solunum desteği vermek olmalıdır. Solunum desteği sağlanırken ağız ağıza resusitasyon
yapılmamalıdır (organofosfat, koroziv madde, siyanid alımları sözkonusu olabilir). Ayrıca hastanın bilinç durumunun her an kötüleşebileceği unutulmamalı; gerekiyorsa erken entübasyon yapılmalıdır.
Özellikle opiyat zehirlenmeleri (eroin, fentanil, metadon) solunum depresyonuna ve bunun sonucunda solunum arrestine yol açmaktadırlar. Bu nedenle ilk yaklaşım öncelikle ventilasyonun desteklenmesi ve yüksek akımda O2 verilmesidir. Opiyatların solunum etkileri opiat antagonisti nalokson ile düzeldiğinden cevapsızlık durumunda entübasyondan önce Nalokson 0.4-2 mg iv veya 0.4-0.8 mg im/sc uygulanması önerilmektedir. Naloksonun etki süresi 45-70 dakika iken opiyatlara bağlı solunum depresyonu 4-5 saat sürdüğünden nalokson dozlarının tekrarlanması gündeme gelebilir. Tekrarlanan dozlar sonucunda hastada opiyat geri çekilme reaksiyonu gelişebilir; ajitasyon, pulmoner ödem ve ventriküler aritmilere yol açabilir. Bu yüzden özellikle kardiyovasküler hastalığı olan opiyat madde bağımlılığı olan hastalara Nalokson uygularken dikkatli olmalıdır. Hastada havayolu reflekslerinin düzelmesi ve spontan solunumun gelmesi verilen nalokson tedavisinin yeterli olduğunu gösterir.
Havayolu açıklığı ve solunum sağlandıktan sonra hastanın dolaşımının kontrolü; kardiyak ritim ve kan basıncı monitörizasyonunun yapılması,damar yolu açılması gerekmektedir.

HİKAYE

Hikaye alınırken “Kim, ne zaman, niçin, nerede, ne almış?” sorularına cevap aranmalı; evde veya çevrede boş ilaç kutuları olup olmadığı araştırılmalı; verilen bilgilerin tünme güvenilmemeli ve her zaman için en kötüsüne hazırlıklı olmalıdır.

FİZİK MUAYENE

Bir madde maruziyeti sonrası gözlenen semptom ve bulgular topluluğuna toksik sendrom adı verilmiş olup bu sendromların varlığında hastalarda ayırıcı tanı yapılması mümkün olabilmektedir (Tablo 1). Hastanın vital bulguları bazı toksik sendromlar açısından yol gösterici olabilir. Ayrıca koku, iğne giriş izleri, tablet artıkları, ağızda yanık izleri veya uzun koma ile birlikte büller tanıda ipuçları sağlayabilir.

Tablo 1. Toksik sendromlar

LABORATUAR BULGULARI

■ AKG
■ Glukoz
■ BUN/Cre
■ KCFT
■ Elektrolitler
■ Anyon gap
■ Serum osmolalitesi
■ Serum β hCG
■ 12 derivasyon EKG
■ PAAG, ADBG
■ Toksikolojik tarama

Toksikolojik tarama ile ilgili olarak yapılan çalışmalara göre Düzey 1 olarak sınıflandırılan değerlerin kan düzeyinin ölçülmesi önerilmektedir. Düzey 3’tekiler ise hastanın tedavisine katkı sağlamayan, pahalı bulunan ve kan düzeyinin ölçülmesinin önerilmediği tetkiklerdir.(Tablo 2)
 

Tablo 4. Ca Kanal Blokerleri ile toksisitede tedavi algoritması

b) İlaca bağlı taşikardi
Sempatomimetik ajanlara bağlı taşikardilerde diazepam veya lorazepam güvenli olarak kullanılabilir.
Pür antikolinerjik zehirlenmelerde fizostigmin antidot olarak uygulanabilir, ancak kolinerjik kriz belirtilerine dikkat edilmelidir. Taşikardiye yol açan ilaç alımlarında sınırda hipotansiyonu olan hastalara diltiazem ve verapamil kullanımı, hipotansiyonu kötüleştirebileceğinden kontrendikedir
Ayrıca toksin varlığında adenozin ve senkronize kardiyoversiyon da yarar sağlamamaktadır
Taşikardiye yol açan ilaç alımları, miyokardiyal Na kanal blokajı ile kardiyak iletinin yavaşlamasına yol açarak da etki edebilirler. Yavaşlayan kardiyak ileti QRS süresini uzatarak geniş kompleks taşikardi veya ventriküler disritmilere neden olur. Tanıda, çekilen 12 derivasyonlu EKG’de QRS genişlemesi, aVR derivasyonunda R dalgasının 3 mm olarak bulunması, sağ aks ve sağ dal bloğunun saptanması yol gösterici olabilir.
Nabızsız VT-VF gelişmesi durumunda ise standart İKYD protokollerine uyulur, antiaritmik olarak
lidokain 1.5mg/kg bolus uygulanabilir, cevap alınırsa tekrarlayan dozlar (0.5mg/kg) verilebilir.

Torsades de Pointes
İzoelektrik çizgi çevresinde dönüyormuş izlenimi veren ve uzamış QT aralığı zemininde yerleşen değişken amplitüdlü QRS kompleksleri ile karakterize olan bir polimorfik ventriküler taşikardidir. Depolarizasyonu uzatan Kinidin, Prokainamid, Disopramid gibi antiaritmikler,trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler, organofosfatlı insektisidler; hipokalemi, hipomagnezemi ve hipokalsemi gibi elektrolit bozuklukları bu disritmiye yol açabilir. Tedavide MgSO4 2-4 gr iv verilmesi Sınıf IIa olarak önerilmiş olup diğer tedavi seçeneklerinin etkinliği ve güvenilirliği yüksek düzeyli çalışmalarla kanıtlanmamıştır.(Sınıf belirsiz)

Trisiklik Antidepresan (TSA);
His-Purkinje ileti sistemi ve miyokardda hızlı Na kanalı blokajı ile QRS ve QT uzamasına yol açarak VT’ye zemin hazırlar.Hücresel kontraktiliteyi azaltarak ve a adrenerjik blokaj ile hipotansiyona yol açar. Mortaliteden hipotansiyon, ventriküler disritmi ve kalp blokları sorumludur. EKG’ de QRS ‘in 100 ms’den fazla olması, ileti gecikmesi, sağ dal bloğu, avr derivasyonunda R dalgasının 3 mm olarak saptanması ve disritmi , bradikardi, hipotansiyon, konvülziyon, asidoz, bilinç durumunda kötüleşme söz konusu olduğunda sodyum bikarbonat (NaHCO3) uygulanması Sınıf IIa olarak önerilmiştir (alkalinizasyon ve Na yükleme) 1-2 mEq/kg NaHCO3 bolusları ile pH düzeyinin 7.45-7.55 tutulması hedeflenmelidir Hipotansiyon varlığında norepinefrin veya dopamin infüzyonu yapılmalıdır. Class Ia ve Ic antiaritmikler, Class III antiaritmikler, β bloker ve Ca kanal blokerlerinin
kullanımı kontrendikedir.

c) İlaca bağlı hipertansif aciller
İlaca bağlı hipertansiyonda; endojen katekolamin salınımının etkilerini azalttığı için benzodiazepin ilk seçenek olmalıdır. Ayrıca ilaca bağlı hipertansiyonun agresif kontrolü önerilmemektedir. İkinci seçenek yarılanma ömrünün ve etki süresinin kısa olması nedeniyle sodyum nitroprussid dir. (1mikrogram/kg/dak infüzyon) β reseptör blokajı sonucunda α-reseptör stimülasyonununa yol açarak mevcut hipertansiyonu kötüleştirebileceğinden β blokerlerin kullanımı kontrendikedir.

d) İlaca bağlı akut koroner sendromlar
Kokain norepinefrin, epinefrin, dopamin ve serotonin salınımını arttırır, geri alımını bloke ederek;kalp üzerine direk ve indirek etki ile β adrenerjik reseptörlere etki ile kalp hızını arttırır, α adrenerjik reseptörlere etki ile koroner vazospazma yol açar. Kokain intoksikasyonunda nitrogliserin kokaine bağlı vazokonstriksiyonu önler, β blokerlerin kullanımı ise durumu kötüleştirir.
İlaca bağlı akut koroner sendromlarda ciddi hipertansiyon eşlik etse bile fibrinolitiklerin yararının riskinden fazla olduğu saptanmıştır.

e) İlaca bağlı şok
İntravasküler volüm azalmasına yol açarak hipovolemik şoka neden olan ilaç alımlarının tedavisinde salin ve Dopamin infüzyonu (Dopamin 3 mikrogram/kg/dak) yapılmalıdır.
Sistemik damar direncini azaltan ilaç alımlarının tedavisinde ise noradrenalin ve fenilefrin infüzyonu önerilmektedir.
Miyokard kontraktilitesini azaltarak kardiyojenik şoka yol açan toksisitelerde sistemik damar direnci artmış olduğu için tedavide Dobutamin 3 mikrogram/kg/dak infüzyonu önerilmektedir.

f) İlaca bağlı kardiyak arrest .
Tüm hastalar için standart İKYD protokolleri uygulanmalıdır
Zehirlenme vakalarında daha uzun resüsitasyon yapılması gerektiği unutulmamalı, standard protokollere cevap vermeyen hastalara resüsitasyonda ekstrakorporeal membran oksijenizasyonunun uygulanması düşünülmelidir.

Standart protokoldekinden daha yüksek dozda ilaç kullanımının gerekebileceği unutulmamalıdır.
Standart İKYD ilaçları dışında NaHCO3, Ca++, glukagon, insulin gibi ilaçların ve spesifik antidot kullanımının yararlı olabileceği hatırda tutulmalıdır.
Resüsitasyon başarısız olduğu zaman hastalar organ bağışı açısından değerlendirilmelidirler

Kaynaklar:
1.Watson WA,Litovitz TL ve ark. 2004 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am. J. Emerg. Med. 2005: 499-666
2.Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA. Principles of Managing the Poisoned or Overdosed Patient: An Overview. “Goldfrank’s Toxicologic Emergencies” McGraw-Hill. 2002;37-39
3.The 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC:Toxicology in ECC.Circulation 2005;112:IV 126-IV 132
4.Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA. Vital signs and toxic syndromes. “Goldfrank’s Toxicologic Emergencies” McGraw-Hill. 2002;255-260
5.Smilkstein MJ. Techniques used to prevent gastrointestinal absorption of toxic compounds. “Goldfrank’s Toxicologic Emergencies” McGraw-Hill. 2002;44-57
6.Hack JP, Hoffman RS. General management of poisoned patients. “Emergency Medicine”(Ed. J. Tintinalli) McGraw-Hill. 2003;1057-1063
7.Mokhlesi B, Leiken JB, Murray P. Adult Toxicology in Critical Care.Part 1:General Approach to the İntoxicated Patient. Chest.2003;123(2):577-592
8.Brett AS, Rothschild N, Gray R, et al. Predicting the clinical course in intentional drug overdose: implications for the use of the intensive care unit. Arch Intern Med 1987; 147:133-137
9.Hamad AE, Al-Ghadban A, Carvounis CP, et al. Predicting the need for medical intensive care monitoring in drug-overdosed patients. J Intensive Care Med 2000; 15:321-328
10.Kulling P, Persson H. The role of the intensive care unit in the management of the poisoned patient. Med Toxicol 1986; 1:375-386
11.Callaham M. Admission criteria for tricyclic antidepressant ingestion. West J Med 1982; 137:425-429
12.Kellermann AL,Fihn SD,Logerfro JP et al.Impact of drug screening in suspected over dose.Ann Emerg.Med. 1987;16:1206-1216
13.Sporer KA, Ernst AA.The effect of toxicologic screening on management of minimally symptomatic overdoses. Am J Emerg Med 1992;10:173-175
14.Zimmermann JL. Poisonings and overdoses in the intensive care unit:general and specific management issues. Crit Care Med. 2003;31(12):2794-2801
15.Carlin TM. β blocker toxicity. “Emergency Medicine”(Ed. J. Tintinalli) McGraw-Hill. 2003;1105-1108
16.Kline KHJA.Calcium channel blockers. . “Emergency Medicine”(Ed. J. Tintinalli) McGraw-Hill. 2003;1108-1112
17.Kurt C. Kleinschmidt, MD, FACEP Associate Professor of Surgery, Division of Emergency Medicine; Director, ToxicologyFellowship Program, University of Texas Southwestern Medical Center; Associate Medical Director, Emergency Department,Parkland Memorial Hospital, Dallas, Texas
18.Mc Cabe ve ark. Experimental Tricyclic Antidepressant Toxicity:A Randomized, Controlled Comparison of Hypertonic Saline Solution, Sodium Bicarbonate and Hyperventilation Ann Emerg.Med.1998;32(3):329-333