« Teorik Yazılar

Resüsitasyonun etik ve yasal yönü

Prof. Dr. Levent ALTINTOP
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Hayatı tehlikede olan bir hasta ve yaralıya tıbbi yardım, hekimlerin mesleki ve insani görevleri olduğu kadar kanuni zorunluluklarından ilkini oluşturur. (T.C.K. 476)
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (20 Ağustos 2007)

“Acil Haller": "Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda, olayın meydana gelmesini takip eden 24 saat içinde en yakın sağlık kurum veya kuruluşuna başvurulmasını gerektiren ve ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığında hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır." olarak tanımlanmıştır.

Acil Sağlık Hizmetleri, acil sağlık konusunda eğitim görmüş sağlık ekipleri tarafından, ani gelişen hastalık, kaza yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana
gelmesini takip eden dönemde, tıbbi araç ve gereç desteği ile sunulan ve ülke genelinde Genel Müdürlüğün (Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü) ilgili birimi aracılığı ile tek elden planlanan, idare ve koordine edilen hizmetleri kapsar (1).

İlk Yardım, Hastalık ve kaza nedeniyle sağlığı tehlikeye girmiş olan kişiye, durumunun kötüleşmesini önlemek amacıyla kendisi veya çevresindekiler tarafından olay yerinde yapılan ilaçsız girişimlerdir.İlk Yardımda “Hastaya faydan olmasa da zarar verme” kuralı her zaman dikkate alınmalıdır. Bu nedenle ilk yardım eğitimi almamış kişilerin müdahalede bulunmaları sakıncalıdır.

Acil Tedavi, hastaneler ve diğer sağlık kurum ve kuruluşlarında acil tıbbi tedaviye ihtiyacı olanlara sunulan hizmetlerin bütünüdür. Ekip; hekim, hemşire veya sağlık
memuru veya Bakanlıkça acil sağlık hizmetlerinde görevlendirilebilecek personel (paramedik) ve şoförden oluşan personeldir (1).

Acil sağlık hizmeti, hizmete ihtiyaç duyulan andan itibaren, kesin tedavi sürecine kadar hiçbir kesinti olmadan verilmelidir. Acil servisler, hastanın sosyal güvencesi olup
olmadığına, bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kuruluşunun nevine ve hastanın diğer özelliklerine bakmazsızın, stabilizasyon sağlanıncaya kadar bütün tıbbi hizmetleri sunmalıdır.

Kardiyopulmoner resüsitasyon 1965’te, ölüme yakın konumdaki kalp rahatsızlığı olan hastaları yeniden hayata döndüren bir metot olarak tanıtıldı. Yöntem olarak erken ölümü önleme hedeflendi (2).

Hasta Hakları Yönetmeliği: Hasta hakları; sağlık hizmetlerinden faydalanmaya ihtiyacı bulunan fertlerin, sırf insan olmaları sebebiyle sahip bulundukları ve T.C. Anayasası, milletlerarası antlaşmalar, kanunlar ve diğer mevzuat ile teminat altına alınmış bulunan haklarını ifade eder. Bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğu, hizmetin her safhasında daima göz önünde bulundurulmalıdır(3). Tıbbi müdahalelerde hastanın rızası gerekir. Tıbbi zorunluluklar ve kanunlarda yazılı haller dışında, rızası olmaksızın kişinin vücut bütünlüğüne ve diğer kişilik haklarına dokunulamaz. Kişi rızası ve bakanlığın izni olmaksızın tıbbi araştırmalara tabi tutulamaz ve 18 yaşından küçük ve mümeyyiz olmayanlardan organ ve doku alınamaz (3). Dünya Hekimler Birliğince kabul edilmiş olan, Mart 1994 Amsterdam Bildirgesinde hasta iradesini beyan etmesi mümkün değilse, acil girişim yapılması gerekiyorsa, daha önce girişimi reddettiğini gösterir açıklaması yoksa onayı var sayılarak girişim yapılabilir. Önerilen girişim acil ise temsilcinin onayı zamanında alınmıyorsa tıbbi girişim yapılabilmelidir(4).

Hastanın İleriye Dönük Talimatları: DNR “Beni Resüsite Etme” talimatı, ABD Başkanlık Tıpta Etik Sorunları İnceleme Komisyonu’nca “Akut bir kardiyak veya respiratuvar bir hastalık ortaya çıktığında hiçbir kardiyopulmoner resüsitasyon girişiminde bulunulmayacaktır” olarak tanımlanmıştır(5).

Tıbbi Açıdan Hasta Yakını Kabul Edilecekler: Eşi, anne-babası, erişkin yaşta çocuğu, erişkin yaşta kardeşi, erişkin hala veya amcası, büyükanne veya büyükbabası ve onay verebilecek, açıkça sorumluluk veya yetki belgesi olan kişi olarak sıralanabilir.Kanuni temsilciden veya mahkemeden izin alınması zaman gerektirecek ve hastaya derhal müdahale edilmediği taktirde hayatı veya hayati organlarından birisi tehdit altına girecek ise, izin şartı aranmaz.Ne zaman resüsitasyon uygulamaya karar vermek kolay değildir. Ancak, koşullar ne olursa olsun kardiyak arrest geçiren bütün hastalara resüsitasyon uygulanması gereklidir. Karar vermeden önce bütün değişkenleri değerlendirmek (altta yatan hastalık, iyileşme olasılığı, ailenin istekleri gibi), kesin karara varılamadığında resüsitasyon lehinde
davranmak gereklidir. Ancak, fayda olmayacaksa resüsitasyona hiç başlanmamalıdır.CPR başlarken ve sonlandırırken etik ve kültürel ölçüler göz önüne alınmalıdır(5)

   Hekimler de karar verirken bilimsel verilere ve hastanın tercihlerine uymalıdır.

CPR’da Başarısızlık: CPR 30 dakikadan fazla sürer ve hiç cevap alınamamışsa yaşama olasılığı hiç yoktur. 70 yaşın üstündeki hastaların CPR’dan sonra hayatta kalma olasılıkları düşüktür. Sepsis, AIDS, GİS kanaması, renal bozukluk, kanser ve SSS hastalıkları gibi tanı almış ve son dönemlerde bulunan hastalarda, kalp durmasından 6 dakika sonra defibrilasyon gereken hastalar veya resusitasyon çabaları15 dakikadan fazla sürerse, ölme olasılığı %95’den fazladır. Spontan dolaşıma dönüşün olmadığı kişiler için 30 dakikadan sonra resüsitasyon çabalarına devam etmemesi tavsiye edilmektedir.

Resüsitasyon endikasyonunun olmadığı durumlar (6):
    - Ölü morluğu (lividite) veya ölü katılığı (Rigor mortis) gelişmesi
    - Kafası kopmuş
    - 10 dakika içinde travma skoru 1
    - Yaşam işareti olmadan multipl ekstremite amputasyonları
    - Yaşam işareti olmayan ve beyin maddesinin dışarı çıktığı penetran kafa yaralanmaları
    - 2 saatten daha fazla su içinde batma
    -Kalbin yaralanması ve ağır ezici yaralanmalar

Resüsitasyon başarısının arttığı durumlar: Tanık olunan arest, hemen CPR başlanması ve profesyonel yardımın hızlı gelmesi iledir. Resüsitasyonun Uzatılması
Gereken Durumlar ise; Rekürren veya refrakter VF/VT, intoksikasyonlar, başlangıçta hipotermik hastalardır.

CPR’a Devam Etmeme Kriterleri
-İlk yaşam desteğinin 25- 30 dakikası boyunca spontan dolaşıma dönüşün olmadığı,
-Resüsitasyon boyunca devam eden veya kontrol edilemeyen ventriküler fibrilasyon veya ventriküler taşikardi oluşmadığı,
-Hastanın SSS iyileşmesini maskeleyebilecek toksik bir maddeye maruz kalmadığı,
-Kalp durmasından önce hipoterminin olmadığı durumlarda CPR’a devam edilmez.

Ötenazi Yasağı: Tıbbi gereklerden bahisle veya her ne suretle olursa olsun, hayat hakkından vazgeçilemez. Kendisinin veya bir başkasının talebi olsa dahi, kimsenin hayatına son verilemez (3).

Kaynaklar:
1. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği. Resmi Gazete 11 Mayıs 2000: Sayı 24046, Sayfa 37-45.
2. Montelibano L. Cardiopulmonary resuscitation and medical ethics. J La State Med Soc 2000:152(12):642-8.
3. Hasta Hakları Yönetmeliği. Resmi Gazete 1 Ağustos 1998: Sayı 23420, Sayfa 67-76.
4. Amsterdam Bildirgesi Dünya Hekimler Birliği. Mart 1994
5. Peter J.F. Basket, Petter A. Steen, Leo Bossaert. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section 8. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions. Resuscitation. 2005:67;171-180.
6. Baskett P, Gabbott D, Gwinnutt C et all. ALS Manual 4th Edition. Ethical and legal aspects of resuscitation.2000: 123-127.