« Teorik Yazılar

İleri kardiyak yaşam desteği protokollerinin gözden geçirilmesi

Yard Doç Dr Ayfer KELEŞ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

TEMEL YAŞAM DESTEĞİ
Temel Yaşam Desteği ani kardiyak arrest, kalp krizi, inme ve yabancı cisim obstrüksiyonu belirtilerini tanımak; kardiyopulmoner resüsitasyon yapmak ve otomatik eksternal defibrilatör ile defibrilasyon yapmayı içerir.
Ani kardiyak arrest olan hastalarda ilk ritm kollaps anında ventriküler fibrilasyon veya hızlı ventriküler taşikardidir. Çevredekilerin hızlı müdahalesiyle bu hastalar kurtarılabilirken müdahale gecikirse ritm asistoliye değişir.
Temel Yaşam Desteğinde 4 halkanın birleşmesiyle yaşam zinciri oluşmaktadır.     1. Acil durumun erken tanınarak hastane öncesi acil sisteminin aktive edilmesi
    2. Erken kardiopulmoner resüsitasyon uygulamak
    3. Defibrilatörle erken şok uygulamak
    4. Erken ileri yaşam desteği uygulamak

• Yanıtsızlığı değerlendirme: Çevre güvenliğini sağladıktan sonra hastanın omuzlarından tutularak ‘iyi misiniz?’ diye sorulur.
• EMS sisteminin aktive edilmesi: Erişkin hastadan yanıt alınamazsa EMS sistemi harekete geçirilir. (112 aranır). Otomatik     eksternal defibrilatör bulunmaya çalışılır.
• Hava yolu açılması: Hasta supin pozisyonunda yatırılır. Sağlık personeli olmayanlar baş geri-çene ileri (Head tilt-chin lift) pozisyonuyla hava yolunu açar. Sağlık personeli travma olmayan hastada baş geri-çene ileri (Head tilt-chin lift) manevrası ile travma olan hastada çene geri (Jaw thrust) manevrasıyla hava yolunu açar.
• Solunum: Bak-dinle-hisset ile solunumun olmadığı tespit edilince iki kurtarıcı soluk verilir.
• Dolaşım: Sağlıkçı olmayanlar solunumu olmayan, hareket etmeyen ve öksürmeyen hastada dolaşımı yok kabul ederek masaja başlar. Sağlık personeli 10 sn nabız değerlendirmesi sonrası nabız alınamazsa masaj yapar. 30 masaj 2 soluk olacak şekilde 5 tur kardiyopulmoner resüsitasyon yapılır.
• Otomatik eksternal defibrilatör bulunursa ritm değerlendirilerek şok verilecek ritm varsa 1 şok verilir.

KARDİYAK ARREST RİTMLERİ

Ventriküler fibrilasyon (VF), hızlı ventriküler taşikardi (VT), nabızsız elektriksel aktivite (NEA) ve asistoli nabızsız kardiyak arrest ritmleridir.

Ventriküler Fibrilasyon/Nabızsız Ventriküler Taşikardi

VF ve nabızsız VT ilk dakikalarında en önemli girişim çevredekilerin erken kardiyopulmoner resüsitasyon ve erken defibrilasyon yapmasıdır.
Şahitli arrest olgularında 2 kurtarıcı soluk verildikten sonra nabız kontrolu yapılır. Nabız yoksa defibrilatör varlığında hemen yapışkan pedler yapıştırılır ve ritm analizi yapılır. Eğer şahitli arrest değilse 5 tur kardiyopulmoner resüsitasyon yapılır ve sonra defibrilasyon yapılır.

• 1. Basamak:
  • Temel yaşam desteği uygulayın,
  • Varsa oksijen desteği yapın
  • Hastayı monitörize edin.
• 2. Basamak:
   Ritim kontrolü yapın
• 3. Basamak:
  VF/VT varsa 1 şok verin
  • Bifazik defibrilatörle 120-200 joule
  • Monofazik defibrilatörle 360 joule
  • Şok sonrası hemen KPR uygulayın
• 4. Basamak:
   5 tur KPR sonrası ritmi kontrol edin
• 5. Basamak:
   Şok verilebilir ritm varsa 1 şok verin.
      Bifazik defibrilatörle aynı veya bir üst enerji
      Monofazik defibrilatörle 360 joule
   Şoktan sonra hemen KPR uygulayın
   Vazopressör ilaç uygulayın
      Epinefrin 1 mg IV/IO (3-5 dak tekrar)
      Vazopressin 40 U IV/IO tek doz
• 6. Basamak:
   5 tur KPR sonrası ritim kontrolü yapın
• 7. Basamak:
   Şok verilebilir ritim varsa 1 şok verin
   Şoktan sonra hemen KPR uygulayın
   Antiaritmikleri uygulayın
• Amiodarone (300 mg IV/IO bir kez, 150 mg IV/IO ek doz bir kez)
• Veya Lidokain (1-1.5 mg/kg IV ilk doz, 0.50-0.75 mg/kg ek, max 3 mg/kg)
• Magnezyum (Torsades de pointes varlığında 1-2 gr IV/IO)
   5 tur KPR sonrası 4. basamağa dönün

Nabızsız Elektriksel Aktivite ve Asistoli
Nabızsız elektriksel aktivite heterojen bir grup olarak karşımıza çıkar. Palpe edilen nabız yok ve noninvaziv monitörizasyonla tansiyon alınamaz ancak USG ile miyokard kontraksiyonu görülebilir. Bunlar
– Pseudo-elektromekanik disosiasyon
– İdioventriküler ritmler
– Ventriküler kaçış ritimleri
– Defibrilasyon sonrası idioventriküler ritmler
– Bradiasistolik ritmler
NEA genellikle geri döndürülebilir sebepleri vardır ve tedaviye başlarken bu sebepler araştırılmalıdır. Bunlar 6 H ve 6 T olarak gruplandırılmıştır.

6 H
• Hipovolemi
• Hipoksi
• Hidrojen iyonu (Asidoz)
• Hipo/Hiperkalemi
• Hipoglisemi
• Hipotermi

6 T
• Toksinler
• Tamponad, kardiyak
• Tansiyon pnömotoraks
• Tromboz koroner
• Tromboz pulmoner
• Travma

NEA ‘de monitördeki kalp hızı 60/dak altında ise tedavide Atropin verilir. Monitörde görülen nabız 60/dak üzerindeyse Atropin uygulanmaz.
Asistoli ile gelen bir hastada sağ kalım sonuçları kötüdür. Resüsitasyon sırasında monitörde bazı atımlar görülse bile spontan dolaşım nadiren geri döner. NEA’da olduğu gibi altta yatan sebeplerin tedavi edilmesi önemlidir. Asistoli ve NEA’de defibrilasyon faydalı değildir. Tedavi prensibi iki durumda benzerdir.

• 1. Basamak:
 Hemen KPR uygulamaya başlayın
 Epinefrin 1 mg IV/IO (3-5 dak tekrar)
 Veya Vazopressin 40 U IV/IO
 Atropin 1 mg IV/IO (Asistoli ve yavaş NEA için ) 3-5 dak tekrar max 3 doz

• 2. Basamak:
 5 Tur KPR sonrası ritmi kontrol edin
 Şok verilebilir ritim varsa VF/VT algoritmini uygulayın
 Şok verilebilir ritim yoksa asistoli, NEA algoritmine devam edin
 NEA nedenlerini gözden geçirin
 Nabız varsa resüsitasyon sonrası bakıma devam edin

Dikkat edilmesi gereken yenilikler: Asistolik kardiyak arrestte pacemaker önerilmemektedir. VF/VT’de prekordiyal thump BLS uygulayıcılarına önerilmiyor, ACLS uygulayıcıları için indeterminate sınıftadır. Magnezyum torsades de pointes dışındaki arrest ritimleri için faydalı değildir. Hipovolemi olmayan hastalarda sıvı infüzyonu indeterminate sınıftadır.

Bradikardi
Bradikardi nabzın 60/dak altında olması ve klinik olarak bulgu ve belirtiye neden olmasıdır. Bazı hastalarda nabız fizyolojik olarak 60 /dak altında iken bazılarında daha yüksek atımlarda şikayet yaratabilmektedir. Hastalarda dikkat edilecek olan klinik olarak semptom yaratma ve hastanın stabilizasyonunu bozmadır. Sağlık personeli bradikardiye bağlı kötü perfüzyon bulgularını saptamalıdır. Semptomatik olmayan bradikardide tedavi yerine gözlem önerilmektedir. Kötü perfüzyon bulguları şunlardır:

• Akut mental durum değişikliği
• Ciddi iskemik göğüs ağrısı
• Konjestif kalp yetmezliği
• Hipotansiyon
• Şok belirtileri

• 1. basamak:
 Güvenli hava yolu ve solunum desteği sağlayın ve oksijen verin
 EKG monitörizasyonu, kan basıncı ve pulse oksimetre ölçümü yapın
 Damar yolu açın

• 2. basamak:
 Bradikardi nedeniyle oluşan kötü perfüzyona bağlı bulgu ve belirtiler var mı?

• 3. basamak:
 Kötü perfüzyon varsa 2. ve 3. derece bloklar için gecikmeden transcutan pacemaker hazırlayın.
 Pacemaker hazırlanıncaya kadar 0.5 mg IV Atropin uygulayın. (Class IIa) Max 3 mg sonunda etkili değilse pacemaker kullanın
 Pacemaker etkili değilse
    Epinefrin (2-10 µg/dak)
    Dopamin (2-10 µg/kg/dak)

• 4. basamak:
 Transvenöz pacing için hazırlık yapın
 Altta yatan sorunları çözmeye çalışın

Bradikardi tedavisi sırasında dikkat edilecek durumlar vardır. Atropin 0.5 mg altında verilirse paradoks olarak kalp hızını yavaşlatmaktadır ve Akut Koroner Sendromda ve AMI’da iskemi ve infarkt alanını genişletebilir. Kardiyak transplantasyon sonrası Atropin etkisizdir.
2.- 3. derece bloklarda pacemaker kullanımı Class I olarak değerlendirilir. Beta bloker ve Ca Kanal blokeri intoksikasyonunda Atropin etkili değilse 3 mg Glukagon IV, 3 mg/saat infüzyon uygulanır.

Taşikardiler
Taşikardilerle ilgili bir çok sınıflama yapılmıştır. Acil müdahale eden hekim supraventriküler ve ventriküler ritmleri ayıramadığı durumlarda geniş QRS’li ritmleri Ventriküler taşikardi olarak değerlendirmelidir. Taşikardileri dar ve geniş QRS kompleksi esas alınarak gruplandırırsak:

• Dar QRS taşikardiler-supraventriküler (SVT)
    • Sinüs taşikardisi
    • Atriyal fibrilasyon
    • Atriyal flutter
    • AV nodal reentry
    • Aksesuar yolla oluşan taşikardi
    • Atrital taşikardi (ektopik ve reentran)
    • Multifokal atriyal taşikardi (MAT)
    • Junctional taşikardi

• Geniş QRS taşikardiler
    • Ventriküler taşikardi (VT)
    • Aberan iletili SVT
    • Preeksitasyon taşikardileri

Sağlık personeli öncelikle hastanın hava yolu, solunum ve dolaşımını değerlendirmeli ve sonrasında mevcut ritmin hastada semptom yaratıp yaratmadığına bakılmalıdır. Hastada nabızsız kardiyak arrest ritmleri görüldüğü anda protokol değiştirilmeli ve kardiyopulmoner resüsitasyona başlanmalıdır. Stabil olmayan hastada aşağıdaki belirti ve bulgulara bakılarak karar verilmelidir:

• Taşikardiye bağlı kalp yetmezliği
• Mental durum değişikliği
• Devam eden göğüs ağrısı
• Hipotansiyon
• Şok belirtileri

• Stabil olmayan hastada acil elektriksel kardiyoversiyon uygulanır

• 1. Basamak:
  • ABC değerlendirmesi yapın
  • Oksijen verin
  • EKG monitörizasyonu, kan basıncı, oksimetre değerlendirin
  • Geri döndürülebilir sebepleri belirleyin ve tedavi edin
• 2. Basamak:
  • Hasta stabil mi? Stabil değil mi?
• 1. Basamak:
  • ABC değerlendirmesi yapın
  • Oksijen verin
  • EKG monitörizasyonu, kan basıncı, oksimetre değerlendirin
  • Geri döndürülebilir sebepleri belirleyin ve tedavi edin
• 2. Basamak:
  • Hasta stabil mi? Stabil değil mi?
• 5.Basamak: QRS dar ve düzenli ise
  • Vagal manevraları uygulayın
  • Adenozin 6 mg IV puşe, dönmezse 12 mg IV tekrarlayın
  • Ritm dönerse reentran SVT olarak düşünün ve takibe alın,
    Tekrarlarsa Adenozin, Diltiazem veya Beta bloker ile tedavi edin
  • Ritm dönmezse
    Hızı diltiazem veya beta bloker ile kontrol edin,
    Altta yatan sebepleri aydınlatın
• 6. Basamak: Dar QRS düzensiz ritm
  • Atriyal fibrilasyon, atriyal flutter veya MAT olabilir.
  • Hızı Diltiazem veya beta bloker ile kontrol edin
• 7. basamak: Geniş QRS düzenli ritim
  • Eğer ventriküler taşikardi veya bilinmeyen ritim ise;
  • Amiodaron 150 mg IV 10 dakikada, max 2.2 g/24 saat
  • Elektif senkronize kardiyoversiyon için hazırlanın
  • Aberan iletili SVT ise Adenozin verin
• 8. basamak: Geniş QRS düzensiz ritim
  • Aberan iletili atriyal fibrilasyon ise dar QRS - AF protokolünü uygulayın
  • Eğer preeksite AF ise (AF+WPW);
  • Uzman konsültasyonu isteyin
  • DİKKAT: AV nodu baskılayan Adenozin, digoksin,diltiazem ve verapamil UYGULAMAYIN
  • Amiodaron 150 mg 10 dakikada IV uygulayın
  • Rekürren polimorfik VT ise uzman konsültasyonu isteyin
  • Torsades de pointes ise 1-2 gr magnezyum 5-60 dakikada infüzyon yapın

Referanslar
1.Highlights of the 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005; 112:IV.
2. ACLS: Principles and Practice, Reference textbook. American Heart Association, 2003.