« Teorik Yazılar

Kardiyovasküler farmakoloji

Yrd. Doç. Dr. Bülent ERDUR
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

RESÜSİTASYONDA KULLANILAN İLAÇLAR
I. Kalp debisini ve periferik damar direncini etkileyen ilaçlar
– Epinefrin, vazopressin, dopamin, dobutamin, digoksin, nitrogliserin, sodyum nitroprussid, norepinefrin, isoproterenol
II. Hız ve ritim kontrolü yapan ilaçlar
– Atropin, amiodaron, lidokain, verapamil-diltizem, magnezyum, propafenon, blokerler (metoprolol, propranolol, atenol, esmolol, labetolol), adenozin, Sotalol,
III. Tamponlu ajanlar

I. KALP DEBİSİNİ VE PERİFERİK DAMAR DİRENCİNİ ETKİLEYEN İLAÇLAR

EPİNEFRİN (ADRENALİN)
- Kardiak arrestte ilk seçenek
- Nonselektif a, b adrenerjik agonist (Sempatomimetiktir)

a adrenerjik etkileri
- Koroner perfüzyon basıncını artırır
- Serebral perfüzyon basıncını artırır
- Güçlü vazokonstrüksiyon (SKB-DKB)

b adrenerjik etkileri
- Kalp hızını artırır
- Myokardın kontraksiyonunu artırır
- Bronkodilatasyon yapar
- Histamin etkilerini antagonize eder

Etkiler
- Aortik diastolik basıncı ve koroner perfüzyon basıncını artırarak kalp masajı sırasında kalbe daha fazla kan ve oksijen gitmesini sağlar,
- Spontan kalp kasılmalarını uyarır,
- Ventriküler fibrilasyonu büyük dalgalı hale getirerek, defibrilasyonun başarı şansını yükseltir,
- Kalp hızını, kan basıncını ve beraberinde kalp kasının oksijen ihtiyacını arttırır.

Farmakokinetik
- Etki başlama: 1-2 dk
- Etki: 2-10 dk

Uygulama yolları
- Periferik ven
- Santral yol
- Endotrakeal
- İO

Endikasyonları
Kardiak arrest (class IIb)
- Asistoli
- Nabızsız elektriksel aktivite
- Defibrilasyona cevapsız nabızsız VT/VF
Diğer
- Anaflaksi, hipersensivite reaksiyonlarında brokodilatatör
- Septik şokta vazopressör

Doz
IV/IO
- 1mg puşe
- Her 3-5 dakikada bir tekrar
Endotrakeal
- IV dozun 2-2.5 katı 10 cc SF ile sulandırılarak (2-2.5mg) Infüzyon
- 1-10 micg/dk

Dikkat !!!
- Adrenalin güvenli bir damar yolundan verilmelidir, çünkü ilacın damar dışına kaçması sonucu lokal iskemiye bağlı doku hasarı ve ülserler ortaya çıkabilir.
- Alkalen solüsyonlar içinde inaktive olduğundan sodyum bikarbonat ile bir arada kullanılmamalıdır.
- Miyokard iskemisi sırasında ventriküler duyarlılığı artırabilir. (Disritmiler)
- Oluşturduğu yüksek vasküler rezistans ile kardiak outputu düşürebilir.
- Renal arter vazokonstrüksiyonu yaparak GFH’ı düşürebilir.

VAZOPRESSİN
- Antidiüretik hormon
- Non-adrenerjik vazopressor
- Potent periferik vazokonstriktör (V1 rsp.)
- Renal tübüllerden H2O geri emilimi (V2 rsp)
- Periferik vasküler direnci artırarak iskemi ve anginayı tetikleyebilir

Etkiler
CPR sırasında;
- Koroner perfüzyon basıncını arttırır
- VF sıklığını azaltır
- Vital organ kan akımını arttırır
- Serebral perfüzyon ve O2 dağılımını arttırır
- B-adrenerjik etkileri olmadığından myokard O2 tüketiminde artışa sebep olmaz

Uygulama Yolları
- Periferik venöz
- Santral yol
- Endotrakeal
- Subkutan
- İO

Endikasyonları
- Erişkin hastalarda (class indeterminate)
- Defibrilasyona refrakter VF/VT
- Asistoli ?!
- PEA’de ?! epinefrin alternatifi
- Vazodilatasyonun sebep olduğu şokta (Septik şok) hemodinamik destek sağlamak için (inf.)

Doz
40 U IV puşe TEK DOZ

DOPAMİN
- Endojen katekolamin
- Direk a ve b adrenerjik ve dopaminerjik etkili
- Etkileri doza bağımlı

Etkiler
- Serebral, koroner, renal ve splanknik damar yataklarında bulunan dopaminerjik reseptörleri aktive eder ve kan akımını arttırır
- b1 adrenerjik etki ile pozitif inotropik etki sağlar
- a adrenerjik etki ile vazokonstrüksiyona yol açar.

Endikasyonlar
- Semptomatik bradikardide atropin sonrası 2. seçenek
- Sistolik kan basıncı ≤70 mmHg olan ve şok semptomları olan hastalar

Doz
- 2-20 mcg/kg/dk
- 2-10 mcg/kg/dk kalp hızını ve debisini arttırır (β-adrenerjik reseptörleri uyararak direkt, norepinefrin salınımını uyararak indirekt yoldan kalbin kasılma gücünü arttırır)
- 2-5 mcg/kg/dk renal doz (dopaminerjik rsp uyarır ve vasküler tonusta gevşeme yaparak; renal, splanknik alan, koroner ve serebral kan akımında artışa neden olur)

DOBUTAMİN

Etkiler
- Sentetik bir katekolamindir
- Miyokarddaki β1-adrenerjik reseptörlere selektif etkisi ile pozitif inotropik etki sağlar ve kalp debisini arttırır
- Damarlar üzerindeki a mimetik etkisi β2 etkisiyle tamponlandığından pulmoner kapiller basınç ve sistemik damar direncini düşürür.
- Özellikle miyokard fonksiyonundaki yetersizliğe ikincil gelişen düşük kalp debisi tedavisinde kullanılır.

Endikasyonlar
- Şiddetli sistolik kalp yetmezliğinde,
- Sistolik kan basıncı ≥70 mmHg olan ve şok semptomları olmayan hastalarda,
- β bloker intoksikasyonunda kullanılır.
- Etki doza bağlı

Doz
- 2-20 mcg/kg/dk
- >20 mcg/kg/dk miyokardiyal iskemi !!!!
- >40 mcg/kg/dk dozlar toksik !!!

NİTROGLİSERİN

Etkiler
- Venöz-arteriyel düz kaslarda dilatasyon
- Ventrikül ön-ard yükü azaltır; myokard duvar gerilimini ve O2 tüketimini azaltarak subendokardiyal perfüzyonu iyileştirir.
- 10-20 mcg/dk; 5-10 dk bir 5-10 mcg/dk arttırılır.
- 100 cc SF+1 amp perlinganit: 6 cc/st=10 mcg/dk
- 150 cc SF+1 amp perlinganit: 9cc/st=10 mcg/dk

Endikasyonlar
- Anjina pektoris
- Akut pulmoner ödem
- Akut MI’da iskemi ve ağrının başlangıç tedavisinde

Doz
- 10-20 mcg/dk, doz istenen hemodinamik yada klinik etki ortaya çıkana kadar her 5-10 dakikada 5-10 mcg/dk arttırılır.
- 30-40 mcg/dk dozlarda venodilatasyon
- ≥150 mcg/dk dozlarda arteriolar dilatasyon
- > 24 saat infüzyon tolerans gelişir
- Sıvı tedavisine iyi yanıt veren hipotansiyon
- Taşikardi, paradoksik bradikardi, hipoksemi, baş ağrısı

SODYUM NİTROPRUSSİD

Etkiler
- Venöz-arteriyel düz kaslarda dilatasyon
- Ventrikül ön-ard yükü azaltır; myokard duvar gerilimini ve O2 tüketimini azaltarak subendokardiyal perfüzyonu iyileştirir.

Endikasyonlar
- Hipertansif aciller
- Akut pulmoner ödem ve kalp yetmezliği
- Kapak yetmezliklerine bağlı kalp yetmezliği
- Yüksek kan basıncının eşlik ettiği akut MI’da NG tedavisine ek olarak

Doz
0.1-10 mcg/kg/dk

DİGİTAL

Etkiler
- Pozitif İnotropik
- Negatif kronotrop
- Vagal tonusu arttırır
- AV iletimini yavaşlatır

Endikasyonlar
- Kronik kalp yetmezliği
- Sol ventrikül disfonksiyonlu kronik atriyal fibrilasyon ve flatterde AVN iletimini yavaşlatmak ve ventriküler yanıtı azaltmak
- Stabil aritmilerin tedavisi

Doz
- 10-15 mcg/kg
- Etki 5-30 dk da başlar
- 90-180 dk devam
- 0.5 mg 2 ml ampul

Dikkat!!!
- Terapötik aralığı dardır
- Toksisite Æ ventriküler aritmiler ve kardiyak arrest

II. HIZ VE RİTİM KONTROLÜ YAPAN İLAÇLAR

ATROPİN SÜLFAT

Etkiler
- Antimuskariniktir (Parasempatolitik)
- Vagal aktiviteyi baskılayarak sinüs nodda impuls devamlılığını ve AV iletimi sağlar
- Antikolinerjik etkileri de vardır
- Etki başlama 3-5 dk
- Yarılanma zamanı:2-4 st
- Karaciğerde metabolize edilir.
- İdrarla atılır.

Farmakokinetik
- Etki başlama süresi:5 dakika
- Yarılanma zamanı:2-4 saat
- Karaciğerde metabolize edilir.
- İdrarla atılır.

Endikasyonları
- Asistoli, PEA (nabız <60 ise) (class indeterminate)
- Diğer
- Unstabil bradikardilerde (class IIa)
- AV bloklar (Mobitz Tip II ve tam bloklarda hariç)
- Kolinerjik ajanlarla intoksikasyonlar
- Morfin kullanımı ile olan bulantı-kusma

Doz
IV/IO
- Asistolide;
- 1mg bolus her 3-5 dk tekrar
- Total doz 3mg (0.04mg/kg)
- Diğer durumlarda (bradikardi)
- 0.5-1mg (paradoks bradikardi !!!)
Endotrakeal
- 2.5mg 10cc SF de sulandırılarak

Dikkat !!!
- MI ve hipokside dikkat (Myokardın O2 tüketimini artırır)
- Hipotermik bradikardide verilmez
- İnfranodal bloklarda paradoksal yavaşlatabilir (Mobitz tip 2)
- Antikolinerjik yan etkiler (Ağız kuruluğu, flushing, midriazis, bulanık görme, konstipasyon, ataksi koma)

AMIODARONE

Etkiler:
- Class III antiaritmiktir.
- Negatif inotropik
- Negatif koronotropik
- Negatif dronotropiktir.
- Antifibrilatör etkisi myokardda faz 2 ve 3 de K⁺ iyon akımını engellemek suretiyledir.

Farmakokinetik
- Parenteral kullanımında farklı dokulara hızla dağılır.
- Klinik yararlanımla serum seviyeleri zayıf ilişkidedir. İlk doza cevap vermeyen disritmilerde ek doz gerekebilir.
- Karaciğerde sitokrom p450 ile yıkılır, safra ile atılır.

Endikasyonları
- Defibrilasyon ve adrenaline cevap vermeyen nabızsız VT/VF (Class IIb)
- Diğer
- Vagal manevra, adenozin ve AVN blokajına dirençli reentry mekanizmalı (SVT) dar kompleks taşikardiler (Class IIb)
- Normal QT intervali olan polimorfik VT, hemodinamik olarak stabil olan VT’ler ve orijini belirsiz geniş kompleks taşikardiler (Class IIb)
- Hızlı ventrikül cevaplı atriyal aritmiler (Class IIb)

Doz
- Nabızsız VT/VF de
- 300mg amiodaron 20ml %5 Dxt içinde
- Gerekirse 150mg 20ml %5 Dxt içinde tekrar
- 1 mg/dk 6 st, 0.5 mg/dk 18 st; max: 2.2 gr/24 st
- Diğer ritim bozuklukları
- 150 mg amiodaron 20ml %5 Dxt içinde 10-15 dk
- 1 mg/dk 6 st, 0.5 mg/dk 18 st; max: 2.2 gr/24 st

Yan etkiler
- Kardiak arrestte yan etkilerin önemi yoktur.
- Class I antiaritmiklerle dikkat (torsades de pointes’i tetikleyebilir
- Diğer;
- Hipotansiyon, brakardi
- Pulmoner toksisite
- Hepatik toksisite
- Korneada mikrodeposizyonlar
- Tiroid fonksiyonlarını bozabilir
- Deride renk değişikliği

İlaç etkileşimleri:
- Digoksin, Prokainamid, Klinidin, Ca kanal blokerleri, Beta blokerler,
Antikoagülanlar’ın serum düzeyi ve toksisitelerini artırır.

LİDOKAİN

Etkiler
- Class IB antiaritmik
- Lokal anestezik
- Ventriküler aritmilerde etkili
- İskemik miyokardda ventriküler ektopiyi suprese eder (refrakter periyodu uzatarak)
- Normal miyokarda etki etmez
- Reentran yollarda miyokardiyal ileti hızını azaltır, reentran ventriküler aritmileri sonlandırır

Farmakokinetik
- Etki başlama süresi:30-90 saniye
- Eliminasyon yarı ömrü:80-108 dk.
- KK, karaciğer hastalığı, uzun süre kardiak arrest olarak kalmış vakalarda etki daha uzun.

Endikasyonları
- Defibrilasyona ve diğer ajanlara dirençli nabızsız VT/VF (Class Indeterminate)
- Diğer:
- Stabil monomorfik VT
- QT intervali normal veya uzamış polimorfik VT

Uygulama yolları
-Periferik venöz
-Santral yol
-Intramuskuler
-Endotrakeal
-IO

Doz
Kardiak arrestte
- 1.0-1.5 mg/kg (100mg) bolus
- Gerekirse 5-10 dk sonra 0.5-0.75 mg/kg bolus tekrar
max doz 3 mg/kg
1-4 mg/dk inf. (tekrarlayan aritmi 0.5 mg/kg bolus)

Dikkat!!!
- 70 yaşından büyük
- KKY, AMI+hipotansiyon-şok, kötü periferik perfüzyon varlığı
- Karaciğer hastalığı olanlarda
doz %50 azaltılmalıdır

İlaç etkileşimleri
- Nörolojik yan etkileri potansiyalize edenler:
Prokainamid, Tubokurarin
- Lidokain seviyesini artıranlar:
Simetidin , Propranalol
- Kardiak depresyon etkisini artıranlar:
Fenitoin

Yan etkiler
- Kardiak arrestte yan etkilerin önemi yoktur.
- Diğer :
- Psikoz
- Nöbetler
- Solunum depresyonu
- Konuşma bzk.
- Bilinç bzk.

ADENOZİN

Etkiler
- Sinüs ve AVN aktivitesini baskılar.
- Stabil, dar kompleks AV nod ve sinüs nod reentran taşikardilerde Class I olarak tanımlanmıştır.
- Atriyal fibrilasyon,atriyal flatter,atriyal veya ventriküler taşikardilerde kullanılmaz.

Endikasyonlar
- Anstabil reentran SVT’de kardiyoversiyon hazırlığı yapılırken (Class II)
- Tanı konmamış stabil dar kompleksli SVT’de tanı ve tedavi amaçlı
- Reentry yolu bilinen stabil geniş kompleksli taşikardiler

Doz
- 6 mg iv hızlı bolus (1-3 sn)
- 1-2 dakika sonra 12 mg iv
- 1-2 dakika sonra 2. kez 12 mg iv

KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ (VERAPAMİL-DİLTİAZEM )

Etkiler
- Class IV antiaritmik ilaçlardır
- SAN otomatisitesini azaltırlar
- AVN iletimini yavaşlatırlar
- AVN refrakter periyodunu uzatırlar
- Reentrant aritmilerini sonlandırırlar

Endikasyonlar
- Atrial fibrilasyon/flatter hız kontrolünde
- Ventriküler fonksiyonları korunmuş, vagal manevra ve adenozine dirençli reentry (PSVT)
dar kompleks taşikardilerde
- Ventriküler fonksiyonları bozulmuş, vagal manevra ve adenozine dirençli ektopik veya multifokal dar kompleks taşikardilerde

Doz
Diltiazem
- 0.25 mg/kg 2 dk, 15 dk sonra 0.35 mg/kg
- 5-15 mg/st inf.
Verapamil
- 2.5-5 mg IV 2 dk, 15-30 dk sonra 5-10 mg
- Total doz 20 mg

Dikkat!!!
WPW ile birlikte olan AF, AFlat. veya PSVT de kalsiyum kanal blokerleri, b blokerler,
Adenozin ve digoksin kullanılmaz.

MAGNEZYUM SÜLFAT

Etkiler
- Direk etki
-Na/K ATP’az pompasını inhibe eder
İndirek etki
-Ca kanallarını bloke eder
- Nöronal transmisyonu azaltır
- Membran potansiyelini artırır
- Ca’un vazodilatasyon etkisini bloke eder
- Myokardın katekolaminlere duyarlılığını artırır
- Platelet agregasyonunu azaltır.

Farmakokinetik
- Etki başlama süresi: hemen
- Etki süresi: 30 dk
- Böbreklerden idrar yoluyla atılır.

Endikasyonları
- Torsades de pointes (class IIa)
- Mg eksikliği olan kardiak arrest
- Mg eksikliği olan AMI?
- Serum Mg seviyesine bakılmaksızın standart tedaviye refrakter VT/VF
- Eklampsi
- Astım

Doz
- 1-2 gr (8-16mEq) 10 ml %5 Dxt 5-20 dk. iv (arrest)
- 1-2 gr (8-16mEq) 50-100ml %5 Dxt içinde 5-60 dk iv

Eksikliği
- Diüretik kullanımı
- Kronik hastalık
- Kronik alkolizm
- Malnütrisyon

Yan Etkileri
- Kardiak arrestte yan etkilerin önemi yoktur.
- Diğer :
- Hipotansiyon
- Hipermagnezemi
- Flushing, terleme
- SSS depresyonu, refleks depresyonu
- Flask paralizi
- Dolaşım kollapsı
- Total respiratuar paralizi

BETA BLOKERLER
(Metoprolol, propranalol, esmolol, sotalol)

Etkiler
- Β adrenerjik reseptörlere bağlanarak katekolamin etkilerini bloke ederler.
- Kalp hızını yavaşlatırlar, kan basıncını azaltırlar
- Miyokard kasılmasını ve oksijen tüketimini azaltır
- İnfarkt alanını, infarkt sonrası iskemiyi azaltır
- Ventriküler ektopi ve fibrilasyon insidansını azaltır

Endikasyonları
- ST segment elevasyonu olan ve olmayan AMI
- Acil servise başvuran ve akut koroner sendrom tanısı alan tüm hastalar (po→ classI)
- Akut koroner sendrom tanısı alan, kan basıncı ve nabzı yüksek vakalar (iv → class IIa)
- Ventrikül fonksiyonları korunmuş vagal manevra ve adenozine dirençli, otomatisite
(ektopik,multifokal,junctional) veya reentry mekanizmalı (SVT) dar kompleks taşikardiler (class IIa)
- Ventrikül fonksiyonları korunmuş atriyal fibrilasyon ve flatterde hız kontrolü

Doz
Metoprolol
- 5 mg iv yavaş verilir
- 5 dakika arayla 5 mg iv 3 defa verilir

Propranolol
- 0,1 mg/kg yavaş verilir
- Total doz 3 eşit dozda 2-3 dakika aralıklarla verilir
Esmolol
- 0,5-1 mg/kg verilir (1 dakika üzerinde)
- 0,05 mg/kg/dak infüzyon

Dikkat!!!
- Bradikardide <60dk ve SKB <100 mmHg
- Hasta sinüs sendromu
- 2 veya 3. derece AVB
- Şiddetli kalp yetmezliği
- Bronkospazmla birlikte akciğer hastalığı

PROPAFENON

Etkiler
- Clas IC antiaritmik
- Nonselektif B bloker
- Negatif inotrop

Endikasyonlar
- Ventriküler fonksiyonları korunmuş atrial fibrilasyon / flatter ritminin hız kontrolü veya farmakolojik kardiyoversiyon
- WPW + atriyal fibrilasyon / flatter

Ventriküler fonksiyonları korunmuş atrial fibrilasyon/flatter ritminin hız kontrolünde

Doz
IV 1-2 mg/kg doz; 10 mg/dak olacak şekilde infüzyon olarak verilir

III. TAMPONLU AJANLAR

NaHCO3
Hayvan çalışmalarında CPR sırasında NaHCO3 tedavisinin, kalp ve beyin dokusundaki pH üzerine bir etkisi olmadığı gösterilmiştir

Etkiler
- Dokularda O2 salınımını inhibe eder
- Oksihemoglobin satürasyon eğrisini sağa kaydırır
- Hiperozmolarite
- Paradoksal doku asidoz

Endikasyonları
- Hiperkalemi (Class I)
- Aspirin intoksikasyonunda idrar alkalinizasyonu (Class IIa)
- Trisiklik antidepresan zehirlenmesi (Class IIa)
- Daha önceden var olduğu bilinen metabolik asidoz (Class IIa)
- Uzamış KPR (>10dk) (Class IIb)

Dikkat !!!
- Güvenli bir damar yolundan verilmelidir. (Küçük venlerde sklerozis ve damar dışına
kaçtığında lokal dokuda ciddi hasara neden olabilir)
- Sodyum bikarbonat trakeal yoldan verilmemelidir.
- Katekolaminler ve kalsiyumla geçimsizdir.

KALSİYUM

-CPR da ampirik kullanımının yararlı olduğunu gösteren çalışma yoktur

Endike olduğu durumlar
- Hiperkalemi
- Hipokalsemi
- Ca kanal blokerleri intoksikasyonu

Doz: Erişkinlerde 1 ampul (4 mg/kg yavaş puşe) her 10 dk da tekrarlanabilir
Dikkat!!!
- NaHCO3 ile karşılaştığında yapısal değişikliğe uğrar ve çözülmez.
- Damar dışına kaçması durumunda periferik venlerde sklerozis ve dokularda ciddi kimyasal
yanıklara neden olabilir (Güvenli bir damar yolundan verilmelidir.)