« Teorik Yazılar

İnvazif girişimler

Yrd. Doç. Dr. Aslı ÇETİN

SANTRAL VENÖZ KATETER

Anstabil hastada primer bakının bir parçası olarak damar yolu sağlanmalıdır. Periferik damar yolu, bir çok acil durumda yetersiz kalır. Hızlı sıvı replasmanında veya hipertonik sıvıların uygulanmasında santral venlerin kullanılması gerekmektedir. Sağ kalp ve pulmoner dolaşımın kateterize edilmesiyle hemodinamik monitörizasyon ve geçici pacemaker yerleştirilmesi sağlanır.

Santral Venöz Katater Endikasyonları

• Uzun süreli iv yol ihtiyacı
• Hemodinamik monitorizasyon (CVP..)
• Sıvı resüsitasyonu
• Kardiyak pacemaker
• Diyaliz, plazmaferez
• Total parenteral nutrisyon
• Kemoterapi

İşlem öncesinde

Santral damar yolu girişimi öncesinde malzemelerin tam olduğu kontrol edilir. Hasta ve hasta yakını işlem hakkında bilgilendirilir ve yazılı onam formu alınır. Antiseptik solüsyonlarla cilt temizliği yapılır, delikli steril örtü yerleştirilir. Bilinci açık hastalarda lokal anestezi uygulanır.

Ultrason ile venin lokalizasyonu başarı oranı artırmakta komplikasyon oranı düşürmektedir. Eğer olanak varsa ultrason eşliğinde kateterizasyon önerilmektedir.

Santral venöz kateterizasyon için; subklavyen ven, internal jugular ven ve femoral ven kullanılabilir.

İNTERNAL JUGULER VEN

• Avantajları:
Kolay
Sağ süperiyor vena kavaya geçiş düz
Pnömotoraks riski düşük
Kanama kontrolü kolay

• Dezavantajları
Hasta konforu düşük
Karotis artere yakın
Uzun süre kullanıma uygun değil
Servikal travma, kısa-şişman boyunda zor

Sağ apikal plevra daha aşağıda yerleşim gösterdiği, solda torasik duktus bulunduğu için girişimde sağ internal jugular ven tercih edilmelidir. Girişim 3 farklı yaklaşımla uygulanabilir, uygulayıcının deneyimli olduğu yöntem tercih edilmelidir.

Santral yaklaşım
Sternokleidomastoidin sternal ve klavikular başları belirlenir. İğne kasın iki başının birleşim yerinin hemen inferiyorundan aynı taraftaki meme başına doğru 30 derece açıyla ilerletilir. Genellikle ilk 3 cm içinde ven tespit edilir. İlk 3 cm’de vene girilemediyse, iğne geri çekilip işlem tekrarlanmalıdır.

Posteriyor yaklaşım
Sternokleidomastoidin posteriyor lateral kenarından, sternoklavikuler eklemin 4 cm üstünden karşı taraftaki meme ucuna doğru 10-15 derece açıyla ilerlenir. Kısa ve şişman boyunlu hastada tercih edilmesi önerilen yöntemdir.

Anterior Yaklaşım
Sternokleidomastoid kasının ortasının medial tarafında karotis arteri mediale ayırarak iğneyi yerleştirilir ve 30 derecelik açı ile aynı taraflı meme başına doğru aspire ederek ilerletilir.

SUBKLAVYEN VEN KATETERİZASYONU

• Avantajları:
Büyük damar (fibröz kılıf nedeniyle kollabe olmaz, hipovolemik hastada tercihedilir)
Hasta konforu yüksek
Enfeksiyon riski düşük

• Dezavantajları
Pnömotoraks riski yüksek
Subklavyen artere yakın
Kanama kontrolü zor

Katetererizasyon için sağ taraf tercih edilir. Hastaya trendelenburg pozisyonu verilir, kol aşağı sarkıtılır. Baş karşı tarafa çevrilir. İki skapula arasına bir havlu rulosu yerleştirilir.
İnfraklavikular yaklaşımda iğne, klavikulanın proksimal 1/3 ile distal 2/3 bileşkesinin 1 cm altından suprasternal çentiğe yönlendirilir. İğnenin deri ile yaptığı açı 10-15 derece olmalıdır. Daha lateralden yapılan girişimlerde arter ponksiyonu riski artar.
İğne göğüse paralel klavikulanın altından ilerletilir. Suprasternal çıkıntıya doğru aspire ederek 4-5 cm ilerlenir. Veni bulduktan sonra 90º rotasyonla caudale dönmek gerekir.

FEMORAL VEN
İğne, inguinal ligamentin 1-3 cm altından, femoral arterin 1cm medialinden 45 derece açı ile ilerletilir.Uygulama resüsitasyondan etkilenmez. Resüsitasyon sırasında verilen ilaçlar santral dolaşıma bolus yapılmadan ulaşmaz. Abdominal vasküler yaralanma varsa sıvı ekstravaze olabilir. Femoral ven kateterizasyonunun; kontaminasyon, tromboz ve hareket kısıtlılığı gibi dezavantajları bulunmaktadır.

Kateter sonrasında
Kateterin yerinin görülmesi ve pnömotoraksın ekarte edilmesi için akciğer grafisi istenir. Kanama, solunum, dolaşım, hematom kontrolü yapılır

SANTRAL VENÖZ KATETER
Komplikasyonları

• Erken Dönem
– Hemotoraks
– Pnömotoraks
– Arter yaralanması
– Sinir yaralanması
– Aritmi
– Yanlış yerleşim
– Kardiyak tamponad
– Kanama
– Hava embolisi (hipovolemi, düşük CVP, negatif intratorasik basınç)

• Geç Dönem
– Emboli
– Tromboz

• ( düşük doz heparin kullanımı önerilmektedir)
– Miyokardiyal / santral ven perforasyonu
– Enfeksiyon

• (Kateterle ilişkili sepsis: % 4-14)
– Hematom
– Subkütan amfizem

GEÇİCİ PACEMAKER

Çoğunlukla bradikardi ile birlikte, vital organ perfüzyonunu bozan hipotansiyon durumlarında; intrensek elektriksel ileti sistemi bozulmuş kalbe normal hız ve ritimde uyarı oluşturmak amacıyla uygulanır.

Transvenöz pacemaker; juguler, subklavyen ve femoral venden takılabilr.Transkütan pacemaker ise kas fasikülasyonları ve yüksek enerji gereksinimi gibi dezavantajlarına rağmen kullanım kolaylığı nedeniyle acil hastalarda ilk planda tercih edilir.

Uygulama sonrası; pnömotoraks, hemotoraks, aritmi, atriyum / ventrikül perforasyonu, fonksiyon açısından hasta izlenmeli ve grafi, EKO, batarya kontrolü ve
EKG takibi yapılmalıdır.

ARTER KATETERİZASYONU

Akut ve labil hipotansiyon /hipertansiyonda kan basıncı monitorizasyonu, sık kan gazı ölçümü ve intraaortik balon pompası yerleştirmek için kullanılır. Radial, brakial ve femoral arter tercih edilir. Komplikasyonlar

• Ağrı
• Tromboz
• Emboli
• Hematom
• İskemi
• Psödoanevrizma
• Arteriovenöz fistül
• Enfeksiyon
• Sinir hasarı

İNTRAOSSEÖZ YOL



Özellikle çocuklara ilaç ve sıvı verilmesinde hayat kurtarıcı bir yol olabilir. Son dönemde erişkinlerde de güvenle uygulanabileceği belirtildi. Anstabil hastada iv damar yolu açılması zor ve zaman alıcı oluyorsa, kardiak arrestte, şokta, ciddi dehidratasyon, multiple travmada kullanılabilir. Tibial tüberkülden 2 cm aşağısı, 1/3 alt anterior femur, sternum girişim alanı olarak tercih edilir.

Kaynaklar

1. Emergency Medicine, 2005, J.E. Tintinalli Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access--a systematic review. Crit Care Med. 2002 Feb;30(2):454-60. jpgmYear : 1998 | Volume : 44 | Issue : 3 | Page : 57-62
2. Chudhari LS, Karmarkar US, Dixit RT, Sonia K Anesth Analg 2005;100:21-24 Tripathi, M. et al. Downie AC, Reidy JF, Adam AN. Short communication: tunneled central venous catheter insertion via the internal jugular vein using a dedicated portable ultrasound device. Br J Radiol 1996; 69: 178–181.
3. Mallory DL, McGee WT, Shawker TH, et al. Ultrasound guidance improves the success rate of internal jugular vein cannulation. Chest 1990; 98: 157–160.
4. Denys BG, Uretsky BF, Reddy PS. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein: a prospective comparison to the external landmark-guided technique. Circulation 1993; 87: 1557–1662.
5. Skolnick ML. The role of sonography in the placement and management of jugular and subclavian central venous catheters. AJR 1994; 163: 291–295.