CPR (Kardiyopulmoner Resüsitasyon) ve ECC (Acil Kardiyak Bakım) kılavuz değişiklikleri “ACLS 2005 update”

Yrd. Doç. Dr. Cüneyt AYRIK
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı

A. GİRİŞ
CPR’da on yıllardır olan onca efora rağmen hastane dışı kardiyak arrestlerde sağ kalım oranları düşük olarak kalmıştır (Ortalama %6 veya daha az). Artmış sağ kalım oranları özellikle “Kuzey Amerika’da” bildirilmiştir (Halka yönelik organize CPR (kardiyopulmoner resüsitasyon) ve AED (otomatik eksternal defibrilatör) programları çalışmaları sayesinde).
Şahitli VF’de (ventriküler fibrilasyon) sağ kalım oranları %49-74 oranlarında (hava alanları, gazinolar, polis departmanlarında kurtarıcılara yönelik CPR ve AED programları). Bu başarılı programlarda birkaç faktör söz konusu; kardiyak arrestin hızlı tanınması, kurtarıcıların eğitimi, planlı ve hızlı cevabı, derhal CPR ve kollapsın 5 dakikası içinde defibrilasyon şartıdır.

B. KARDİYAK ARRESTİN YÖNETİMİ
Tüm kardiyak arrest kurbanları, VF/nabızsız VT (ventriküler fibrilasyon /nabızsız ventriküler taşikardi) ritmi veya non-VF (asistoli veya nabızsız elektiriksel aktivite) ritminde bulunurlar. Tüm kardiyak arrest kurbanları benzer şekilde tedavi edilirler:

Kardiyopulmoner resusitasyon (KPR)
Trakeal entübasyon
Vazokonstrüktörler
Antiaritmikler

Tablo 1. KPR ve ECC'de terapötik girişimlerin sınıflandırılması (3)

Arrest kurbanları için tek farklı tedavi kurtarıcıların VF/nabızsız VT hastalarını defibrilatör şokları ile tedavi etmesidir. Arrest şahitli veya monitörize edilmişse ve defibrilatör aleti hemen elde edilemiyorsa sternum üzerine tek bir prekordiyal darbe (sağlık personeli tarafından kardiyak arrest sonrası 30 saniye içinde uygulanırsa) VF ritmini nabızlı bir ritme çevirebilir (class IIb). Bu manevra hastane öncesi VF’ini sonlandırılması için genellikle etkisizdir. Bundan başka prekordiyal darbe VT’yi daha malign ritimlere (VF, asistoli, nabızsız elektiriksel aktivite vb.) çevirebilir.

İleri kardiyak yaşam desteğinin (ACLS) temeli, kurtarıcıların hızla uygulayacağı iyi bir Temel Yaşam Desteği (TYD) bakımı ve kollapsı takip eden birkaç dakika içinde ventriküler fibrilasyon (VF) veya nabızsız ventriküler taşikardiye (VT) yönelik defibrilasyon girişimidir. Tanıklı VF arresti kurbanlarında, erken kaliteli bir CPR ve erken defibrilasyon sağ kalım ve hastaneden taburculuk oranlarını anlamlı olarak arttırır. İleri yöntemlerle havayolu açma ve dolaşımın ilaçlarla desteklenmesi gibi tipik ACLS tedavilerinin sağ kalım ve hastaneden taburculuk oranlarını artırdığı gösterilmemiştir. Dolayısı ile kardiyak arrest sırasında, temel kardiopulmoner resusitasyon (CPR) ve erken defibrilasyon birinci derecede önemlidir. İlaç kullanılması ikinci derecede önem arz eder.

CPR ve ECC’da AHA (Amerikan Kalp Birliği) kılavuzlarında major değişiklikleri etkileyen en önemli faktör “kompresyon-ventilasyon” oranıdır. Yetersiz göğüs kompresyonları, göğüs kompresyonlarında kesinti veya aşırı ventilasyon oranları ile;

– kardiyak out-put düşer,
– koroner ve serebral kan akımı azalır,
– Spontan dolaşıma dönüş oranı azalır,
– ve sonuçta başarılı resüsitasyon oranı düşer.

C. 2005 KILAVUZLARINDA EN ÖNEMLİ 5 DEĞİŞİKLİK:

1. Etkili göğüs kompresyonlarının yapılması
2. Tek kişi kompresyon – ventilasyon oranı (30:2) (yenidoğanlar hariç)
3. Her bir kurtarıcı solunum 1 saniyede verilmelidir (göğüs kafesinde gözle görülür yükselme sağlayacak şekilde)
4. VF/Nabızsız VT kardiyak arrestleri için nabız veya ritim kontrolü yapılmaksızın tek bir şoku takiben derhal CPR
5. Çocuklarda AED (Otomatik Eksternal Defibrilatör)kullanımı (1-8 yaş)

D. YENİ GELİŞMLER

CPR talimatlarında basitlik
Dakikadaki göğüs kompresyonlarının sayısının arttırılması
CPR sırasında göğüs kompresyonlarında kesintileri azaltmak
Halktan kurtarıcılar için; göğüs kompresyonlarına başlamadan önce dolaşımın bulgularının değerlendirilmesinin eliminasyonu
– Cevapsız solunumu olmayan kurbana 2 kurtarıcı soluk sonrası derhal göğüs kompresyonlarına başlanacak
Kurtarıcı soluklar için talimatlar basitleştirildi (ağızdan-ağıza, buruna, bag-mask vs.); soluklar göğüs kafesinde gözle görülür yükselme yapacak şekilde 1 sn’de verilecek
Halktan kurtarıcıların göğüs kompresyonu yapmaksızın kurtarıcı soluk denemelerinin eliminasyonu
Tüm yaş gruplarında (yeni doğan infantlar hariç) tek kurtarıcılar için kompresyon-ventilasyon oranı 30:2
– Bu tavsiye öğrenmeyi kolaylaştırmak ve göğüs kompresyonlarındaki kesintiyi minimalize etmek için düzenlendi
Sağlıkçılar için pediyatrik TYD kılavuzlarının uygulanmasında yaş grupları modifiye edildi.
– Halktan kurtarıcılar için;
8 yaş altı çocuk
8 yaş üstü erişkin
– Sağlık Personeli için;
12-14 yaş altı çocuk
12-14 yaş üstü erişkin
Göğüs kompresyonlarının önemi vurgulandı.
– “Push hard and push fast” (güçlü ve hızlı kompresyonlar; dakikada 100 kompresyon
– Tam gevşemeye izin verin
– Tüm kurtarıcı eforlar sırasında (endotrakeal tüp -LMA takmak, ilaç vermek, hastanın yeniden değerlendirilmesi vb.) göğüs kompresyonlarında duraksama en aza inmelidir

Nabızsız ritim
Tüm nabızsız arrestler tek bir algoritma altın toplandı.



Sağlık personeli şahit olunmayan arrestlerde defibrilasyon öncesi 5 siklus CPR (yaklaşık 2 dakika CPR) koşulunu düşünebilir

– Özellikle acil tıbbi personelin olay yerine varması 4-5 dakikadan uzun sürecekse

Nabızsız arrestlerin tedavisi sırasında ritim kontrolleri arasında yaklaşık 5 siklus (~2 dakika) CPR şartı tavsiye edildi

– Kurtarıcılar şok verdikten sonra derhal nabız veya ritim kontrolü yapmamalıdırlar
– Göğüs kompresyonlarına başlanır ve 5 siklus (~2 dakika) CPR sonrası ritim bakılmalıdır

Defibrillation (VF/ NabızsızVT): 1 Şok, Derhal CPR(Nabız kontrolü yok, Ritim kontrolü yok)

VF/nabızsız VE hastaları için bir şok sonrası derhal 2 dakikalık CPR’na başlanır ve defibrilatör şarj olurken CPR’a devam edilir. Alet karj olduğunda derhal defibrilasyon yapılır.

Neden ? – 1 Şoku Takiben Derhal CPR

1. Güncel AED ile her bir şok sonrası ritim analizi CPR’da ≥ 37 saniyelik gecikmeyle sonuçlanır
2. İlk şok olguların % 85’inden fazlasında VF’yi sonlandırır. İlk şok yetersizse CPR’ın yeniden başlaması muhtemelen daha yararlıdır.
3. VF elimine edildikten sonra kalbin normal ritmine dönmesi birkaç dakika alır ve kalbin kan akımı oluşturması için daha fazla zaman gerekir. CPR bu zaman aralığında bir köprü olabilir.
4. Defibrilasyon sonrası derhal yapılan CPR zararlı değildir.

Yüksek Kalitede CPR hayatları kurtarır !!



Koroner Perfüzyon Basıncı (KPB)
-KPB= (aortik basınç – sağ atriyal basınç)
-KPB HAYATTA KALMAK İÇİN EN ÖNEMLİ FAKTÖRDÜR
-ROSC (spontan dolaşıma dönüş) ile oldukça koreledir
-CPR durduğu zaman, KPB hızlıca düşer
-CPR tekrar başladığında, önceki KPB’na ulaşmak için 3-6 kompresyona ihtiyaç vardır
Tek kurtarıcılar için uluslararası kompresyon- ventilasyon oranı 30:2 (yeni doğanlar hariç)

Niçin:
– Halktan kurtarıcıların yaptığı CPR oranı %30 veya daha azdır
– Halktan kurtarıcıların CPR oranını arttırmak için kılavuzlar kolaylaştırılmıştır
Tüm yaş grubunda CPR sırasında 1 –saniyelik solunumlar
-Her bir kurtarıcı soluk 1 saniyede verilecek (göğüs kafesinde yükselme sağlayacak şekilde) (Class IIa)
-Ortalama bir yetişkin için BVM(bag valv maske) volümünün 1/3’ü kadar (500 cc) 1 saniyenin üzerinde.
-HİPERVENTİLASONDAN KAÇININ !!

E. İLERİ YAŞAM DESTEĞİNDE DEĞİŞİKLİKLER

Ana Fikir !!
-Minimal kesintili ve kaliteli CPR önceliklidir
-İleri hava yolu aleti yerleştirilmesi yüksek öncelikli değildir.
-İleri hava yolu temin edildiğinde asenkron ventilasyon(~8-10/ dakika) (~1 solunum her 6-8 saniyede) ile devamlı kompresyon (~100 / dakika).
-Göğüs kompresyonlarında minimal kesinti!

Defibrilasyon – Genel Görüş
-Arrest şahitliyse ve AED elde edilebiliyorsa derhal defibrilasyon
-Arrest şahitli değilse veya alana ulaşmak >4-5 dakika ise defibrilasyon öncesi CPR
-Bir şoku takiben derhal CPR (başlangıçta göğüs kompresyonları ile), 5 siklus CPR veya 2 dakika sonra ritmin değerlendirilmesi

CPR’ın Önemi “Three-Phase Model”
Üç fazlı modelede ilk dört dakikada en iyi tedavi hala defibrilasyondur. Ancak acil tıp sistemi çalışanlarının hastane dışı arrest kurbanların a bu safhada ulaşması her zaman mümkün değildir. Dolaşım fazında (4-10 dakika) öncelikli olarak CPR yapılmalıdır. Metabolik fazda en iyi tedavinin ne olduğu konusu halen tartışmalıdır.

“Three-Phase Model”


Şekil2. CPR’ın Önemi “Priming the Pump”

Şekil 2’de olduğu gibi elektrofizyolojik açıdan bakacak olursak ilk 1 dakikada VF yüksek amplitüdlü ve median frekanslıdır. CPR yapılmadığı zamanlarda VF amplitüdü düşmekte ve asistoliye benzer durum almaktadır. Ancak bu noktada yaoılan 90 saniyelik CPR ile VF amplitüd ve frekans yönünden ilk VF’ye benzemektedir.

Defibrilasyon – Enerji Düzeyleri
Erişkin defibrilasyonu için:
– monofazik manual defibrilatörler 360 J
– truncated exponential dalga formlu bifazik 150-200 J
– rectilinear dalga formlu bifazik 120 J
– Bifazik bilinmeyen tip 200 J

3 Sıralı Şoka Karşılık 1 Şok
VF/nabızsız VT tedavisi için 3 sıralı şok yerine derhal CPR’nu (göğüs kompresyonları başlanır) takiben yalnızca 1 şok tavsiye edildi. Sebebi;
– yeni defibrilatörlerle yüksek ilk şok başarı oranları vardır
– Bifazik defibrilatörler ilk şok sonrası VF’yi >%90 sonlandırır
İlk şok başarısızsa araya giren göğüs kompresyonları miyokarda oksijen ve substrat sunumunu iyileştirebilir ve takip eden şok un başarılı olma şansı artar. AED 3 şok için 90 saniye gerektirir (90 SANİYE CPR YAPMAMAK gibi) ve göğüs kompresyonlarına ara vermek zararlıdır.

İlaçların Verilmesi
İntravenöz veya intraosseöz ilaç verilmesi endotrakeal yola (ETT) tercih edilir. İlaçlar CPR sırasında ritim kontrolü sonrası mümkün olduğunca çabuk verilmelidir. İlaç verilme zamanı göğüs kompresyonlarındaki minimal kesintilerden daha az önemlidir

ACLS İlaçlarında Major Değişiklikler
VF/ NabızsızVT/ assistoli/ PEA
– Epinefrin her 3-5 dakikada bir
– Vasopressin X 1 ; ilk veya ikinci doz epinefrin yerine verilebilir
VF/ NabızsızVT
– Amiodarone (Class IIb)
– Lidocaine (indeterminate)

Vazopressörler:
Epinefrin ve vazopressinin kardiyak arrest sırasında yaygın kullanılmasına rağmen;Arrest sırasında herhangi bir anda vazopressörlerin rutin verilmesinin hastaneden taburculukta sağkalım oranlarını arttırdığına dair plasebo kontrollü çalışma yoktur. 5 randomize hastane dışı çalışmanın meta analizinde;
– spontan dolaşıma dönüş,
– 24 saat içinde ölüm veya
– hastaneden taburculuk öncesi ölüm bakımından vazopressin ve epinefrin arasında anlamlı fark bulunamadı.
Vazopressörler veya antiaritmikler CPR sırasında ritim kontrolü sonrasında olabildiğince çabuk verilmelidir. Yüksek doz epinefrinin rutin kullanımı yararlı değildir ve gerçekte morbidite ve mortalite oranlarını arttırabilir. (yeni randomize kontrollü çalışma ile doğrulandı). Yüksek doz epinefrin spesifik problemlerin tedavisi için gerekli olabilir (Beta bloker veya kalsiyum kanal blokerleri entoksikasyonu gibi).

Antiaritmikler
Kardiyak arrest sırasında rutin olarak herhangi bir antiaritmik ilaç verilmesinin hastaneden taburculukta sağ kalım oranlarını arttırdığına dair kanıt yoktur . Şok –refraktör VF’de amiadorone kullanımı (lidokain ve plasebo ile karşılaştırıldığında) kısa dönem sonuçları iyileştirir (hastaneye sağ kabul oranları gibi).

İleri Hava Yolu Aletlerinin Kullanımı
LMA (Laringeal maske hava yolu) ve Combitube düşünülmelidir (Class IIa). İleri hava yolu resüsitasyon sırasında birkaç dakika içinde yerleştirilebilir. Endotrakeal Tüpün yerini doğrulamada klinik değerlendirmeye ilaveten End Tidal Karbondioksit detektörleri (ETCO2) ve özefagiyal detektör aleti (EDD) kullanımı tavsiye edilmektedir (Class IIa).

Nabızlı Aritmiler
Semptomatik Bradikardi
– Atropin 0.5mg IV (max 3mg) öneriliyor.
– Isoproterenol algoritmadan çıkarıldı !!
Taşikardi
– Tek bir algoritma içinde özetlendi
– Dar QRS kompleksine karşılık geniş kompleks, düzensiz ritimlere karşılık düzenli ritimler
– Polimorfik VT; VF gibi tedavi edilmelidir (yüksek enerjili asenkron defibrilasyon ile)

Resüsitasyon- Sonrası Stabilizasyon
Başlangıç resüsitasyon sonrası miyokard ve organ fonksiyonları kan basıncı desteklenmesi, vücut ısısının kontrolü (özellikle hiperterminin önlenmesi veya tedavisi), glukoz düzeyinin kontrolü ve rutin hiperventilasyondan kaçınarak desteklenmelidir.

Terapötik Hipotermi
Hastane dışında başlangıç ritmi VF olan komatöz olgularda 12-24 saat için 32oC-34oC’ye soğutmak Class IIa olarak öneriliyor. Bu girişimin nörolojik sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir Hastane içi veya dışı non-VF arrestli hastalar için yararlı alabilir(Class IIb). Ayrıca doğumda asfiksi gelişen yeni doğanlarda seçilmiş hastalarda beynin soğutulması sağkalım oranlarını ve nörolojik sonuçları iyileştirebilir. Fakat hastane içi kardiyak arrestlerde bu hipoterminin rolü (tüm yaş gruplarında ve arrest nedenleri vb. durumlarda) daha ileri tanımlamaları (pratik uygulamadaki zorluklar, soğutmanın optimal metodunu, zamanını ve süresini ve miktarını tanımlamak vb) gerektirir.

Yeni doğan infantların resüsitasyonu için ventilasyonun ve yüksek akımlı oksijen verilmesinin önemi vurgulandı
Akut iskemik stroklu hastalarda kriterler uygun olduğunda intravenöz fibrinolitik verilmesinin (tPA) olumlu etkileri tekrar doğrulandı

Potansiyel Yararlı Olabilecek Tedaviler
“Fibrinolizis”
Standart CPR tekniklerinin başarısız olduğu durumlarda fibrinolitik tedavi pulmoner embolizm veya diğer kardiyak nedenli arrest olgularında yetişkinlerde başarılı sonuçlar doğurmaktadır. Günümüzde kardiyak arreste fibrinolitik uygulanması konusunda (rutin verilsin veya verilmesin) kanıtlar yetersizdir. Pulmoner emboliden şüphelenilen vakada kullanılabilir (class 2a). CPR fibrinoliz için kontrendikasyon değildir.

Sonuçların Desteklemediği Girişimler / Müdaheleler
Arrestte pacing
Birkaç randomize kontrollü çalışmada asistolide pacing uygulamanın başarısız olduğu görüldü. Günümüzde asistolik kardiyak arrestte pacing önerilmemektedir.

VF/nabızsız VT’de Prekordiyal Yumruk
Bu konuda prospektif çalışmalar yoktur. 3 olgu serisinde VF/nabızsız VT nabızlı bir ritme çevrildi, tersine diğer olsu serilerinde kardiyak ritim bozuldu (VT’nin hızlanması, VT’nin VF’ye dönmesi, total kalp bloğu, asistoli gelişimi gibi). TYD uygulayıcıları için önerilmemektedir. Kanıtlar sınırlı olduğundan ACLS uygulayıcıları için yapılıp yapılmaması konusunda tavsiye yoktur (class belirsiz).

Kardiyak Arrest Sırasında Rutin Sıvı Verilmesi
Normovolemik kardiyak arrest sırasında rutin sıvı verilmesinin etkisini değerlendiren insan çalışması yoktur. Kardiyak arrestte rutin sıvı tedavisinin uygulanması ile ilgili kanıtlar yetersizdir (class belirsiz). Hipovolemi şüphesi varsa verilmelidir.

Sonuç olarak etkili ACLS yüksek kalitede “Temel Yaşam Desteği “ile başlar ve özellikle yüksek kaliteli CPR temeldir. Gelecekte ani kardiyak arreslerde hayatta kalmanın en önemli belirteci eğitilmiş kurtarıcıların varlığıdır. Her ne kadar VF’a bağlı ani kardiyak arrestlerde seçilmiş hastalar için hipoterminin hastaneden taburculukta sörvey oranlarını iyileştirdiği son zamanlarda gösterilse de; en ileri yaşam desteği teknikleri bile sadece kısa dönem sonuçları iyileştirirler !!

Gelecekte bizlerin en büyük şansı halka yönelik CPR eğitimlerinin arttırılması ve defibrilasyon programlarının geliştirilmesi ile becerikli ve kaliteli halktan kurtarıcıların yetiştirilmesidir.

Referanslar:
1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care
2. Adult Basic Life Support :Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-19 - IV-34
3. Management of Cardiac Arrest Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-58 - IV-66
4. Major Changes in the 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC: Reaching the Tipping Point for Change
Mary Fran Hazinski, Vinay M. Nadkarni, Robert W. Hickey, Robert O’Connor, Lance B. Becker, and Arno Zaritsky . Circulation 2005 112 [Suppl I]: IV-206 - IV-211
5. ACLS 2005 Update “The Essentials”. Dr. John Pawlovich. Fraserlake, BC, CCFB, Assistant Clinical Professor UBC.