11. REVASKÜLARİZASYON SONRASI HASTALARDA FARMAKOTERAPİ

11.1. Revaskülarizasyon Sonrası Hastalarda Risk Faktörü Kontrolü İçin Farmakoterapi

Koroner revaskülarizasyon yapılan hastalarda, yaşam tarzı değişikliklerinin yanı sıra kolesterol, kan şekeri ve kan basıncının kontrolü için alması gereken ilaçlarla birlikte antiplatelet tedaviler dahil olmak üzere agresif ikincil önleyici tedbirler gerekmektedir. Revaskülarizasyondan sonra ikincil koruma için kullanılan farmakoterapilerin ayrıntılı bahsi ve kalp sağlığını optimize etmek için kullanılan yaşam tarzı kriterleri, bu kılavuzun kapsamı dışındadır ve başka bölümlerde daha ayrıntılı olarak tartışılmaktadır. Bu bölüm, özellikle revaskülarizasyon uygulanan hastalarla ilgili tedavilere odaklanacaktır.

11.2. Perkütan Koroner Girişim (PKG) Sonrası Hastalarda İkili Antiplatelet Tedavisi

PKG Sonrası Hastalarda İkili Antiplatelet Tedavi Önerisi

PKG sonrası ikili antiplatelet tedavi (İAPT) kullanımı stent trombozunu önler ve artan kanama miktarında iskemik olayları azaltmaktadır. Karma veriler, daha kısa süreli İAPT (3-6 ay) ile daha az kanama ve daha uzun süreli İAPT (>12 ay) ile daha az iskemik olay (stent trombozu dahil) göstermiştir (Şekil 1). İAPT süresine odaklanan 2016 kılavuz güncellemesi, İAPT göz önüne alındığında iskemi ve kanama riskinin dengelenmesinin önemini vurgular ve revaskülarizasyon sonrası aspirin monoterapisinin ardından kısa ve uzun süreli İAPT için öneriler sunar. 2016 kılavuzu odaklı güncellemeden bu yana 5 büyük çalışma, daha kısa süreli İAPT stratejisini ve ardından PKG sonrası P2Y12 inhibitör monoterapisini test etmiştir. İAPT süreleri, 1 ay ile 3 ay arasında değişmekteydi. Toplamda bu veriler, kanama vakalarında (standart İAPT ile karşılaştırıldığında) ve eşdeğer iskemik vaka oranlarında bir azalma ile daha kısa bir İAPT sürecini ve ardından P2Y12 monoterapisini desteklemiştir. En çok desteklenen klopidogrel ve tikagrelor monoterapisiydi ancak prasugrel monoterapisi de 1 çalışmaya dahil edildi. Bu 5 çalışmayı içeren İAPT süresinin meta-analizi, daha kısa süreli İAPT ve ardından P2Y12 monoterapisi ile majör kanama vakalarının oranında %40’lık bir azalma olduğunu ve majör kardiyovasküler olay (MACE)’de belirgin bir fark olmadığını bildirmiştir. Daha kısa süreli İAPT kullanımı ve ardından P2Y12 monoterapisini değerlendiren çalışmalar, stent trombozundaki farklılıkları değerlendirmek için yeterli veriye sahip değildi. Kısa süreli İAPT’yi takiben P2Y12 monoterapisini, kısa süreli İAPT’yi takiben tek başına aspirin ile karşılaştıran hiçbir çalışma bulunmamaktadır. Revaskülarizasyondan sonra kullanılabilecek olası antiplatelet tedavi rejimlerinin çokluğu göz önüne alındığında, klinisyenler İAPT seçimini belirlerken kanama ve tekrarlayan iskemi risklerini değerlendirmelidir.

Şekil-1 PKG Sonrası Hastalar için İAPT Kullanımı

11.3. KABG Sonrası Hastalarda Antiplatelet Tedavi

  KABG geçirmiş hastalarda İAPT tedavi gereksinimi oluşturan mekanizmalar, akut koroner sendrom (AKS) ve PKG yapılan hastalardakilerden farklıdır. Ven greft tıkanıklığı, ateroskleroz, plak rüptürü veya stent trombozu ile birlikte doğal damar hastalığından farklı bir patofizyoloji içerir.

Cerrahi kanama, perioperatif ve erken postoperatif dönemlerde bir endişe oluşturmaya devam etmektedir ve bu nedenle kanama riski, antiplatelet tedavi kullanımında önemli bir husustur. Daha eski veriler, aspirinin ven greft açıklığını iyileştirdiğini göstermiştir. Sınırlı hasta sayısına sahip bir çalışma, KABG'den sonra aspirin ile daha yüksek kanama oranları gösterse de , kanıtların toplamı SVG açıklığını iyileştirmek ve iskemik komplikasyonları azaltmak için aspirinin erken kullanımını desteklemektedir. Küçük RKÇ'ler, gözlemsel veriler ve meta-analizler, KABG'den sonra İAPT'nin (çoğunlukla aspirin ve klopidogrel ile) ven greft açıklığını, özellikle pompasız cerrahi geçiren hastalarda iyileştirdiğini göstermiştir. DACAB (Koroner Arter Bypass Greft Cerrahisinden Sonra Farklı Antiplatelet Tedavi Stratejisi) çalışması, KABG uygulanan 500 hastada İAPT'yi tekli antiplatelet tedavi rejimi ile karşılaştırdı. Bu hastaların %75'ine pompasız işlemler uygulandı. 1 yıllık takipte, koroner bilgisayarlı tomografi anjiyogramı ile değerlendirildiğinde, tek başına aspirin ile karşılaştırıldığında İAPT grubunun en yüksek ven greft açıklığına sahip olduğu bulundu. Bu çalışmaların gözlemsel ve küçük randomize çalışmaları ve meta-analizleri, KABG'den sonra İAPT'nin, öncelikle pompasız cerrahi geçiren hastalarda ve daha yüksek SYNTAX skorları olan hastalarda ven greft açıklığını iyileştirdiğini desteklemektedir.

11.4. Revaskülarizasyon Sonrası Hastalarda Beta Blokerler

Revaskülarizasyon Sonrası Hastalarda Beta Bloker Önerileri

Revaskülarizasyon uygulanan hastalarda tedaviye başlamadan önce beta blokerlerin riskleri ve faydaları düşünülmelidir. Akut enfarktüsten sonra veya sol ventrikül disfonksiyonu olanlarda ikincil korunmada beta blokerlerin yararı, bu alt grupları inceleyen klinik çalışmalarda açıkça bildirilmiştir ve bu kanıta dayalı öneriler, önceki kılavuzlarda özetlenmiştir. Bununla birlikte, akut enfarktüs veya sol ventrikül disfonksiyonu olmayan hastalarda, revaskülarizasyondan sonra özellikle rezidüel hastalığı olmayan hastalarda beta blokerlerin rutin kullanımının yararını destekleyen veriler eksiktir. REACH (Uzun Süreli Sağlık için Aterotrombozun Azaltılması) çalışması araştırmacıları, medyan 44 aylık bir takipten sonra, stabil iskemik kalp hastalıklı geniş bir hasta kohortunda beta bloker kullanımının birleşik kardiyovasküler sonuçta bir azalma ile ilişkili olmadığını bulmuştur. Antiplatelet tedavi, statinler ve anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri veya anjiyotensin-reseptör blokerleri varlığında normal sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu olan AKS sonrası hastalarda daha fazla risk azaltma yararlı olmayabilir. Bu nedenle, mevcut tedaviyi yönlendirecek yeni verilerin eksikliğinde, klinisyenlerin bireyselleştirilmiş bir temelde kararlar vermesi gerekecektir.

11.5. KABG Sonrası Atriyal Fibrilasyonun Önlenmesi için Beta Blokerler

KABG Sonrası Atriyal Fibrilasyonun Önlenmesi için Beta Bloker Önerisi

KABG sonrası hastaların yaklaşık %18'inde yeni başlayan postoperatif atriyal fibrilasyon meydana gelmiştir ve bu durum inme riskinde 4 kat ve tüm nedenlere bağlı ölüm oranında 3 kat artışla ilişkilidir. RKÇ'ler, beta blokerlerin perioperatif kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi etkileme yeteneği konusunda çelişkili sonuçlar vermiştir. Büyük bir meta-analiz, beta-bloker kullanımının atriyal fibrilasyon ve ventriküler aritmiler ve hastanede yatış insidansını azaltabileceğini bulmuş ancak erken tüm nedenlere bağlı ölüm, miyokard infarktüsü, serebrovasküler olay, hipertansiyon veya bradikardi oranlarında bir fark olduğuna dair bir kanıt bulamamıştır.

11.6. PKG Sonrası Antikoagülasyonda Atriyal Fibrilasyonu Olan Hastalarda Antiplatelet Tedavi

PKG Sonrası Antikoagülasyonda Atriyal Fibrilasyonu Olan Hastalarda

Antiplatelet Tedavi Önerileri

PKG uygulanan hastalarda sıklıkla atriyal fibrilasyon, venöz tromboembolizm ve prostetik kalp kapakçıkları dahil olmak üzere antikoagülan tedavi için eşlik eden endikasyonlar bulunmaktadır. Atriyal fibrilasyon kılavuzlarının 2019 güncellemesi, bir antikoagülan ve İAPT ile üçlü tedavi yerine, K vitamini olmayan bir oral antikoagülan (rivaroksaban veya dabigatran) veya bir K vitamini antagonisti (warfarin) içeren bir P2Y12 inhibitörüne Sınıf 2a önerisinde bulunmuştur. Bu güncellemeden sonra yakın zamanda yapılan iki çalışma; AUGUSTUS ve ENTRUST-AF-PCI, apiksaban ve edoksaban rejimlerini incelemiş ve daha önceki bulguları desteklemiş olup, atriyal fibrilasyonu olan hastalarda PKG sonrası üçlü tedavi ile tedavi edilenlere göre K vitamini olmayan oral antikoagülan ve P2Y12 inhibitörü ile tedavi edilenlerde daha düşük kanama oranları bildirmiştir. Çalışmaların hiçbiri iskemik sonlanım noktaları değerlendirme için yeterli güce sahip olmamakla birlikte elde edilen veriler, ikili tedavide ölüm, miyokard infarktüsü ve stent trombozu oranlarının üçlü tedavi ile benzer olduğunu göstermiştir. Bu çalışmalara katılan tüm hastalar, aspirin kesilmeden önce PKG sonrası üçlü tedavi ile kısa bir süreliğine tedavi edilmiştir. Stent trombozu oranlarının analizi, olayların %80'inin PKG'den sonraki 30 gün içinde meydana geldiğini göstermiştir. Bu nedenle PKG sonrası aspirin tedavisinin 1 aya kadar uzatılmasının stent trombozu riskini azaltması olasıdır. Bu nedenle, stent trombozu açısından yüksek risk altında olduğu düşünülen hastalarda aspirin 30 güne kadar sürdürülebilir.