Özetleyen: Doç. Dr. Burçak Kılıçkıran Avcı

IV prostanoid tedavisinin pulmoner arterial hipertansiyon (PAH) da klinik ve hemodinamik iyileşme sağladığı ve yaşam süresini iyileştirdiği gösterilmiştir. Ancak parenteral prostanoid tedavisinde kullanılan eksternal pompalar, tünelli santral venöz kateterler veya subkutan kateterler hastanın aktivitesini sınırlamakta, tedavinin kabullenilmesini zorlaştırmakta ayrıca kateter enfeksiyonu gibi komplikasyonlar gelişebilmektedir. Bu nedenlerle bütünüyle vücut içine implante edilebilen IV infüzyon sistemleri hastalar açısından bakıldığında günlük hayatlarını daha korumasız yaşayabilmeleri (örneğin banyo, yüzme vb.) ayrıca eksternal santral kateter kontaminasyonunun azalması veya subkutan infüzyonun yarattığı ağrının azalması anlamlarına geleceğinden yeni bir ümit olarak görülmektedirler.  

Çok merkezli, ileriye yönelik, tek-kollu, klinik bir çalışma olan “DelIVery for PAH” Amerika da 10 merkezde  treprostinil uygulanmasında bu sistemi değerlendirme amacıyla yürütülmüştür. Orijinal çalışma sonuçlarında her iki şekilde uygulama yöntemi ile treprostinil plazma düzeyleri benzer bulunmuştur. Aralık 2017 CHEST de yayınlanan bu yeni analizde klinisyenlerin implant prosedürünü ve komplikasyonlarını daha iyi anlamaları amaçlanmıştır.

Tamamıyla implante edilen bu sistem SynchroMed II ilaç pompası ve intravasküler kateterden (Medtronic , Inc) oluşmaktadır (Şekil). İnfüzyon pompası, altındaki scarpa fasyasına tespit edilmekte ve perkütan yöntemle ilaç haznesinin tekrar doldurulabilmesi için cildin yaklaşık 2,5 cm altında olması gerekmektedir. SynchroMed II pompası 20 ve 40 ml hazneli iki seçenek sunmaktadır. 

Şekil – Göğüs kesiminde kateter tünel yolu, kateter uç lokalizasyonu, abdominal kesimde pompa şematize edilmiştir. Kateter tüneli için tercih edilen subkutan yöntemdir. Sarı ok “tespit kılıfını” göstermektedir.

Bu pompalar ne kadar sıklıkla tekrar doldurulmalı diye merak ederseniz, çalışmada bu durum bir örnekle açıklanmış: 70 kg lık 60 ng/kg/dk dozda treprostinil alan bir hastaya 40 ml hazneli pompa takılırsa ve pompa 10 mg/ml de olacak şekilde doldurulursa beklenen tekrar dolum süresi yaklaşık 9 hafta ve pompanın ömrü 7 yıla kadar olduğu belirtilmiştir.

Çalışmaya İV. treprostinil kullanan 64 stabil PAH hastası alınmıştır. Stabil hasta NYHA I-III olup en az dört haftadır treprostinil dozunda değişiklik olmayan ve en az 2 aydır ek PAH tedavisi eklenmeyen hasta şeklinde tanımlanmıştır. İşlem öncesi periferik İV infüzyon kateterine geçilmiştir. 10 merkezdeki çeşitli branşlardaki hekimler tarafından genel anestezi veya derin İV sedasyon altında sistemin implantasyonu yapılmıştır. Santral venöz yol olarak sephalik, subklavian, juguler veya aksiller ven kullanılmıştır. İntroducer kullanılarak ve fluoroskopik görüntüleme altında kateterin distal ucu superior kaval-atrial bileşkede bırakılacak şekilde yerleştirilmiştir. Kateter venöz girişim alanından pompanın yerleştirildiği abdominal subkutan cebe kadar tünel açılarak yerleştirilmiştir (Şekil).

Çalışmaya alınması planlanan 64 hastadan 4’ü implantasyon öncesi çalışmadan çıkmış. 60 implant işlemi başarıyla gerçekleştirilmiştir. İmplantasyonun ortalama 102±32 dk (47-184 dk) sürdüğü belirtilmektedir. Çalışmada hasta hazırlığı, anestezi, antikoagülanlara ve PAH tedavisine yaklaşım ayrıntılı bir şekilde tanımlanmaktadır.

Klinik önemli implant ilişkili komplikasyonlar bir hastada pnömotoraks, iki enfeksiyon, bir atriyal fibrilasyon atağı şeklinde belirtilmiştir. İki hastada implantasyon sonrası üç kez kateter dislokasyonu görülmüştür. İmplant ilişkili sık görülen olaylar (komplikasyon değil) implant alanında ağrı (%83) ve morarma (%17) olarak belirtilmiştir. Tüm hastalarda implant alanı şikayetleri 2-3 günde gerilemiştir.

Sonuç olarak tamamen implante edilen sistemlerin düşük komplikasyonla, başarıyla yerleştirilebildiği görülmüştür. İnternalize ilaç veren sistemler stabil durumdaki hastaların günlük yaşama daha çok dönmelerini sağlayabilir, kateter ilişkili enfeksiyon riskini azaltabilirler. Belki de daha erken dönemde IV prostanoid tedavisini hastanın kabul etmesi anlamına gelerek yaşam süresine katkıda bulunabilirler. Ancak bu soruların henüz cevaplarını bilmiyoruz.  Ayrıca şu anki sistemler tüm İV prostanoid alan hastalar için uygun olarak olmayabilir. Bu sisteme geçilmesi düşünülen hastalar stabil dozda IV prostanoid alıyor olmalıdır. Sık doz değişimi gerekebilecek stabil durumda olmayan hastalarda bu sistem pek de uygun bir seçenek olarak gözükmemektedir.