Gülten Aydoğdu Taçoy

Pulmoner Hipertansiyon Dünya Sempozyumları üzerine…

Dr. Gülten Taçoy
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı

Pulmoner hipertansiyon (PH) akciğer damar yatağındaki basıncın farklı nedenlere bağlı yükselmesi neticesinde ortaya çıkar, çok fazla sayıda hastalık üzerine eklenebilir, bu nedenle farklı bilim dallarının hastaya tanı koyulmasında, uygun tedavinin başlanmasında ve hastanın takibinde birlikte çalışması gerekir.  Buna örnek olarak akciğer dolaşımı üzerine Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ilk toplantısı 1960 yılında yapılmıştır, Kronik Kor Pulmonale akciğeri, torasik boşluğu ve pulmoner damar sistemini etkileyen hastalıklar olarak 3 grup şeklinde sınıflanmıştır (Primary Pulmonary Hypertension, Report on a WHO Meeting). Daha sonra 1967 yılında İsviçre’de Kardiyoloji kliniklerine dispne yakınması ile başvuran çok sayıda kadın hastada PH tanısına ait kümelenmelerin saptanması dikkat çekmiş, ardından Batı Almanya ve Avusturya’da benzer artışın izlenmesi bu hastalığa olan ilginin artmasına neden olmuştur. Sonraki dönemlerde PH ile iştah azaltıcı ilaçların (Aminorex) kullanımı arasındaki ilişkinin saptanması üzerine, ilaçlar piyasadan çekilince, PH oranı azalma göstermiştir (1). O dönemlerde özellikle kadınlarda moda olan iştah azaltan ve kilo vermeyi sağlayıcı ilaçlar, PH epidemisine neden olmuştur.  Bu ilaçları kullanmış ve vefat etmiş kişilerin akciğerleri primer PH hastalarındakine benzer morfolojik özelliklere sahip bulunmuş ve bu durumun İran, SriLanka ve Hindistan’da dahi gözlendiği saptanmıştır (C. A. Wagenvoort, unpublished). Bu verilerin ışığında ve PH’a artan ilgiye bağlı olarak, 15-17 Ekim 1973’de Cenevre’de ilk PH sempozyumu toplandı (Primary Pulmonary Hypertension, Report on a WHO Meeting) (Şekil 1). Bu toplantının amacı dünya genelindeki vakaların bir araya getirilerek, tartışılması, hastalığın seyri hakkında daha fazla bilgi toplanması ve hastaların prognozunun iyileştirilmesi amacını taşıyordu. Bu ilk toplantıda Primer PH tanımının uygunluğu ve bu hastalarda gözlenen tipik damarsal bulgunun plexogenic pulmoner arteriyopati olarak tanımlanması ve hastalığa ait sınıflama (Primer ve sekonder olarak 2 grup şeklinde) önerildi (Şekil 1-3).

Uluslararası ilk kayıt çalışması 1990’da yayımlandı (2). Hayatta kalma süresinin uzunluğu açısından kardiyak indeks, sağ atriyal basınç ve pulmoner arter ortalama basıncının belirleyici olduğu saptandı. Fakat bunlara rağmen henüz PH için hastalığın anlaşılması ve tedavisi alanında çok az ilerleme kaydedilmişti. Bu süreçte kalsiyum kanal blokerleri ve antikoagülan tedavi kullanımı önemli gelişmelerdi ve AC nakli gündeme gelmişti. 1996’da PH hastalarında IV epoprostenol kullanımı çalışması yayımlandı (3). Bu hasta grubunda ilk defa mortaliteyi azaltmanın mümkün olduğu gösterilmiş oldu. Bunların üzerine 1998 de Fransa Eviance’da 2. PH Dünya Sempozyumu toplandı. Bu toplanmanın önemli amaçlarından biri de dünyanın farklı bölgelerinde saptanan PH hastalarının standardize edilebilir şekilde sınıflanabilmesi olacaktı. Önceki toplantıda belirlenen Primer ve Sekonder sınıflamalarından sonra, burada kullanılan sınıflama son derece karışık olmakla birlikte, PH’nun kompleksliğini yansıtması açısından son derece önem taşımaktaydı (Şekil 4-7) (4).
Endotelin reseptör antagonistleri ile ilgili 2002’de ilk yayımlanan çalışma sonrasında aslında PHT tedavisinde önemli bir adım atılmış oldu. İlk defa oral kullanılan bu ilacın 6 dakika yürüme mesafesini arttırdığı ve biyolojik belirteçlere etki ettiği gözlendi (5). Bu şekilde PH gelişiminde prostaglandin, nitrik oksit ve endotelin üzerinden 3 yolun etkili olduğu belirlenmiş oldu. ERA ile çok sayıda çalışma yapılması sonrasında 23-25 Temmuz 2003’de Venedik’te 3. Sempozyum yapıldı. PH gelişiminde genetik mekanizmalar ve detaylı tedavi yaklaşımı (7 ilacı içeren) bu toplantıda etraflıca tartışıldı. Ayrıca bu toplantıda yaklaşık 50 yıldır kabul gören Primer PH tanımının artık terk edilmesi gerektiği belirtildi (Şekil 8, 9).  Artık Dünya PH Sempozyumunun 5 yılda 1 gerçekleştirilmesi geleneksel hale geldi. 2008 yılında Dana Point, Kaliforniya da 4. Dünya PH Sempozyumu yapıldı. Klinik sınıflama ve tedavi yaklaşımı güncellendi (Şekil 10), kalsiyum kanal blokerlerinin spesifik kullanım durumu belirlendi. Ayrıca bundan sonra PH üzerine yapılacak klinik çalışmalarda, sonlanım noktası olarak klinik kötüleşme gibi uzun süreçli belirteçlerin değerlendirilmesine karar verildi. Bugüne kadar yapılmış çalışmalarda sonlanım noktası olarak 6DYTM, FK gibi nispeten kısa süreli veriler incelenmişti (6). Fakat artık hastaların prognozunun düzeltilebilmesine yönelik olarak bu belirteçlere ihtiyaç olduğu görüldü. 2013 Nice 5. Dünya PH sempozyumunda, elde edilen bilimsel veriler ışığında, diğer toplantılarda olduğu gibi klinik sınıflama yeniden düzenlendi, en önemli katkı olarak, sağ ventrikülün fizyopatolojide merkezi role sahip olduğu vurgulandı (7, 8). 2018’de 6. Dünya PH Sempozyumu Nice’te yapıldı ve hemodinamik tanım değiştirildi (Şekil 11-13). Klinik çalışma sonuçlarına göre genetik belirteçler olarak yeni genler listeye eklendi, risk belirleme ölüm riskini azaltabilmek için detaylıca değerlendirildi ve kombinasyon tedavisinin önemi vurgulandı. Hemodinamik tanım 1973 ilk sempozyumdan beri 25 mmHg olarak belirlenmişken, bu sempozyumda, bu değerin normal sağlıklı bireylere göre oldukça yüksek olduğunun ve erken tanı koyulabilmesi için 20 mmHg olması gerekliliğinin belirtilmesi üzerine değiştirildi (9).  En son ESC 2022 PH kılavuzuna göre risk sınıflamasına göre kombinasyon tedavisinin gerekliliği büyük önem taşıdığı vurgulanmaktadır (10).
7. Dünya PH Sempozyumu ise Barselona’da 29 Haziran-1 Temmuz 2024 tarihlerinde gerçekleştirildi (Şekil 15). Sempozyuma alanında 124 Uzman, 13 oturumu hazırlayan görev ekibi ve 1376 katılımcı iştirak etti. Önceki sempozyumlardan en önemli farkı, yeni bilimsel çalışmaları, çalışmaları bizzat gerçekleştiren uzmanların sunması oldu. Son sempozyuma ait veriler daha sonra yayımlanacaktır. Fakat son klinik çalışmalar ışığında mevcut hemodinamik kriterlerin tanı için aynı şekilde korunacağı, risk belirlemenin daha detaylı hale geleceği ve buna göre daha erken dönemde hastalara ihtiyacı olan kombinasyon tedavisi başlamanın öneriler arasında olacağı öngörülebilir.

ŞEKİLLER

Kaynaklar

1. Gurtner HP. Aminorex and pulmonary hypertension. A review. Cor Vasa. 1985;27(2-3):160-71. 2.
2. D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, et al., Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med. 1991;115(5):343-9.
3. Barst RJ, Rubin LJ, Long WA, McGoon MD, Rich S, Badesch DB, et al., A comparison of continuous intravenous epoprostenol (prostacyclin) with conventional therapy for primary pulmonary hypertension. N Engl J Med. 1996;334(5):296-301. https://doi. org/10.1056/NEJM199602013340504
4. Jardim C, Waetge D. The importance of the world symposium on Pulmonary Hypertension. J Bras Pneumol 2018;44(3):173-174
5. Rubin LJ, Badesch DB, Barst RJ, Galie N, Black CM, Keogh A, et al., Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2002; 346(12):896-903
6. Galie N, Rubin LJ. Introduction: new insights into a challenging disease: A review of thr third world symposium on pulmonary arterial hypertension JACC 2004:43 12 supplement
7. Gaine SP, Rubin LJ. Primary pulmonary hypertension. Lancet 1998;352:719–25. 130.
8. Chin KM, Kim NH, Rubin LJ. The right ventricle in pulmonary hypertension. Coron Artery Dis 2005;16:13–8.
9. Condon DF, Nickel NP, Anderson R, Mirza S, Jesus Perez VA. The 6th World Symposium on Pulmonary Hypertension:what’s old is new. F1000Research 2019;8:888
10. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, Carlsen J, Coats AJS, Escribano-Subias P, Ferrari P, Ferreira DS, Ghofrani HA, Giannakoulas G, Kiely DG, Mayer E, Meszaros G, Nagavci B, Olsson KM, Pepke-Zaba J, Quint JK, Rådegran G, Simonneau G, Sitbon O, Tonia T, Toshner M, Vachiery JL, Vonk Noordegraaf A, Delcroix M, Rosenkranz S; ESC/ERS Scientific Document Group.Eur Heart J. 2022 Oct 11;43(38):3618-3731. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.