Dr. Kadriye Memiç Sancar, Dr. Begüm Uygur, Dr. Ümit Bulut, Dr. Serkan Kahraman, Dr. Mustafa Yıldız

SBÜ Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahici Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kardiyoloji Kliniği

67 yaşında bayan hasta dış merkezde pulmoner hipertansiyon tanısıyla tetkik edilirken, progresif dispne ve bacaklarda ödem şikayetiyle pulmoner hipertansiyon polikliniğine başvurdu. Özgeçmişinde hipertansiyon hikayesi olan hastanın başvuru esnasında kan basıncı 130/80 mmHg, oksijen saturasyonu %95 ölçüldü. Fizik muayenesinde juguler venöz distansiyon ve bacaklarda ödem saptandı. Elektrokardiyografide normal sinus ritmi ve non-spesifik T dalga negatifliği görüldü. (Resim 1)

Resim 1:

Yapılan transtorasik ekokardiyografide; Ejeksiyon fraksiyonu (EF) %45, sol ventrikül  inferior duvar bazalinde hipokinezi, hafif mitral yetmezliği saptandı. Sağ kalp fonksiyonları değerlendirildiğinde, ciddi triküspit yetmezliği üzerinden ölçülen triküspit velosite 3.3 m/sn (Video1), beraberinde dilate vena cava inferior (21 mm ve %50 altında kollobe oluyor) ve belirgin sağ kalp boşluklarında dilatasyon görüldü. (Resim 2, Video 2) Tahmini sistolik pulmoner arter basıncı 44+20 mmHg hesaplandı. Triküspit anülüsün sistolde apikale yer değiştirmesi (TAPSE, triküspid annular plane systolic excursion) 11 mm ve  doku Doppler görüntüleme (TDI, tissue Doppler imaging) S’ 4.5 cm/sn ölçülerek belirgin sağ kalp sistolik fonksiyonlarının azaldığı izlendi.(Resim 2)

Resim 2

Yapılan transözafagial ekokardiyografi değerlendirmesinde, soldan sağa şant izlenmedi. Transgastrik görüntülemede sağ ventrikül inferior duvarında ciddi hipokinezi görülürken (Video 3); tüm pulmoner venlerin sol atriyuma döküldüğü izlendi.

Hastanın sağlık bakanlığı e-nabız sistemi üzerinden geçmiş biyokimyasal testlerinin incelemesi yapıldığında dış merkez hastanede pulmoner hipertansiyon ve pnömoni nedeniyle yatışı esnasında troponin değerlerinin yüksek olduğu dikkat çekti. Bunun üzerine hastaya öncelikli olarak koroner anjiyografi planlandı.

İnvazif koroner anjiyografi değerlendirmesinde, sağ koroner arterin (RCA) mid kısmında subtotal darlık (Video 4); sol ana koroner arter (LMCA) distalinde %70 darlık saptandı.(Video 5) Pulmoner arter değerlendirmek için çekilen bilgisayarlı tomografide emboli saptanmazken, akciğer parankim hastalığı da görülmedi.

Hastanın non-invazif ve invazif tetkiklerinin sonucunda ciddi triküspit yetmezliğinin nedeninin sağ ventrikül iskemisi olduğuna karar verildi. Kalp takımı tarafından değerlendirilen hastaya yüksek riskli cerrahi kararı verildi. Fakat cerrahi riskini hasta yakınlarının kabul etmemesi üzerine LMCA ve RCA’a perkütan revaskülarisazyon uygulandı.

Hastanın 1. ay poliklinik kontrolünde ekokardiyografik incelemede sağ kalp boyutlarının normale geldiği (Video 6) belirgin triküspit yetmezliğinin azaldığı (Video 7) ve sağ ventrikül sistolik fonksiyonlarının (TAPSE 16 mm; S’ 9,14 cm/s)  belirgin düzeldiği tespit edildi. Vena cava inferior normal çaptaydı ve kollobe olduğu dikkat çekmekteydi.(Video 8)

Tartışma
Triküspit yetersizliği, primer kapak hastalığı, sol kalp hastalığı, atriyal fibrilasyonda anuler dilatasyon veya pulmoner hipertansiyon gibi bir çok etyolojik faktöre bağlı olarak meydana gelir. Fonksiyonel triküspit yetersizliği, sağ ventrikül yeniden şekillenmesi esnasında triküspit kapağın anuler dilatasyonuna bağlı oluşur. Sağ ventrikül iskemisi, fonksiyonel triküspit yetersizliğinin gözden kaçan bir nedenidir. Hiberne sağ ventrikül, revaskülarizasyon sonrası sağ ventrikül fonksiyonlarının hızlı ve dramatik iyileşmesinde ve triküspit yetmezliğinin gerilemesinde önemli bir nedendir. Bizim vakamızda geç revaskülarisazyona rağmen, sonrasında sağ ventrikül fonksiyonları ve boyutları belirgin düzelirken, triküspit yetersizliği azaldı. Hiberne sağ ventrikül, sağ kalp dilatasyonu olan ve ciddi triksüspit yetersizliği olan hastaların değerlendirmesinde aşikar iskemik semptomlar olmasa da akılda tutulmalıdır.  

Teşekkür
Olgumuzun ekokardiyografi görüntüleri için Doç. Dr. Gamze Babür Güler’e teşekkür ederim.

Video 1

Video 2

Video 3

Video 4

Video 5

Video 6

Video 7

Video 8