Dr. Ümit Yaşar Sinan ve Arkadaşları

PAH Hastasında Sol Ana Koroner Arter Basısına IVUS Eşliğinde
Perkütan Koroner Girişim
Dr. Ümit Yaşar Sinan ve arkadaşları
¹ İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Kardiyoloji Enstitüsü

Özet: Son yıllarda tedavideki tüm gelişmelere rağmen (yeni ajanlar, yeni stratejiler vb.) pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH) hala kötü prognozla seyreden, ölümcül bir hastalıktır. Hastalar, hastalığa özgün olmayan çeşitli semptomlar ile (nefes darlığı, angina, çarpıntı vb.) ilk kez çeşitli branş polkliniklerine başvurmaktadır. Angina, artmış sağ ventrikül (RV) art yüküne bağlı miyokardiyal iskemiye sekonder ortaya çıkabilaceği gibi, hipoksi, genişlemiş pulmoner artere (PA) bağlı sol ana koronere (LMCA) dışarıdan bası da anginaya neden olabilmektedir. Sol ana koroner arter basısı PAH hastalarında özellikle egzersiz sonrası ani kardiyak ölümle (AKÖ) ilişkili olup, tedavisiyle ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. Biz burada sekundum tip ASD ile ilişkili PAH hastasında, genişlemiş pulmoner arter basısı nedeni ile oluşan osteal LMCA darlığının intravasküler utrason (IVUS) eşliğinde perkütan koroner girişim (PKG) ile tedavi edildiği bir olgumuzu sunduk.

Giriş
Pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH), son yıllarda tedavisindeki tüm gelişmelere rağmen,  hala ciddi morbidite ve mortalite ile seyreden bir hastalıktır. Hastalık özgün olmayan farklı semptomlar ile ortaya çıkabilmektedir. Bazı hastalarda nefes darlığı ön planda iken, bazılarında ise göğüs ağrısı, çarpıntı ve çabuk yorulma gibi semptomlar daha belirgindir. Göğüs ağrısı, daha çok sağ ventrikül yüklenmesi ve hipertrofisi sonrası oluşan arz-talep dengesinin bozulmasından kaynaklanmakla birlikte, genişlemiş pulmoner arterin (PA) sol ana koroner artere (LMCA) dışarıdan basısı da anginaya neden olabilmektedir. Burda sekundum tip atrial septal defekte (ASD) bağlı PAH gelişen ve genişlemiş PA’nın LMCA’ya dışarıdan basısına bağlı anginası olan bir hastamızda uyguladığımız tanı ve tedavi stratejisini sizlerle paylaşmak istedik.

Olgu:
Bilinen HT tanılı 70 yaşında kadın hasta, enstitümüze birkaç yıldır olan çabuk yorulma, nefes darlığı ve angina şikayeti ile başvurdu. Fizik muayenede, 2. kalp sesi (P2) sert,  triküspit odakta 3-4/6 şiddetinde sistolik regürjitasyon üfürümü ve her iki akciğerde kaba krepitan raller dışında özellik yoktu. Oda havasında hastanın hipoksisi (SaO2: %90) mevcuttu. Elektrokardiyografi (EKG) sinüs ritminde, sağ dal bloğu (RBBB), sağ aks sapması ve P pulmonale mevcuttu. Hasta birkaç yıldır düzenli olarak valsartan, meteprolol, furosemid tedavisi aldığını ifade etti. Labortauvar incelemesinde natriüretik peptid düzeyi (NT-ProBNP) 1332 pg/ml idi.

Yapılan transtorasik ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) %60, sağ kalp boşlukları geniş (RV: 35 mm, RA: 46 mm), ileri triküspit yetersizliği (pik sistolik TY jeti:4.2 m/s), TY jeti ve inferior vena kava çapı ve solunumsal değişkenliği üzerinden hesaplanan sistolik pulmoner arter basıncı (sPAB) 90 mmHg, sınırda bozuk RV fonksiyonu (TAPSE: 17 mm, triküspit Sa: 11,5 cm/s) tespit edildi. İnteratriyal septumda sekundum tip ASD ve renkli akım incelemede soldan sağa geçiş izlendi. Pulmoner akım sistemik akım oranı (Qp/Qs) 1.2 olarak hesaplandı. Bunun üzerine yapılan transözefageal (TEE) incelemede interatriyal septumda 28x18 mm boyutunda sekundum tip ASD olduğu doğrulandı. Ekokardiyografide sPAB yüksek saptanan hastaya ileri tetkik ve tedavi amacıyla sağ-sol kalp kataterizasyonu ve anginası olması nedeniyle aynı seansta koroner anjiyografi yapılması kararlaştırıldı.

Kardiyak kateterizasyon sırasında yapılan hemodinamik incelemede. Ortalama PAB (oPAB): 55mmHg, pulmoner vasküler direnç (PVD): 5,2 WU, sağ atriyum basıncı (RAB): 10 mmHg, sol atriyum basıncı (LAB): 10 mmHg, kardiyak debi (Qs): 7.5 Lt/dk, pulmoner debi (Qp): 8.3 Lt/dk, Qp/Qs: 1.1, kardiyak indeks (KI) 4,4 L/dk/m2 olarak ölçüldü. Koroner anjiyografide (KAG) ise kaudal anjiyografik pozlarda göze çarpmayan fakat özellikle sol kranial pozlarda belirgin olan LMCA ostiyumunda %90 oranında darlık izlendi (Video 1). Osteal darlığın genişlemiş PA’nın LMCA’ya basısına bağlı olabileceği düşünülerek ayrıntılı değerlendirme amacıyla hastaya kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografi (BT) planlandı. Toraks BT’de PA çapı 46 mm ve genişlemiş PA’nın LMCA ostiumuna dışarıdan bası yaptığı görüldü (Resim 1). Anginası ve ciddi osteal LMCA basısı olan hastaya perkütan koroner girişim (PKG) uygulanmasına karar verildi. İşlem sırasında intravasküler ultrason (IVUS) eşliğinde yapılan LMCA ostiyum değerlendirmesinde, darlığın aterosklerotik lezyonla ilişkili olmadığı, sistolde belirginleşen, diyastolde azalan, genişlemiş PA’nın eksternal basısına bağlı dinamik değişiklik gösteren bir darlık olduğu görüldü (Video 2). Bunun üzerine JL 3,5 guiding kateter (Launcher, Medtronic, USA) ile LMCA ostiyumuna oturulup 4x8 mm Resolute ONYX  (Medronic, CA) implante edildi. 4,5 mm balon ile postdilatasyon uygulandı. İşlem Postdilatasyon sonrası IVUS ile yapılan incelemede stent strutlarının endotele iyi apoze olduğu ve tam açıklığın sağlandığı gözlendi (Video 2). Anjiografik görüntülemede stentleme sonrası basının ortadan kalktığı görüldü (Video 3). İşlem sırasında komplikasyon olmayan, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) fonksiyonel kapasitesi (FK) III, altı dakika yürüme mesafesi 178 m ve 2015 ESC/ERS PAH risk değerlendirme tablosuna göre ağırlıklı olarak orta risk kategorisinde yer alan hastaya masitentan+tadalafil kombinasyon tedavisi başlandı. Ayrıca valsartan 80 mg, metoprolol 50 mg, ASA 81 mg, klopidogrel 75 mg, furosemid 40 mg ve spirinolakton 25 mg alan hasta taburcu edildi. Taburculuk sonrası takiplerde hasta özellikle efor aşırasında yaşadığı göğüs ağrısının ortadan kalktığını belirtti.

Tartışma:
Pulmoner arteriyel hipertansiyon (PAH), pulmoner vasküler yatakta çeşitli uyaranlar neticesinde gelişen vasküler yeniden şekillenmeye bağlı pleksiform lezyonlarla karakterize, tedavisinde son yıllardaki gelişmelere rağmen prognozu hala kötü seyreden bir hastalıktır. (1). Erişkinlerde sıklığı %1 civarındadır ve 65 yaş üzerinde bu oran %10’a kadar yükselir (2). Pulmoner vaskülopati neticesinde gelişen PVD artışı sağ ventrikül duvarında gerilim artışına neden olup, takip eden dönemde sağ ventrikül fonksiyon bozukluğuna neden olur. Sağ ventrikül disfonksiyonu, PAH hastalarında kötü  prognoz açısından önemli bir risk göstergedir (3). Klinik pratikte PAH hastaları farklı semptomlarla sağlık merkezlerine başvurabilirler. Bazı hastalarda nefes darlığı ön planda iken, bazılarında ise göğüs ağrısı daha belirgindir. Kayıt çalışmalarında göğüs ağrısı %7-29 sıklığında bildirilmiştir. Galie ve ark. Yaptığı bir çalışmada, pulmoner HT tanısı olan hastalarda angina sıklığı  %16 olarak belirtilmiştir (4,5).

Bu hastalarda göğüs ağrısı daha çok artmış RV art-yüküyle ilişkili RV hipertrofisi sonucu oluşan arz-talep dengesizliğinden kaynaklanır. Bununla beraber genişlemiş PA’nın LMCA’ya dışarıdan bası yapması da hastalarda angina yol açabilmektedir. Özellikle PA çapının > 40 mm olması veya PA/aort çap oranının >1,5 olması bu riski artırmaktadır. Galie ve ark. Yaptıkları çalışmada pulmoner hipertansiyon hastalarının yaklaşık %6’sında LMCA basısı tespit edip, bası için en güçlü prediktör olarak ana PA çapının >40 mm olmasını göstermişlerdir (5). Bu yüzden PA çapı >40 mm olan ve/veya anginası olan hastalarda LMCA basısı akla gelmeli ve BT veya KAG ile koroner anatomi incelenmelidir. Bilgisayarlı tomografi PA ve LMCA ilişkisini detaylı olarak inceleyebileceğimiz bir görüntüleme yöntemidir. Galie ve ark.’nın anginası olan PAH hastalarında yaptıkları incelemede, hastalar BT’deki pulmoner arter-LMCA mesafesi, komşuluğu ve açılanmasına göre kategorize edilmiştir. Pulmoner arter-LMCA mesafesi kısa olan, çıkış açısı < 60o olan ve >%50 stenozu olan hastalarda LMCA basısı KAG ile doğrulanmıştır (5).

Bası dinamik özellikte olup, sistolde belirgin hale gelip, diyastolde aort basıncının PA basıncını aşması nedeniyle bası azalabilmekte veya ortadan kalkabilmektedir. Özellikle egzersize bağlı artan PAB sonucu bası derecesi artabilmektedir. Bu  hastalarda LMCA basısına bağlı oluşan iskemi; miyokart iskemisi (Mİ), kalp yetersizliği, aritmi ve ani kardiyak ölüm (AKÖ) gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir ve hastaların yaklaşık %26’sında ani ölüm izlenebilmektedir. Bu sebeple PA genişlemesine sekonder gelişen LMCA basısı hızlıca tedavi edilmesi gereken acil bir durum olarak nitelenmektedir (6,7). Bu basının nasıl tedavi edilmesi gerektiğiyle ilgili bir fikir birliği yoktur. İlk defa 2001’de PH’si ve ekstrinsik LMCA basısı olan bir hastaya PKG yapılmış ve işlem sonrası hastanın semptomlarının rahatladığı belirtilmiştir (8). Aterosklerotik lezyona bağlı oluşan LMCA darlıklarında uygulanan tedavi seçeneklerinden biri olan koroner arter bypass greftleme (KABG) işlemi ise PH hastalarında hala tartışmalıdır. Başka bir nedenle kardiyak cerrahi uygulanacak hastalarda aynı seansta KABG uygulanması kabul edilebilirken, izole LMCA basısında bu işlem çok kabul görmemektedir. Aynı zamanda PH hastalarında, perioperatif anestezi risklerinden dolayı cerrahi müdahaleden genellikle kaçınılmaktadır. Farklı çalışmlarda non-kardiyak cerrahi girişimlerde post-operatif mortalite oranlarının %1-18 arasında değiştiği gösterilmiştir (9). Bu nedenle bu hasta grubunda başka bir endikasyonla cerrahi girişim yapılmayacaksa PKG seçeneği daha ön planda tutulmaktadır. Perkütan koroner girişim sırasında implante edilecek stentlerin dayanıklılığı hakkında bilgilerimiz kısıtlı.  2001’den günümüze kadar benzer hasta grubunda PKG ile ilgili farklı çalışmalar yayınlanmış, stent olarak çıplak metal stent (ÇMS) veya ilaç salınımlı stent (İSS) tercih edilmesinin sonlanımda farklılık oluşturmadığı gösterilmiştir.  Galie ve ark., ekstrinsik basıya bağlı LMCA darlığı olan 45 hastada başarılı PKG girişimini ve uzun süreli takipte de olumlu sonuçları bildirdiler. Hastaların büyük çoğunluğuna İSS takılmış ve erken dönemde major komplikasyon gözlenmemiştir. 22 aylık ortalama takipte hastalarda kardiyovasküler ölüm, Mİ, serebrovasküler olay (SVO), stent trombozu izlemediklerini bildirdiler (5). Biz de angina şikayeti olan hastamızda, yaptığımız KAG ve BT’de LMCA basısı net olarak gösterdikten ve bunun genişlemiş PA basısına bağlı olduğunu doğruladıktan sonra İSS implante edilmesine karar verdik. Stent implantasyonu IVUS eşliğinde gerçekleştirildi. İşlem öncesi IVUS görüntülerinde LMCA basısı net olarak gösterildi ve bası oranının diyastol ve sistolde değiştiği (dinamik) izlendi. Aynı zamanda IVUS görüntülerinde diğer çalışmalardaki olgulara benzer şekilde ateroskleroza rastlanmadı. Stent implantasyonu sonrası IVUS ile stent apozisyonu kontrol edildi. Stentin tam açıklığının sağlandığı ve basının ortadan kalktığı görüldü. Stent tipi olarak, esneme yeteneği olan, radiyal dayanıklılığı güçlü ve restenoz riski düşük olan üçüncü jenerasyon İSS (Resolute ONYX DES, Medtronik, CA) tercih edildi (10).

Sonuç olarak anginası olan PH hastalarında ekstrinsik LMCA basısı her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Perkütan koroner girişim işlemi bu hastalarda hem angina semptomunu ortadan kaldırmakta ve hem de AKÖ riskini azaltarak, sağ kalım üzerine olumlu katkıda bulunmaktadır. Stent olarak esneme yeteneği iyi, radiyal kuvveti yüksek olan 3. jenerasyon İSS’ler tercih edilmelidir.

Resim 1

Video 1

Video 2

Video 3

Kaynaklar

1-) Simonneau G, Montani D, Celermajer DS, Denton CP, Gatzoulis MA, Krowka M, et al. Haemodynamic definitions and updated clinical classification of pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2019;53(1):1801913.

2-) Hoeper MM, Humbert M, Souza R, Idrees M, Kawut SM, Sliwa-Hahnle K, et al. A global view of pulmonary hypertension. Lancet Respir Med. 2016;4(4):306-322.

3-) Mandras SA, Mehta HS, Vaidya A. Pulmonary Hypertension: A Brief Guide for Clinicians. Mayo Clin Proc. 2020;95(9):1978-1988.

4-) Brown LM, Chen H, Halpern S, Taichman D, McGoon MD, Farber HW, et al. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL Registry. Chest. 2011;140(1):19-26.

5-) Galiè N, Saia F, Palazzini M, Manes A, Russo V, Bacchi Reggiani ML, et al. Left Main Coronary Artery Compression in Patients With Pulmonary Arterial Hypertension and Angina. J Am Coll Cardiol. 2017;69(23):2808-2817.

6-) Demerouti EA, Manginas AN, Athanassopoulos GD, Karatasakis GT. Complications leading to sudden cardiac death in pulmonary arterial hypertension. Respir Care. 2013;58:1246–1254.

7-) Delcroix M, Naeije R. Optimising the management of pulmonary arterial hypertension patients: emergency treatments. Eur Respir Rev. 2010;19(117):204-211.

8-) Rich S, McLaughlin VV, O'neill W. Stenting to reverse left ventricular ischemia due to left main coronary artery compression in primary pulmonary hypertension. Chest. 2001;120(4):1412-1415.

9-) Pilkington SA, Taboada D, Martinez G. Pulmonary hypertension and its management in patients undergoing non-cardiac surgery. Anaesthesia. 2015;70(1):56-70.

10-) Saia F, Dall’Ara G, Marzocchi A, Dardi F, Palazzini M, Manes A, et al. Left main coronary artery extrinsic compression in patients with pulmonary arterial hypertension. JACC Cardiovasc Interv. 2019;12:319-321.