Dr. Ümit Yaşar Sinan, Dr. Murat Meriç

Sol Kalp Hastalığına Bağlı PH

Sol kalp hastalığına bağlı PH bölümünde hemodinamik tanımı; ayırıcı tanısı, sağ ventrikül fonksiyonları, tedavi, kalp transplantasyonu ve mekanik destek cihazları ve gelecek yönelimler konuları irdelendi. Sol kalp hastalığına bağlı PH da prekapiller komponentin

belirlenmesinin önemli olduğu, ancak bunun nasıl belirlenmesi gerektiğinin hala tartışma konusu olduğu, PVR nin hala güçlü bir değişken olduğu, ancak diyastolik basınç gradiyentinin (DBG) metodolojik belirsizlik nedeniyle sınırlı bir değerinin olduğu belirtilerek  önceki kılavuzda yer alan DBG çıkartılarak yerine PAUB ort PAB ve PVR kombinasyonu kullanıldı. PAUB ölçüm yöntemleri tartışıldı, Sol atrium ve sol venrikül ile PAUB’nın eşit olabileceği diyastol sonunda PAUB’ın ölçülmesi gerektiği A dalgasının tepe vadi noktalarının ortasından atrial fibrilasyonlu hastalarda ise QRS başlangıcından 130-160 ms sonrası V dalgası öncesindeki noktadan ölçülmesi önerilmiştir. ,

Özellikle HFpEF hastalarında PH ayırıcı tanısı klinikte güçlük yaratmaktadır (Tablo)

* Kalp transplantasyon endikasyonu, endikasyon dışı PAH spesifik tedavi kullanımı
**Hatalı PH tanısı
***Girişim endikasyonu

Korunmuş EF li kalp yetmezliği tanısında yardımcı bulgular; (ekokardiyografi)

• Destekleyici yapısal değişiklikler
• Sol atrium volüm indeksi (LAVI)  >34 ml/m2  veya
• Sol atrium kütle indeksi (LVMI) ≥ 115 g/m2
• Destekleyici yapısal değişiklikler
• E/e’ >13 ve
• Ortalama e’ septal ve lateral duvar < 9 cm/sn
• Diğer
• Longitudinal strain veya triküspit yetersizlik velositesi
• Ekokardiyografik diastolik stres testi
• LV (E/e’), PAB, sistolik disfonksiyon (TY velosite) ölçümü, egzersizle atım volümü ve kardiyak debi değişiklikleri
• İstirahat ve egzersiz invasiv hemodinami
• PAUB ≥ 15 mmHg veya LVEDB ≥ 16 mmHg

Grup 2 PH bir hastalık değil altta yatan bir kardiyak durumun komplikasyonudur. Sonlanım üzerine kötü etkilidir ancak bir bütün olarak değerlendirilmelidir. Önceki kılavuzda öne sürülen Diyastolik pulmoner gradient kavramı bu sempozyumda terkedilmiş görülüyor. Sol kalp hastalığına (SKH) bağlı PH tanısında 3 basamaklı bir yaklasım önerilmektedir.

1. adım; klinik fenotipi belirlemek (SKH bağlı PH hasta karekteristikleri nedir)

2. adım; SKH PH pretest olasılığı nedir. Yüksek, orta ve düşük olasılıkları belirlemek.

KPET: Kardiyopulmoner egsersiz testi

3.adım hemodinami değerlendirme
Tablo: Hemodinamik değerlendirme kime?

HFpEF: Korunmuş EF li kalp yetmezliği

Tablo: Hemodinamik değerlendirme nasıl?

SKH da PH yaygıdır fakat bir hastalık değildir, ancak hastaların küçük bir alt grubunda önemli pulmoner vasküler değişiklikler olmaktadır.

PAUB için normal olarak kabul edilen sınır değerleri zamanla yükseldi. Birçok erken dönem çalışmasında normal PAUP ≤ 12 mmHg olarak kabul edildi. Diyastolde mitral kapak açıkken ölçüm yapılırsa PAUP=LA basıncı=LVEDB. PAUB 13-15 mmHg arasında ve HFpEF-PH yüksek/orta olasılığı olan hastalarda, 5 dakika boyunca 500 ml serum fizyolojik ile sıvı yükleme düşünülmelidir. Sıvı verilişinden hemen sonra > 18 mmHg PAUB ‘ı anormal kabul edilir. Bu grubun daha fazla araştırılması tavsiye edildi.

SKH-PH de PAH ilaçlarının rolünü destekleyen hiçbir kanıt bulunmamaktadır. Çalışma grubu, grup 2 PH’da, PAH tedavi kullanımı konusunda cesaret kırıcı olacak güçlü bir öneriyi sürdürmektedir. İlaçların zararlı olabileceğini gösteren yeni kanıtlar bulunmaktadır. Valvular kalp hastalığı girişimi sonrası PH’da sildenafil kullanımının klinik bozulma ve ölüm riskinde artış ile ilişkili olduğu ve CpcPH’da macitentan kullanımının artmış sıvı retansiyonu riski ile ilişkili olduğu konusunda uyarıda bulunulmuştur.

SKH-PH da vazoreaktivite testi sadece kalp transplant adaylarını değerlendirmek için önerilir

PAUB ölçümlerinin standardizasyonu, ölçümü için öneriler toplantıda ayrıntılı tartışıldı. PAUB>15 mmHg, SKH-PH ile tutarlı kabul edildi. Kalp siklusuna göre diyastol sonunda ölçüm yapılması, ortalama PAUB’a göre LVEDP'yi daha yakından yansıttığı için  tavsiye edildi (sinus ritminde ise ortalama a dalgası, atriyal fibrilasyonda ise QRS dalgasının başlangıcından 130-160 msn sonra ve  v dalgasından önce ölçüm yapılması tavsiye edildi). Respiratuar siklusa göre PAUB ekspirium sonunda ölçülmesi tavsiye edildi (respiratuar siklusun ortalamasının alınması çoğu postkapiller hastanın prekapiller olarak sınıflanmasına neden olur).

Sol kalp hastalığına bağlı PH gelişen hastalarda PAH spesifik ilaçların etkinliği kanıtlanmamıştır. Bazı hasta grupları PDE-5 inhibitörlerinden fayda görmekle birlikte bu hasta grubunda PAH spesifik ilaçların kullanımına şüphe ile yaklaşılmalıdır. Hastalar devam eden veya başlayacak randomize kontrollü çalışmalara dahil edilmelidir. Bu hasta grubunda gelecekte tasarlanacak çalışmalarda, hasta grubunun heterojen olduğu göz önünde bulundurulmalı, sadece PVH gelişen hastalar (CpcPH; DBG ve/veya TPG ile tanımlanan) çalışmaya dahil edilmeli, HFpEF hastaları ayrı değerlendirilmeli ve kapak hastaları dışlanmalıdır. Hastalar optimal tedavi altında ve stabil olmalı. Doğru sonlanım noktaları seçilmelidir. Güvenlik ve tolerabilite değerlendirilmeli ve bunun yanı sıra hemodinamik etkinlik parametreleri (PVR, Diyastolik Basınç grdayenti) araştırılmalıdır. En sonunda hastane yatışı ve KV mortalite olay menşeli birleşik sonlanım noktaları belirlenmelidir. Düzeltilmiş sol kalp kapak hastalığı ve inatçı PH olan hastalarda sildenafilin etkinliğinin araştırıldığı bir çalışma (SIOVAC, 2017) negatif sonuçlanmış, sildenafil grubunda MACE artmıştır. Yine LV disfonksiyonuna bağlı PH gelişen hastalarda masitentan’ın etkinliği (MELODY-1, 2018) çalışmasında değerlendirilmiş, önemli miktarda sıvı birikimi ve NYHA fonksiyonel kapasitesinde kötüleşme sonlanım noktası olarak belirlenmiştir. Masisentan grubunda önemli miktarda sıvı birikiminden kaynaklanan bir kötüleşme saptanmıştır. Bu hasta grubunda devam eden çalışmalar mevcuttur.

Kronik Akciğer Hastalığına Bağlı PH

Grup 3 Akciğer hastalığı ve/veya hipoksiye bağlı PH

Bilinen Akciğer hastalığı olan hastalarda PH tanısı için algoritm

Grup 1 (PAH) ve Grup 3 (akciğer hastalığına) bağlı PH arasında ayırıcı tanı

Kronik akciğer hastalığı ortamında PH yönetimi

Kronik Tromboembolik Pulmoner Hipertansiyon (KTEPH)
Bu bölümde KTEPH tanısı, patofizyolojisi, epidemiyolojisi ve tedavi algoritması tartışıldı. Tanımlama ve sınıflama önceki ESC kılavuzu ile benzer tek farkı KTEPH dışındaki diğer nedenlerin bir başlık altında toplanmıştır.  

Pulmoner arter basıncı artmadan kronik tromboembolinin geliştiği durumlar için kronik tromboembolik hastalık (KTEH) tanımı bu kılavuzda sıklıkla kullanılmaktadır. Her iki klinik durumun ayırıcı tanısı tablo da gösterilmiştir.

*KTEH: Kronik TromboEmbolik Hastalık

KTEPH patofizyolojisinde rol oynayan faktörler: Trombüsü

• Artmış tromboz eğilimi
• Fibrinolizde defekt olması
• Trombosit aktivasyonu,
• İnflamasyon,
• İnfeksiyon,
• Splenektomi,
• Endotel ve düz kas hücre aktivasyonu,
• Öncü hücre aktivasyonu,
• Defektif anjiyogenez,
• Genetik

KTEPH epidemiyolojisinde, KTEP ve Pulmoner emboli (PE) arasındaki ilişkiye ve tanıdaki yanılmalara (KTEPH yerine yanlışlıkla PE tanısı konması) değinildi. KTEPH hastalarının %74.8’nde geçirilmiş PE tanısı mevcuttur. Akut VTE öyküsü ve ileri yaş KTEPH tanısını düşündürürken, kadın cinsiyet, Diyabet varlığı ve ortalama PAB’da her 10 mm Hg’lık artış IPAH lehine yorumlanmaktadır. Akut PE sonrası KTEPH insidansı ortalama % 0.56 (değişik çalışmalarda % 0.4-10.2) iken PE sonrası sağ kalanların 2 yıllık izleminde bu oran %3.2’ye yükselmektedir. PE sonrası sağkalan ancak major komorbiditesi olmayanlarda ise oran %2.78’dir. FOCUS çalışmasında akut PE geçiren hastalarda uzun süreli takip (ortalama 2 yıl) sonucunda herhangi bir zamanda KTEPH gelişme oranı değerlendirilecek. PEITHO çalışmasında tenekteplaz ile erken reperfüzyon tedavisinin KTEPH gelişimine karşı koruyucu olmadığı gösterildi. Tanıda Dual Enerji CT nin duyarlı ve özgüllüğünün yüksek olduğu ve subsegmenter arterflerin görüntülenmesinde tanı duyarlılığının tüm görüntüleme yöntemlerinde düştüğü belirtildi.

Çoğu KTEPH hastası akut PE’yi taklit eden klinik bulgular ile ortaya çıkmaktadır. Akut PE tanısı konulan hastalarda artmış sistolik PAB varlığı (>60 mmHg) ön planda KTEPH düşündürmektedir (%57).

KTEPH insidansı;

KTEH tanısı ile PEA yapılan 42 hastada semptomların, NHYA fonksiyonel sınıfının, yaşam kalitesinin düzeldiği ancak mortalitede değişiklik olmadığı gösterilmiştir. Yine BPA uygulanan 10 KTEH hastasında da NYHA sınıfı, 6DYT, hemodinamik parametreler, BNP iyileşmiş, mortalitede değişiklik olmamıştır.

Tanı algoritması;

Pulmoner BT anjiyografi (CTPA), KTEPH tanısında hassas bir yöntemdir. Santral PA’lerde görünür lezyon olmaması tanıyı dışlamaz. Ekzantrik trombotik materyal, subplevral dansite, mozaik attenuasyon ve geniş bronşiyal arteriyel kollateral varlığı destekleyicidir. Pulmoner anjiyografi tanıda altın standart. Tipik bulgular poş varlığı, webler veya bandlar (± post-stenotik dilatasyon), duvar düzensizlikleri, ani daralma, segmental veya geniş dallarda total tıkanıklık.

KTEPH tedavisinde girişimsel (cerrahi ve BPA) ve medikal yöntemler yer almaktadır. Cerrahi tedavinin uzun süreli sağkalım verisi olması, yeni intra-operatif hastalık sınıflandırması, distal hastalık için cerrahi teknik ilerlemeler ve operabilite kriterleri önemli özelliklerdir. Bu hasta grubunda BPA etkinliğini ispatlayan güncel veriler yayınlanmıştır. Komplikasyon oranları giderek azalmakta ve daha iyi anlaşılmaktadır. Teknik ilerlemelere bağlı sonlanım da iyileşti. Medikal tedavi ile ilgili de randomize kontrollü çalışmalardan elde edilmiş kanıtlar mevcuttur. Cerrahi sonrası rezidü PH kalan hastalar iyi tanımlanmalı ve güncel medikal tedavi önerilerinden faydalanmalıdır. Delcroix ve ark. ortalama 3 yıllık takip sonucunda opere KTEPH hastalarında sağkalımı %89 olarak saptarken, opere olmayan hastalarda bu oran %70’tir. Yine Canon ve arkadaşları KTEPH nedeniyle opere edilen hastaların uzun süreli (10 yıl) takibi sonucunda sağkalımı %72 olarak saptamışlardır. 2014 yılında yayınlanan bir çalışmada proksimal ve distal hastalık nedeniyle cerrahi teknik zorluk derecesi farklı olan hastaların takibinde sağkalım benzer bulunmuştur. Yine opere olan hastalarda operabl ancak opere edilmeyen hastalara ve non-operabl hastalara göre sağkalım daha iyi saptanmıştır. Ana, lober, segmental hatta kısmen subsegmental düzeye kadar olan lezyonlarda endarterektomi ön planda iken, BPA daha çok segmental ve sub-segmental düzeyde lezyonlara uygulanmaktadır. Mikrovasküler düzeyde hastalığı olanlar ise medikal tedaviden fayda görmektedir.

Yeni intra-operatif lezyon sınıflaması;

• Seviye 0 (eski tip 4)
  • Her iki akciğerde de KTEPH lehine bulgu yok.
• Seviye I (eski tip I veya II)
  • Ana Pulmoner Arter’de hastalık
  • Seviye 1C (bir akciğer tarafında total oklüzyon)
• Seviye II (eski tip I veya II)
  • Lobar arter veya ana inen PA düzeyinde hastalık
• Seviye III (eski tip III)
  • Segmantal arter düzeyinde hastalık
• Seviye IV (eski tip III)
  • Sub-segmental arter düzeyinde hastalık

KTEPH tedavi algoritmasında ömür boyu anitkoagülan tedavi ve uzman KTEPH ekibinin hastayı değerlendirmesi eski kılavuzdan değişmeden gelen önerilerdir. Ameliyat edilebilenlerin pulmoner endarterektomiye (PEA) gitmesi önerilirken ameliyat edilemeyen hastalarda balon pulmoner anjiyoplasti yapılması bu kılavuzda biraz daha ön plana çıkmıştır. Çokdisiplinli ekibin radyoloji uzmanı, cerrah, PH uzmanı ve BPA girişimcisini kapsamalıdır. Uzman merkez tanımı olarak da yılda > 50 PEA/Pulmoner trombektomi ya da > 100 BPA işlemi yapılan merkez olarak tanımlanmaktadır.

Cerrahi fayda ve risk değerlendirmesi:

BPA işlem başarısı giderek artmakta ve işlemle ilişkili Akciğer hasarı oranı ise azalmaktadır. BPA komplikasyon sınıflandırması;

1. İşlem sırasında
   • Vasküler hasar - hemoptizi
     • Kılavuz Telin neden olduğu perforasyon
     • Balonun aşırı dilatasyonu
     • Yüksek basınçlı kontrast enjeksiyonu
   • Vasküler diseksiyon
   • Kontrasta alerjik reaksiyon
   • Bilinçli sedasyon/lokal anestetik ajana alerji
2. İşlem sonrası
   • Akciğer hasarı (radyografik opasite ± hemoptizi ± hipoksemi)
   • Renal disfonksiyon
   • Giriş yeri problemleri

Komplikasyon tedavisi;

Medikal tedavinin rolü;

*güncel tek onay alan ilaç Riociguat                        

1. Ghofrani ve ark., NEJM 2013
2. Ghofrani ve ark., Lancet Resp Med 2017