|
 |
| Kalp Yetersizliği Elektronik Haber Bülteni Yıl: 2 Sayı: 4 / 2010 |
Geçmiş anket sonuçları Bülten İstek Formu |
Öğr. Gör. Gülcan Bakan
Genel bilgi Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kılavuzuna göre KY için hazırlanan özel bir program, semptomların düzelmesini sağlamakta ve hastane yatışlarını azaltmaktadır (tavsiye sınıfı 1, kanıt düzeyi A). Bu görüş KY izlem ve bakımı için program ve organizasyon sayısı az olmasına rağmen İsveç’te başlamış ve diğer Avrupa ülkelerine yayılmıştır. Avrupa’da pek çok KY hastası primer bakımda takip edilmektedir. Avrupa’da yapılan KY yönetim programı araştırmasına göre, hastanelerde düzenlenen yönetim programlarının yalnızca üçte birinde pratisyenler özel bir rol almaktadır. İsveç’te, sağlık bakım sisteminin amacı sağlıkta iyileşme ve herkes için sağlık hizmetlerine eşit ulaşımdır. Tüm popülasyon için sağlık hizmetlerinin sağlanması ve finansmanı temel ilkedir ve kamunun sorumluluğudur. Özel sağlık bakım şirketleri de sağlık fonu ve sağlık sigorta sektörüne bağlıdır. Primer bakımın düzenlendiği her bölge pratisyen ve hemşirelerin görev aldığı en az bir yerel sağlık bakım merkezine sahiptir. İsveç’te taburculuk sonrası hasta izlemi için hemşire yönetiminde KY klinikleri 1990'da açılmış ve 1998 yılına kadar tüm hastanelerin 2/3 sinde hizmet vermeye başlamıştır. Kayıtlara göre hastalar hastanelerin KY’ne temelli kliniklerinde izlenmekte ve durumları stabil olduğunda izlem için primer bakıma yönlendirilmekte ancak hizmetlerin sunuluşu hakkında kayıtlı hemen hemen hiçbir bilgi bulunmamaktadır. Bu nedenle bu çalışmanın amacı İsveç’te KY hastalarının primer bakımda hemşire yönetiminde izlemini tanımlamaktır. Yöntem Soru formu (Tablo 1) İsveç Kardiyoloji Derneğinin KY çalışma grubu tarafından oluşturulmuştur. Çoktan seçmeli, açık ve kapalı uçlu 15 sorudan oluşmaktadır. İki soru özellikle hemşireler için kardiyovasküler hastalığı olan hastaların izlem zamanı olan primer sağlık bakım merkezlerine bir soru da izlem olmayan merkezlere yöneltilmiştir. 7 soru KY hastalarının izlemi için hemşirelere zaman veren tüm merkezlere yöneltilmiş, kalan sorular önceki çalışmalardan alınarak modifiye edilmiştir. İçerik geçerliliği kardiyoloji ve deneyimli KY hemşireleri tarafından test edilmiş, birkaç küçük değişiklikten sonra soru formu 2005 Nisanda İsveç’teki tüm primer bakım merkezlerine gönderilmiştir. 4 ay içinde iki hatırlatmayı takiben 939 (%65) merkezden 610’u soru forumunu tamamlayarak geri göndermiştir. İstatistikler Verileri tanımlamak için descriptive analiz kullanılmıştır. Kapalı uçlu soruların sonuçları frekans dağılımı ve oranlarını göstermek için tablo haline getirilmiş, yerel hastanelerle koordine çalışma ve izlemin değerlendirilmesine ilişkin açık uçlu sorular içeriklerine göre katagorize edilerek analiz edilmiştir. Hemşire yönetiminde izlem için zaman ayıran ve ayırmayan merkezler arasında nominal değişkenleri karşılaştırmada ki-kare testi kullanılmış ve p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Sonuçlar Soru formunun % 86’sını hemşire, % 12’sini doktor, iki merkezde bir fizyorerapist ve bir ebe doldurmuştur. İsveç’te primer sağlık bakım merkezlerinin çoğunda astım/KOAH (%93) ve diyabetli (%78) hastalara yönelik özel izlem zamanı olan hemşireler çalışmaktadır. KY’li hastalar için izlem oranı oldukça düşüktür bunun yanı sıra sigara bırakma ve kan basıncı kontrolü izlem oranları da diğer durumlara göre daha azdır (Şekil 1). Şekil 1. Hastalıkların Hemşire İzlem Zamanına Göre Dağılımı 
Katılan primer sağlık bakım merkezlerinin % 18’inde (111/610) ortalama haftada bir gün KY’li hasta izlemi olan en az bir hemşire çalışmaktadır. İzlem için özel zaman ayırmayan merkezler arasında % 12.5’i gelecek bir yıl içinde bunu planlamıştır. Hastalar izlem zamanı ayıran merkezlerin hemen hemen tümünde hemşire yönetiminde poliklinik ve % 42’sinde ek olarak telefon konsültasyonu ile takip edilmektedir. Konsültasyonun içeriği % 83 bilgi /eğitim, % 68 ilaç ayarlamaları ve % 58 taburculuk sonrası erken dönem izlemdir. Merkezlerin yalnızca % 29’unda başvuru reçetesinde sorumlu doktor tarafından belirlenen ACE-inhibitörü (%23), beta bloker (%16), ve diüretik (%16) gibi ilaçlarda protokol dahilinde değişiklik yapma yetkisi hemşireye verilmiştir. Hastalar için özel izlem zamanı olan merkezler diğerleri ile karşılaştırıldığında hemşireler tarafından yazılı (p<0.001) ve sözlü (p<0.001) KY hakkında bilgi verme oranı ve bunun yanı sıra hasta yakınlarını sözlü bilgilendirme (p<0.001), grup eğitimi (p<0.05), ve CD-ROM’la eğitim oranı daha yüksektir (Şekil 2). Şekil 2. Hemşire İzlemi Yapılan ve Yapılmayan Merkezler Arasında Verilen Eğitimin Karşılaştırılması 
Ayrıca bu merkezlerde özellikle KY ile ilgilenen doktor sayısı fazla (0.001), özel bakım programları daha yoğun (p<0.001), akut KY bakımından sorumlu yerel hastanelerle iletişim daha fazladır (p<0.01) (Şekil 3). Şekil 3. Hemşire İzlemi Yapılan ve Yapılmayan Merkezler Arasında Hasta Yönetiminin Karşılaştırılması 
Tartışma Randomize kontrollü çalışmalarla belirlenen mortalite ve morbiditede azalma sağlaması nedeniyle hemşire yönetiminde izlem ve özel KY bakım yönetimi ESC’in son kılavuzunda desteklenmektedir. Ancak bu çalışmalardaki kliniklerin çoğu primer bakımda değil hastanelerdedir. Hemşire yönetiminde KY kliniği görüşü 1990’da İsveç’te Linkoping’te başlamıştır ve şimdi tüm hastanelerin % 81’inde, İskoçya’dakilerin % 76’sında, Norveç’tekilerin % 71’inde, Hollanda’dakilerin % 60’ında, Slovenya’dakilerin % 50’sinde, Danimarka’dakilerin % 45 ‘inde uygulanmaktadır. Literatürde primer bakımda KY kliniklerine ilişkin yayınlanmış çalışma bulunmamaktadır. “KY Yönetim Ağı Komisyonu” olarak isimlendirilen ESC’nin KY komitesinde Avrupa’da yeni KY klinikleri oluşturmak amacıyla hemşire ve doktorlara kliniklerinin nasıl kurulacağı ve yürütüleceğine ilişkin kurslar verilmiştir. Avrupa’nın aktif elektronik ağı 49 farklı ülkeden üyelerle kurulmuş ve bugün yaklaşık 300 kayıtlı üyesi vardır. 2007’de ESC içinde hedefi Avrupa düzeyinde primer bakımın sağlanması, pratisyenlerin primer bakım aktivitelerini arttırmak için bilgi kaynaklarının belirlenmesi, kılavuzların kullanımlarının yaygınlaşması, lokal uygulanabilirliğinin gösterilmesi olan Primer Kardiyovasküler Bakım Konseyi kuruldu. İsveç KY çalışma grubunun temel amaçlarından biri sadece hastanelerdeki
KY klinikleri değil ayrıca bu iş için hemşire ve doktorlara özel zaman
ayıran primer sağlık bakım merkezlerinin de desteklenmesidir. Yapılan
İsveç primer sağlık bakım merkezleri çalışması hemşire yönetiminde KY
hastalarının izlem sıklığının KOAH ve diyabetli hastalarınkinden daha az
olduğunu göstermiştir. Randomize kontrollü bir çalışmada hemşireler
tarafından efektif olarak yürütülen kliniklerde izlenen hipertansif
hastaların hastalıklarının yönetimi iyileştirilmiş ve diyabet
kliniklerince rutin olarak sağlanan bakım da eklendiğinde hedeflenen
kolesterol düzeylerine ulaşılması sağlanmıştır. Yapılan meta-analizler
böyle programların hastane başvuru sayısını azalttığını ve maliyeti
yükseltmeden yaşam kalitesi ve sağ kalımı arttırdığını göstermiştir.
Ancak bu çalışmaların hemen hemen hepsi spesifik merkezlerce yapılmış ve
taburculuk sonrası hastalar takip edilmiştir. Bu nedenle sağlık bakım
sisteminde primer bakıma temelli hemşire yönetiminde mevcut KY
programlarının uygulanabilirliği sorgulanmaktadır. İsveç’te primer
bakımda hemşire yönetiminde izlemin KY’de KOAH ve diyabetten neden daha
az olduğu tam olarak bilinmiyor. Ancak bir nedeni pratisyenlerin KY
prevelansını doğru tahmin edememeleri, sayıyı azımsamaları olabilir. KY
belirti bulgularını yanlış değerlendirmeleri ve belirlenmesi mümkün bir
tanı olarak düşünmemeleri nedeniyle eksik tanı ve hasta sayısının azlığı
ile sonuçta düşük fiyat etkililiğinden dolayı izlemde uzman tedavi
ekibine gereksinim duyulmamasına yol açmıştır. Diğer bir neden KY
hastaları için yaşam tarzı önerileri, hastanın hastalığını yönetmesine
yardım edecek ölçümler gibi öz-bakım stratejileri diyabet ve KOAH gibi
problemlerde olduğu kadar gelişmemiştir. Bu durumda KY hastalarının acil
ve diğer hastane bakımına başvuruları da daha fazla olmaktadır.
Primer bakım hekimlerinin günümüz kılavuzlarına göre KY tanısını doğru bir şekilde belirleyebilmeleri için eğitilmeleri gerekmektedir. BNP ve NT-proBNP primer sağlık bakım uygulamalarında rutinde kolaylıkla uygulanabilecek, semptomların KY kaynaklı olup olmadığını belirlemek için kullanışlı bir araçtır. Çalışmanın bazı sınırlılıkları göz önünde bulundurulmalıdır. Bu araştırmada cevap oranı nispeten yüksek olmasına rağmen, soru formlarını primer sağlık bakım merkezlerinin tümünün tamamlaması daha uygundur. Anketler merkezlere isimlere göre gönderilmediği için cevap oranı düşmüştür. Ancak primer sağlık bakım merkezleri nispeten küçük ünitelerdir ve anketler hemşireler tarafından doldurulmuştur buda doğru cevaplanmış olma ihtimalini arttırmaktadır. Gelişmiş ülkelerde özel kalp yetersizliği klinikleri kurulmuştur ve
buralarda çalışan kalp yetersizliğinde uzman hemşireler bulunmaktadır.
Burada hastalar hastaneden sonrada takip edilmektedir ve telefonla ya da
uzman hemşirelerin ev ziyaretleriyle semptom kontrolü, günlük kilo
takibi, aktivite programı, sigarayı ve alkolü bırakma, düşük tuzlu diyet
uygulaması, tedaviye uyumu içeren yaşam şekli değişikliklerine
hastaların uyumu takip edilmekte ve gereken konularda bireylere
eğitimler yapılarak günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlık düzeyi ve
yaşam kaliteleri ölçülmektedir.
Avrupa’da KY hastaları büyük bir oranda
primer bakımda yönetilmesine rağmen bakım organizasyonları ve
programların çoğu hastanelerde yürütülmektedir ve primer bakımla
işbirliği nadirdir. İleride yapılacak çalışmalar, primer bakımda bu
hastaların izleminin en uygun yolunu bulmak ve hemşire yönetiminde
izlemin etkilerini değerlendirmek için gerekmektedir.
Kardiyak hastaların izlemi için;
KY izlemi için;
Kardiyak hasta izlemi için özel zaman ayıran hemşire çalışmayan yerler için;
|
| 2008 - 2025 © Bu sitenin tüm hakları Türk Kardiyoloji Derneğine aittir. |