|
Kalp Yetersizliği ÇG
Yönetim Kurulu
Başkan:
Dr. Özlem Yıldırımtürk
Y.K. adına Koordinatör:
Dr. Dursun Aras
Y.K. adına Koordinatör:
Dr. Bülent Mutlu
Üyeler
Dr. K. Emre Aslanger
Dr. Zübeyde Bayram
Dr. Ali Kemal Kalkan
Dr. Hakkı Kaya
Dr. Taner Şen
Yazarlar:
Dr.Talat Tavlı
Dr. Sadık Açıkel
Dr. Nurcan Arat
Dr. Uğur Önsel Türk
Dr. Zülfikar Danaoğlu
Öğr. Gör. Gülcan Bakan
Dr. Nurullah Çetin
|
|
Geçmiş anket sonuçları
Bülten İstek Formu
|
 
Closing the Heart Failure Management Gap in the Community:Managing Hypotension and Impact on Outcomes. Journal of Cardiac Failure Vol. 15 No. 10 2009
KY Bülteni - Yetmezlikli hastalardaki hipotansiyon, kılavuzlarda önerilen tedavileri uygulamamıza gerçekten engel midir? (Uzm. Dr. Zülfükar Danaoğlu)Yetmezlikli hastalardaki hipotansiyon, kılavuzlarda önerilen tedavileri uygulamamıza gerçekten engel midir?
Uzm. Dr. Zülfükar Danaoğlu | Kalp yetmezlikli hastaların çoğu çeşitli sebeplerden dolayı kılavuzların önerdiği tedaviyi tam olarak alamamaktadır. Hipotansiyon , hekimlerce ilaç sayısını ve dozlarını kılavuzların belirttiği miktarda almasını engelleyen bir risk faktörü olarak görülmektedir. Bu çalışmada, hipotansif seyreden yetmezlik hastalarında kılavuz tedavilerinin uygulanabilirliği ve sonuçları ortaya konmaya çalışılmıştır.
Veriler 1999 VE 2003 yılları arasında bir kalp yetmezliği kliniğinde izlenen hastalardan elde edildi. Dışlanma kriterleri: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) > %45, çalışmaya alındıktan sonraki ilk 3 ayda miyokard infarktüsü (MI), veya revaskülarizasyon ve sadece konsültasyon için gelen hastalar idi. 500 hasta kriterlere uygun bulundu. Ortalama takip süresi 6,8 yıl, sonlanım noktaları total mortalite , bileşik ölüm ve rehospitalizasyon oranı idi. Tansiyon ölçümleri hemşire tarafından hasta en az 5 dakika oturtulduktan sonra gerçekleştirildi. Gruplama için hastanın kan basıncı iki defa ölçülüp iki sistolik ölçümün ortalaması alındı. Grup 1 deki (hipotansif, n=112) grup 2 (non hipotansif ,n=338) hastalara göre daha genç (65±14e karşılık (vs) 69±12; p=0,003) ve daha düşük LVEF ye (%22±10 e karşılık % 25±9; p=0,12) sahiptiler. İlaç kullanım oranı 3 aylık, 1 yıllık ve uzun dönemde aynı idi. Sistolik kan basıncı (SKB) 1. grupta artarken,2.grupta düşme gösterdi. Mortalite oranı 1(%12,8 karşılık %9,9 P=NS)ve 5 yılda (%45,5 vs. 41,4, P=0.507) her iki grupta benzerlik gösterdi. Buna karşın ,kombine ölüm ve rehospitalizasyon oranı bağımsız bir şekilde olumsuz olarak tedavinin yetersiz kalmasından etkilendi.
Hipotansif kalp yetmezlikli hastalara kılavuzların belirttiği tedavilerin başarılı şekilde verilmesi , sistolik kan basıncında iyileşme ve sonuçlarda iyileşmeye yol açmaktadır. Kalp yetmezliği kılavuzlarına uyumun ,pratik hayatta daha fazla olması için daha çok çaba ve yöntem gerekmektedir. |
Tedavilerindeki
belirgin gelişmeye rağmen kalp yetmezliği ölümcül bir hastalık olarak kalmaya
devam etmektedir. Önerilen dozlarda ilaç tedavisi ,halen daha uzun ve kaliteli
yaşam için en iyi şansı vermektedir. Maalesef birçok hasta büyük randomize
çalışmaların ilaç tedavisinin faydasını defalarca ispatlamasına rağmen ,çeşitli
sebeplerden dolayı ilaçlarını yeterli dozlarda alamamaktadır. Kılavuzlarla
gerçek hayat arasındaki bu boşluğun sebebi karışık olmakla birlikte, hekimler
hipotansiyonu ve böbrek hastalığını, yetmezlikli hastadaki tedaviyi
kısıtlamanın sebepleri olarak görmektedirler. Yetmezlik tedavisi 1. basamak ve
diğer sağlık kuruluşları arasında ciddi farklılıklar göstermektedir. Kırsal
kesimlerde görülen hastalar daha çok yaşlı, sıklıkla birden çok eşlik eden
hastalık ve kalp yetmezliği yönünden kardiyolog takibi altında olmayan
hastalardır. Randomize çalışmalar bu hastaların çoğunu hipotansiyon nedeniyle
dışlar. Bunun sonucu olarak bu hastalarda kılavuzların önerdiği tedavi
dozlarını yakalama şansı olup olmadığı belirsizdir. Daha ötesi hipotansif
seyreden kalp yetmezliği hastalarında kötü sonuçların hipotansiyona mı yoksa
yetersiz kalan tedavilere mi bağlı olduğu bilinmemektedir.
Bu çalışmanın
amacı ,hipotansif seyreden yetmezlik hastalarında kılavuz tedavilerinin
uygulanabilirliği ve bu bu tedavini sonuçlarını ortaya koymaktır.
YÖNTEM:
Hastalar
araştımacıların kurduğu kalp yetmezliği çalışma programından alındı. Bu
modelde kardiyolog, deneyimli hemşire, hastaları eğitmek için yetiştirilen
hemşirelerden oluşan kalp yetmezliği kuruldu. Eğitmen hemşireler hasta ve
yakınlarına kişisel ve gruplar halinde sürekli eğitim verdi. Programda
ilaçların önerilen maksimum dozlara ulaşmak için, hastalara kısa aralıklı,
multidispliner takipler yapıldı. Kardiyoloji uzmanı değerlendirmesinden sonra ,
ilaç titrasyonu ve hastaların ilaca yanıtları deneyimli hemşire tarafında sık
aralılarla şekilde izlendi. Bu modelin temelini oluşturan özellikleri
sıralanırsa
1.hastanın kliniği
ziyareti çok kolaylaştırıldı
2.ilaç titrasyonu
esnasında sık kontrol
3.problemlerin
çözümü için hasta ile telefon bağlantısı sağlandı
Temel amaç
hastanın önerilen maksimum ilaç dozunu almasını sağlamaktı.Tipik olarak , bir
hasta anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörü (ACE inh), anjiotensin reseptör
blokeri (ARB) yada B bloker dozu titre edilirken 3 ay boyunca sık şekilde
görülmüş.3. aydan sonra primer hekimine yönlendirilmiş.
Nisan 1999 ve
şubat 2003 arasındaki çalışmaya Minnesota ,Iowa,ve Wisconsinden 30 hastane ve
klinikten kalp yetmezliği kliniğine yönlendirilen hastalar çalışmaya katılmış.
Dışlanma kriterleri : sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) > %45, çalışmaya
alındıktan sonraki ilk 3 ayda miyokard infarktüsü (MI), veya revaskülarizasyon
ve 1.ayda ölüm ve sadece konsültasyon için gelen hastalar olmuş.
Verilerin
toplanması : Bilgiler
retrospektif olarak elektronik medikal kayıtlardan hasta kartlarından elde
edilmiş. Kayıt hastanın yetmezlik kliniğine ilk vizitinde yapıldı. Klinikten
ayrılma ilaçların optimal dozu sağlanıp ek görüşmeye ihtiyaç olmadığından emin
olunduktan sonra yapılmış.
Sonlanma
noktaları olarak tüm
sebepler bağlı mortalite ve bileşik tüm sebeplere bağlı hastaneye yatışlar ve
ölüm olarak kabul edildi.
Kan basıncı ölçümü
hasta en 5 dk dinlendirildikten sonra hasta oturur pozisyonda yapıldı. İlaç
titrasyonları sonrası postüral değişikliklerden şüphelenildiğinde ayaktan
ölçümler de alındı. Hipotansiyon SKB nin >100 mmhg ve bunun senkop, halsizlik,
baş dönmesi şikayetlerinin eşlik etmesi olarak kabul edildi.her vizite SKB nin
iki ölçümünün ortalaması alındı.
İstatistiksel
analiz
Grup
karşılarştırmaları için bağımsız t testi, piared ssample t test, ve ki kare
testi uygulandı. Değişik faktörlerin yaşam oranına etkisini değerlendirmek için
Cox proportional hazard model programı uygulandı.
Bazal
karakteristikler
Çalışmaya uygun
500 hasta alındı. (ort yaş :68±12, %63 ü erkek) Hastalar ilk vizitte hipotansif
ve non hipotansif olarak ayrıldı. Hipotansif grupta 112 non hipotansif grupta
388 hasta izlendi.Yaş ortalaması 1.grup için 65±14 ,2.grup için 69±12 idi
(p=0,003)
genç olmasına
rağmen 1.grup daha düşük ejeksiyon fraksiyonuna sahip idi.(%22± 10, vs % 25±9 ,
p=0,012).KOAH oranı 1.grup için %17 iken 2.grupta % 26 idi (p=0,042).
Diğer açılardan
hastalar arasında anlamı fark saptanmadı. (Tablo 1)
Tablo.1 Hastaların
kliniğe başvuru anındaki klinik profilleri
| |
Grup 1 Grup 2 |
değeri |
|
| |
Hipotansif
(n=112) |
|
non-hipotansif
(n=388) |
| cinsiyet 240 (62%) |
240(62%) |
240(62%) |
.416 |
| Diabetes mellitus |
39 (35%)
|
128 (33%)
|
.717 |
| Karotis
Atheroskleroz |
39 (35%) |
128 (33%) |
.717 |
| Karotis
Atheroskleroz |
13 (12%) |
54 (14%) |
.527 |
| Renal yetmezlik |
32 (29%) |
82 (21%) |
.098 |
| KOAH |
19 (17%) |
102 (26%) |
.042 |
| Tiroid hastalığı |
23 (21%) |
67 (17%) |
.428 |
| Depresyon |
21 (20%) |
84 (22%) |
.507 |
| Asthma |
9 (8%) |
45 (12%) |
.285 |
| KAH 75 |
75(67%) |
253 (65%) |
.730 |
| Sigara |
62 (55%) |
216 (56%) |
.953 |
| ACEI |
82 (73%) |
284 (73%) |
.997 |
| ARB |
16 (14%)
|
46 (12%)
|
.492 |
| ACEI/ARB |
94 (84%)
|
324 (84%)
|
.915 |
| b-bloker |
78 (70%)
|
262 (68%) |
.672 |
İzlem
tedavileri ve tedaviye cevap :
Hastalar ortalama
6,8 yıl takip edildi. Her iki grupta ACEI/ARB veya B bloker kullanımı ve bu
ilaçların dozlarının hedeflenen değerlere ulaşmasında herhangi bir fark ortaya
çıkmadı ve bu benzerlik izlem süresince devam etti. (tablo 2a,2b)
Tablo 2a. izlem
süresince gruplarda kan basıncı cevabına göre ACEI/ARB kullanımı (oranlar
hasta sayısı ile birlikte )
| |
GRUP 1
Hipotansif |
GRUP2
non-hipotansif |
P |
| ACEI/ARB çıkışta |
91/94 (97%) |
332/355 (94%) |
.225 |
| ACEI/ARB |
1 yıl 69/76 (91%) |
266/290 (92%) |
.795 |
| ACEI/ARB |
2 .y 61/70 (87%) |
244/261 (93%) |
.080 |
| ACEI/ARB |
3. y 51/59 (86%) |
206/228 (90%) |
.382 |
| ACEI/ARB |
4. y 38/45 (84%) |
173/185 (94%) |
.048 |
Tablo 2b.
izlem süresince gruplarda kan basıncı
cevabına göre gruplarda B
bloker kullanımı
(oranlar hasta
sayısı ile birlikte )
| |
GRUP 1
Hipotansif |
GRUP2
non-hipotansif |
P |
| b-bloker çıkışta |
83/94 (88%) |
322/355 (91%) |
.485 |
| b-bloker |
1 y 67/76 (88%) |
260/290 (90%) |
.707 |
| b-bloker |
2 y 61/70 (87%) |
231/260 (89%) |
.692 |
| b-bloker |
3 y 50/59 (85%) |
204/228 (89%) |
.310 |
| b-bloker |
4 y 36/45 (80%) |
168/185 (91%) |
.040 |
ACE I açısından
değerlendirildiğinde her iki grupta optimal dozlara ulaştı ancak 2.grup ACEI
ortalama dozu açısından biraz daha yüksek değerlere sahipti. (31,6 ±13,2 vs
27.2±14,8 mg lisinopril veya eşdeğeri) 4 yıllık takipte anlamlı farklılık
ortaya çıkmadı. (tablo 2c)
Tablo 2c.
İzlem süresince ortalama ACEI dozları
GRUP 1
Hipotansif |
GRUP2
non-hipotansif |
P |
| ZAMAN |
n |
ortalama |
SD |
n |
ortalama |
SD |
P değeri |
| Çıkış |
58 |
27.2 |
14.8 |
247 |
31.6 |
13.2 |
.026 |
| 1 y |
40 |
24.7 |
14.1 |
187 |
28.2 |
13.1 |
.129 |
| 2 y |
36 |
28.2 |
22.0 |
163 |
30.2 |
14.9 |
.510 |
| 3 y |
31 |
27.7 |
13.3 |
134 |
29.7 |
16.4 |
.532 |
| 4 y |
23 |
30.3 |
17.8 |
106 |
26.7 |
15.3 |
.318 |
Tablo ortalama 40 mg lisinopril yada
eşdeğerini alan hastaları gösterir.
İzlem boyunca ilaçlara bağlı basıncı
yanıtı da izlendi. Temel farklılık burada çıktı hipotansif grupta ortalama
kan basıncı hipotansiyondan normal seviyerlere yükseldi, zıt olarak
non-hipotansif grup 2de ortalama kan basıncı
düştü ama normal seviyelerde seyretti.(Tablo 3)
Tablo 3
SİSTOLİK KAN BASINCI
| |
GİRİŞ |
ÇIKIŞ |
1.YIL |
2.YIL |
3.YIL |
| GURUP 1 |
92±8 |
105±16* |
108±19ºα |
110±20 α |
111±19
α |
| GURUP 2 |
130±18 |
120±20* |
122±22 α |
123±20 α |
122±21 α |
- P< 0,01 (
Giriş P< 0,01 (
Giriş SKB ile kıyaslamaα
, Çıkış SKB
ile istatistiksel farklılık yok
SONUÇLAR :
Hastalar ortalama 6,8 yıl takip edildi.
Grup 1 de 1 yıl yıl içinde 12 ölüm görüldü bu
% 12,8 e eşdeğer orandı, grup 2 de ise
35 ölüm olayı oldu buoran ise %9,9 idi.hipotansif grup için 5 yıllık izlemde
elde edilen ölüm oranı % 45,5 iken non hipotansifler için bu oran % 41,4 idi. (p
0,507) ek olarak ,bileşik ölüm ve rehospitalizasyon oranları grup 1 için % 18,1
iken , diğer grupta %19,2 idi (p 0,519)
Düzeltilmemiş cox proportional hazard
modeli, sonlanımla kan basıncı arasında bir bağlantı olmadığını, ancak ölümün
yaş,cinsiyet ve eşlik eden hastalıklarla ilişkili olduğunu göstermiştir. (Tablo
4)
Ölüm için
düzeltilmiş hazard model sonuçları tablo 5 te gösterilmiştir.
Kaplan-meier
sağkalım analizi iki grup arasında ölüm ve bileşik ölüm ve rehospitalizasyon
oranlarında anlamlı bir fark olmadığını göstermiştir. (figür 1,2)
Ölüm için yapılan
analizlere kullanılan ilaçlarda hesaba katılınca önerilen ilaç dozları ile
tedavi alabilen hastaların yaşam oranının daha iyi olduğu görüldü. (figür 3)
TARTIŞMA
Tedavilerde sağlanan
büyük gelişmelere rağmen yetmezlikli hastaların tedavisinde özellikle kırsal
alanlarda daha fazla olmak üzere kılavuzlarda önerilen tedavilerin yeterince
uygulanmadığı izlenmektedir. Bu durum özellikle yaşlı, ek problemleri özellikle
renal problemi olan hastalarda daha zararlı şekilde ortaya çıkmaktadır. Bu
hastalar aynı zamanda çalışmalara çoğunlukla alınmayan ve yeterince incelenmemiş
gruptur. Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial (VALIANT),123
mm Hg7; Assessment of Treatment withLisinopril and Survival (ATLAS),
125 mm Hg25; Candasartanin Heart Failure: Assessment of Reduction in Morbidity
and Mortality (CHARM) Alternative, 130 mm Hg9; and125 mm Hg for Studies
of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD). Gibi kılauzlara yön veren
çalışmalara hipotansif seyreden yetmezlik hastaları alınmamıştır.
Daha
ötesi, hipotansif s kalp yetmezliği hastalarında kötü sonuçların hipotansiyona
mı yoksa yetersiz kalan tedavilere mi bağlı olduğu bilinmemektedir.
Bu
çalışma hipotansif hastaların da kılavuzlarca önerilen ilaç dozlarını tolere
edebileceğini göstermiştir. Çalışmacılar
1.basamak hekimlerinin bu hastaları tedavi ederken çok ihtiyatlı davranmalarını
anlamakla birlikte , yakın takip ve ilgili bir ekiple bu hastaların ilaç
dozlarını istenilen düzeylerde ayarlayabileceğini belirtmektedir. Tedavi
esnasındaki temel yaklaşım hayati olmayan ilaçların kesilmesi (ki bunların
arasına Ca kanal blokerleri ve alfa blokerler de dahildir) ve diüretik dozunun
minimal seviyelerde tutulması olarak özetlenebilir. Bu adımdan sonra hastaya
gece yatarken alınmak üzere düşük dozlarda ACEI yada ARB başlandı. Hasta bundan
ortalama 48 saat sonra tekrar kontrole çağrıldı. Sık takiplere rağmen
hastalar ve yakınlarına herhangi bir durum değişikliğinde klinikle rahatlıkla
bağlantı kurabilecekleri belirtildi.durumu bozulan hastaların semptomlarının
düzeltilmesi için gerektiğinde hastaneye yatışları sağlandı.
Çalışmanın sonunda
görülmüştür ki hipotansif seyreden yetmezlik hastaları uygun titrasyonla
kılavuzların önerdiği ilaç dozlarını alabiliyor üstelik zamanla SKB değerleri
normale yaklaşıyordu. Bunun tam zıttı non-hipotansif grupta ise SKB değerleri
titrasyonla yada yeni, ilaç eklenmesi ile birlikte normal sınırlarda kalmakla
birlikte daha da düşme eğilimi gösterdi.Çalışma ortaya çıkan sevindirici tablo
da ilaç uyumunun da her iki grupta % 90 gibi çok yüksek seviyelerde devam
etmesiydi.
Çalışmadan çıkan
önemli bir sonuç, tedavi sonrası uzun dönemde izlem sonuçlarında hipotansifler
ile non hipotansifler arasında fark olmamıştır. Bu hipotansif hastalarında
kılavuzların işaret ettiği ilaç dozlarına ulaşılabileceğini ve bu hastaların
kanıta dayalı tıp bilgilerini oluşturan çalışmalara alınan hastalar gibi fayda
göreceğini işaret eder.
İki grup arasında
yaşam oranları açısından fark olmaması her iki grubun benzer ilaçları, benzer
dozlarla alması ile açıklanabilir. Gerçekten de her iki grupta B bloker , ACEİ
ve ARB dozları benzerdi.
Çalışmanın tek
merkezli olması ve örnek sayısının küçük olması gibi sınırlılıklarına rağmen
bu hastalarda başka araştırmalar için araştırmacılara cesaret vereceği
umulmaktadır.
SONUÇ:
Yetmezlik
hastalarının tedavisinde, kılavuzlarla günlük pratikte ciddi farklılık, daha
doğrusu boşluklar izlenmektedir.Bu boşluklar daha çok verilen ilaç ‘’hastanın
kan basıncın daha da düşürmeyeyim, yeni bir yan etki yaşamayalım ‘’ endişesiyle
ortaya çıkmakta birçok hastayı fayda görebileceği birçok tedaviden mahrum
bırakmaktadır. Araştırmacılar basitçe hipotansif yetmezlikli hastaların
tansiyonunun daha da düşürme riskini göze almadılar. Daha çok bu hastaların
aslında yetersiz tedaviden dolayı kötü sonlanıma sahip olduğunu gösterdiler.
Bu çalışma ilk
başvuruda hipotansif saptanan yetmezlikli hastaların ekip çalışması , sıkı takip
ve eğitimle çoğunun kılavuzlardaki gibi tedavi alabileceğini göstermiştir. Daha
ötesi kan basıncı zamanla daha iyi noktalara gelmiştir. Bu hastaların tedaviden
gördüğü fayda non hipotansif olanlarla aynıdır. Bu hastalarda birleşik yaşam
oranı mortalite ve rehospitalizasyonda da benzer iyileşme gözlenmiştir.
|
