Uzm. Dr. Selçuk Pala

CHF olan hastaların belirleyici özelliklerini ve prognozlarını analiz etmek için Şubat 2000’den itibaren prospektif hastane merkezli CHF kayıtlarına (CHART) başlandı. CHART kayıtlarında izlenen 1278 hasta içerisinde DHF olan 357 hasta bu çalışmaya alındı. Kalp yetersizliği ve DHF tanısında Framingham çalışmasında belirtilen ölçütler ve Vasan ve ark. tarafından yayınlanan raporlar esas alındı. Hemodiyalize alınan hastalar, düzeltilmemiş kapak disfonksiyonu olanlar, malign tümörü olan veya gastrointestinal hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Dünya sağlık örgütünün (WHO) tanımlamaları kullanılarak kadın ve erkekler için anemi değerleri sırasıyla hemoglobin (Hb) < 12g/dl ve Hb < 13g/dl olarak belirlendi. Sonlanım noktaları olarak tüm nedenlere bağlı mortalite ve spesifik nedenlere bağlı mortalite alındı. Ani ölüm; kardiyak nedenler bağlı ölümlerin birleşimi olup (kayıt altına alınmış ventrikül fibrilasyonu olsun veya olmasın; tanığı veya kanıtı olan ani ölüm, yeni başlayan semptomlarla beraber 1 saat içinde ölüm, öncesinde kötüleştirici semptomların ortaya çıkmadığı gece ölümleri) , ventrikül fibrilasyonu sonrasında hayatta kalan ve ICD boşalması olanlar olarak belirlendi. Hastaların genel özellikleri Tablo 1. de gösterilmiştir.

Ortalama Hb düzeyi 13,0 + 2,1 g/dl olarak bulundu. İskemik etyolojisi olan hastalar ve sol ventrikül hipertrofisi olan hastaların sıklığı sırasıyla %28 ve %54 olarak izlendi. Anemik hastalar daha ciddi semptomlara sahip idi, bu hastalarda ortalama yaş ve B-tipi natriüretik peptid (BNP) düzeyleri daha fazla iken daha düşük vücut kitle indeksi (BMI) ve glomerular filtrasyon hızı (GFR) izlendi. Ayrıca anemik hasta grubunda anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri / anjiyotensin reseptör blokerleri (ACE/ARB) ve B-bloker kullanım oranları daha düşük bulundu. Sonlanım noktalarına ulaşan hasta sayıları da Tablo 1. de gösterilmiştir.

Ortalama 3,6 + 1,7 yıllık takip süresi boyunca 30 (%8,4) hastada ani ölüm izlendi. Anemi ile mortalite arsındaki detaylı ilişki Tablo 2. de gösterildiği gibi çok değişkenli Cox proportional hazard regresyon analizi ile araştırıldı. Düşük Hb seviyesi, yüksek BNP düzeyi, diyabet ve erkek cinsiyet DHF olan hastalarda anlamlı olarak artmış mortalite ile ilişkili bulunurken bu hasta grubunda ACE/ARB kullanımının artan yaşam süresi ile anlamlı ilişkisi tespit edildi. Hb seviyeleri ani ölüm gelişimi açısından tek bağımsız değişken olarak bulundu. Tüm nedenlere bağlı mortalitenin anemik olan hastalarda anemisi olmayan hastalara göre anlamlı olarak artışı düzenlenen yaşam eğrilerinde gösterilmiştir Şekil 1. Bu çalışmadaki anemik hastalarda, tüm nedenlere bağlı mortalitedeki artışla beraber ani ölüm riskinde de anlamlı artış izlenmiştir. Düşük Hb seviyelerinin DHF olan hastalardaki kötü prognozla anlamlı ilişkisi gösterildi ve bu hastalarda artan ani ölüm gelişimi ile açıkça ortaya çıkarıldı. Anemi, DHF olan hastalarda da CHF olan hastalarda olduğu gibi sıkça görülmektedir, yapılan bir çalışmada bu hasta grubundaki anemik hastaların oranı %38 olarak gözlenmiştir (3). CHARM çalışmasının alt grup analizlerinde anemi; yaşlılık, kötü fonksiyonel kapasite, diyabet ve renal disfonksiyon ile ilişkili bulunmuştur. Bu çalışmadaki hastalarda da anemi; yaşlılık, kötü fonksiyonel kapasite, renal disfonksiyon ve düşük BMI ile ilişkilidir. Tüm bunlar, anemi ve ilişkili faktörler kullanılarak risk sınıflaması yapılmasının bu hasta grubunda sağkalımın artırılabilmesi için ümit verici bir strateji olabileceğini göstermiştir. NYHA sınıfı III-IV kalp yetersizliği olan hastalarda eritropoetin kullanımının ejeksiyon fraksiyonunu, fonksiyonel sınıfı ve zirve oksijen tüketimini düzeltiği Silverberg ve ark tarafından gösterilse de Hb seviyelerindeki artışın CHF olan hastalarda prognoz üzerine etkisi hala netleşmemiştir.

Bu sonuçlara göre; özellikle de CHF olan hastalarda aneminin tedavisinin faydalı olabileceği düşünülürse, bu hastalarda optimal Hb hedefini ortaya koyacak ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. Sonuç olarak; DHF olan hastalarda ani ölümün öngörülmesinde Hb seviyeleri kullanışlı olabilir, bu hastalarda ani ölümün önlenmesinde hangi tedavinin en etkili olduğunu araştırması gereklidir.

Kısaltmalar: ACEI =anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri; ARB =anjiyotensin reseptör blokerleri; BMI = vücut kitle indeksi; BNP = B-tipi natriüretik peptid; DD = diyastol sonu çap; EF = ejeksiyon fraksiyonu; eGFR = tahmini glomerular filtrasyon hızı; LV = sol ventrikül; NYHA = New York Kalp Cemiyeti fonksiyonel sınıf.
View Within Article

Şekil 1. Anemi ile ilişkili olarak tüm nedenlere bağlı mortalite (A) ve ani ölüme bağlı mortalitenin (B) gösterildiği kümülatif sağkalım eğrileri.