Dr. Anıl Şahin

Hazırlayan: Dr. Anıl Şahin

Cardiac Reverse Remodeling in the Trial of Accelerated Guideline-Directed Medical Therapy for Heart Failure (TEAM-HF)
Kalp Yetersizliği Hastalarında Hızlandırılmış Kılavuz Rehberliğindeki Medikal Tedavi Uygulamasının Kardiyak Ters Yeniden Şekillenme Üzerine Etkisi

TEAM-HF çalışması, özelleşmiş bir kılavuz rehberliğindeki tedavi (GDMT) takımı aracılığıyla kalp yetersizliği (KY) hastalarında 4’lü GDMT’de 12 hafta içerisinde hızlı bir up-titrasyon sağlamak üzerine tasarlanmıştır. Daha önce hastane yatışı olmayan stabil KY hastalarının dahil edildiği bu çalışmada temel olarak olağan genel kardiyoloji bakımıyla, genel kardiyoloji bakımına ek olarak tele-tıp uygulamaları eklenmesi karşılaştırılmaktadır.
TEAM-HF çalışmasının bu alt analizinde ise, olağan bakıma ek olarak tele-tıp uygulamalarıyla desteklenen hasta grubunda 12 haftalık up-titrasyon süreci sonunda kardiyak ters yeniden şekillenmenin ekokardiyografik olarak saptanması amaçlanmıştır.

Çalışmada semptomatik kalp yetersizliği ve LVEF < %50 olan hastalar genel kardiyoloji kliniğinden GDMT kliniğine (Mass General Hospital) sevk edilmişlerdir. GDMT kliniğinde doktorların yanı sıra özelleşmiş hemşireler ve eczacılar da görev almıştır. Çalışma yüz yüze gerçekleştirilen ilk vizit ile başlamış olup ilk vizitten önce ortalama 56 gün içerisinde tüm hastalara başlangıç transtorasik ekokardiyografisi yapılmıştır. İlk vizit sonrası 12 haftalık süreçte hastalara tele-tıp uygulamaları ve telefon vizitleri ile 4’lü GDMT up-titrasyonu sağlanmaya çalışılmıştır. Bu takip sürecinde vital bulgular, laboratuvar değerleri ve medikal tedavi uygulamaları takip edilmiştir. 12 haftalık takibin sonunda hastalar son kez bir yüz yüze vizitte değerlendirilmiş ve bu son vizit sonrası ortalama 79 gün içerisinde hastalara final ekokardiyografik değerlendirme yapılmıştır. Çalışmanın sonunda hızlandırılmış GDMT titrasyonunu takiben ekokardiyografik yapı ve fonksiyonda meydana gelen değişikliklerin tanımlanması amaçlanmıştır.

Çalışmanın birincil sonlanımı ortalama takip sonrası yapılan ekokardiyografilerdeki başlangıca göre sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundaki (LVEF) değişimdir. İkincil sonlanımlar ise takip süresi sonunda LV çaplarında ve LV kütle indeksindeki (LMWi) değişimler, LA volüm indeksindeki (LAVi) değişimler, sağ ventrikül sistolik basıncındaki değişimler ve mitral yetersizlik (MY) ciddiyetindeki değişimlerdir.

Çalışmaya alınan 100 hastanın ortalama yaşı 68 yıl olarak saptanmıştır. Hastaların %72’si erkek, %41’inde iskemik KY olup ortalama LVEF %37 olarak saptanmıştır. Hastaların yalnızca %4’ünde CRT mevcut olup, median NT-proBNP değeri 587 pg/ml’dir.

Ortalama 12 haftalık bir sürenin ardından hastaların çoğunluğu 4 ilaçlı GDMT’ye ulaşmış ve hastaların büyük bölümü her bir GDMT'den %50 ve üzeri hedef doz almıştır. Dörtlü GDMT hedef dozunun %50 ve üzeri olan hasta oranları çalışma başında %21 iken takip sonunda yaklaşık %90 oranında saptanmıştır. Takip sonunda hedef dozun %50 ve üzerine ulaşan hasta oranlarına bakıldığında bu oranın %98 ile en yüksek MRA grubunda olduğu görülmüştür.

Takip sonunda değerlendirilen 91 hastada LVEF’te %6’lık bir artış gerçekleşmiş olup ortalama LVEF %43 olarak saptanmıştır (p<0.001). LV sistolik ve diyastolik çaplarında anlamlı şekilde düşüş gözlenmiştir. LVMi (116 vs. 105, p=0.020) ve LAVi (42 vs. 34, p=0.020) değerleri de takip sonunda azalmıştır. Takip sonunda hastaların önemli bir bölümünün LVEF %40 ve üzeri gruba geçtiği görülmektedir. Hastaların %63’ünde başlangıçta LVEF %35 ve altında iken takip sonunda LVEF %35’in üzerinde izlenmiştir. %27 hasta çalışmayı LVEF %50 ve üzerinde tamamlamıştır. Başlangıçta 24% hastada ciddi MY var iken takip sonunda bu oran %12’ye gerilemiştir.
TEAM-HF çalışmasının bu analizi, kalp yetersizliği hastalarında hızlandırılmış GDMT up-titrasyonunun remodeling sürecini gösteren ekokardiyografik bulgularda iyileşme ile ilişkili olduğunu göstermiştir. Hızlı GDMT optimizasyonundan sonra belirgin ters kardiyak yeniden şekillenme gözlemlenmiştir. Bu sonuçlar, STRONG-HF çalışmasında görülen faydayı anlamaya yardımcı olmakta ve kapsamlı GDMT uygulamasına odaklanan programların aciliyetini desteklemektedir.