Yrd. Doç. Dr. Bahadır Kırılmaz

Kronik hastalıklar içerisinde KY, ekonomik ve klinik etkileri açısından üst sıralarda yer almaktadır. Ortaya çıkışıyla birlikte yaşam kalitesinde bozulma beraberdir. Sistolik ve diyastolik kalp yetmezliğinde semptomlar sıklıkla fonksiyonel kapasitenin azalmasıyla ilişkilidir. Yoga tarzında fiziksel egzersiz modeli son yıllarda popularite kazanmıştır ve kardiyak rehabilitasyon konusunda faydaları olabilir. Yogaya yoğun bir ilgi olmasına rağmen kronik KY’de yaşam kalitesinde düzelme yaptığına ve semptomlarda azalma yaptığına dair herhangi bir veri yoktur.

Yoga ile kombine edilerek yapılan fiziksel egzersizleri, solunum teknikleri ve meditasyonun olumlu etkileri vardır. Relaksasyon ve meditasyon bileşenleri ile barorefleks duyarlılığında düzelme ve kalp hızı değişkenliğinde azalmaya öncülük edebilmektedir. Kronik kardiyovasküler hastalığı olanlarda çok faydalı etkileri olduğu belirtilmiştir. Örnek olarak çeşitli küçük çalışmalarda yaşam tarzı değişiklikleri ve diyet ile kombine edildiğinde lipid profilinde, kan basıncında ve psikolojik olarak düzelme ile birlikte aterosklerotik süreçte gerileme olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte bu çalışmaların çoğunda kontrol grubunun olmaması, yoga protokolerinin tipi, süresi ve şiddetindeki farklılıklar bu sonuçların değerlendirilmesinde güçlükler yaratmaktadır.

Çalışmada 8 haftalık yoga programıyla sistolik KY hastalarında kardiyovasküler durum, fonksiyonel etki, psikolojik etkiler araştırılmıştır. İnflamatuar göstergeler olumsuz kardiyovasküler prognozla yakından ilişkilidir. Çalışmada yoganın inflamatuar belirteçlerden IL-6, hs-CRP, EC-SOD’a etkileri değerlendirildi. KY’de IL-6 ve hs-CRP düzeylerinde yükselme kötü gidişatla bağlantılıdır. EC-SOD aktivitesi endotel aracılı akıma bağlı vazodilatasyonla yakından ilişkilidir.

METODLAR
Hasta populasyonu
Çalışmaya; son 6 hafta içersinde yapılmış ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun %50’nin altında, NHYA sınıf I-III olan, yardımcı bir cihaza bağlı olmadan yürüyebilen, son 6 ay içersinde medikal tedaviyle kalp yetersizliği stabil olan hastalar çalışmaya alındılar. Bunun dışında ciddi bir komorbid durum veya 6 aydan az yaşam beklentisi olanlar, haftada 2 kez yoga çalışmasına katılamayacak durumda olanlar çalışmaya alınmadılar. (Tablo.1)
Hastalar standart medikal tedavi ve standart medikal tedaviye ek olarak yoga yapanlar olarak randomize edildiler. Her iki gruptaki hastalara KY açısından eğitim ve yapılacak egzersizler konusunda bilgi verildi. Hastalar 8 hafta boyunca takibe alındı.

Tablo.1: Çalışmaya katılan hastaların temel özellikleri


Yoga terapisi
Yoga terapisi en az 70 dakikalık, haftada 2 kez ve 8 hafta boyunca toplam 16 bölümde uygulandı. Her seansta olgular sırasıyla 10 dakika ısınma, 40 dakika yoga duruşu olan asanas ve son olarak 20 dakika pranayama adı verilen relaksasyon safhasını uyguladılar. Kalp hızı ve kan basıncı yoga öncesinde ve sonrasında ölçüldü.

Yoga seansları amerikan spor koleji sertifikalı, kardiyak rehabilitasyon konusunda deneyimli yoga öğretmenleri tarafından uygulandı. Asanas yoga için 18 geleneksel yoga kombinasyonundan oluşan ileri-geri, bükülme hareketleri ve denge pozisyonları şeklinde uygulandı (figür.1). Hastaların ortopedik ve fiziksel durumlarına göre bu hareketler modifiye edildi.

Pranayama solunum egzersizleri, solunumun farkında olmayla birlikte derin nefes alma ve vermenin 1/1 oranında olması ve soluk hiç tutulmaksızın yapılmaktaydı. Nefes alma sırasıyla abdominal bölgeden başlayıp, akciğer alt kısmı ve akciğerin üst kısmıyla devam edip bu sıranın tam tersi olarak nefes vermeyle devam ediyordu. Meditasyon ve relaksasyon egzersizleri hastanın konfor tercihine göre yatar veya oturur durumda uygulandı.


Figür.1: Yoga asanas. 1. Danda asanas, 2. Trikonasana, 3. Virabhadrasana, 4. Adho Mukka Svanasa, 5. Maricyasana, 6. Svanasana

Egzersiz ve fitness testi
Tüm hastalara çalışmanın başında ve sonunda egzersiz testi uygulandı. Egzersiz protokolü tablo 2’de gösterilmektedir. Maksimum oksijen tüketimi ve aşağıdaki formüle göre hesaplandı.

VO² (ml.kg.min)= 0.1 (speed)+1.8 (speed)
(Fractional grade) + 3.5 ml.kg.min


Tablo.2: Egzersiz protokolu

Tüm hastaların egzersizler öncesi kan basıncı, bel ve kalça çevreleri ölçüldü. Elektrokardiyogramları çekildi.

EC-SOD, hs-CRP, IL-6 serum seviyelerinin değerlendirilmesi
Plazma örnekleri alındıktan sonra santifrüj edilip -80 derecede saklanarak daha sonra toplu bir şekilde çalışıldı. Örnekler üçe bölünüp serumda IL-6, hs-CRP, EC-SOD düzeyleri EIA (enzyme immunoassay) ile değerlendirildi.

Yaşam kalitesi
Hastaların yaşam kaliteleri MLHFQ ile değerlendirildi. Bu test 21 sorudan oluşmaktaydı. Bedensel fonksiyonlar, kalp yetmezliği semptomları ve psikososyal konuları içeren sorulardı. Çalışmanın başında ve sonunda test tekrarlandı. 8 haftanın sonunda toplam puanın 5’ten küçük olması klinik olarak anlamlı kabul edildi.

SONUÇLAR
Demografik veriler
Çalışmaya toplam olarak 19 hasta alındı (yaş: 51.3±9.4, %42 erkek). Tüm hastalar çalışmayı tamamladılar. Yoga yapan gruptakilerin tümü yoga seanslarına tam olarak katıldılar. Hastaların ortalama sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %25.2±10.7 olarak bulundu. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ve yaş açısından iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı fark yoktu. KY etyolojisi açısından 1 hasta iskemik, 1 hasta valvüler, 17 hasta ise noniskemik kökenliydi.

Egzersiz testi
Egzersiz testi açısından anlamlı fark egzersiz süreleri arasında bulundu. Egzersiz süresi çalışmanın başında ve sonunda her iki grup açısından bakıldığında sadece medikal tedavi alanlarda %7.5 oranında azalırken, yoga yapan grupta %18 artış oldu. 8 haftalık izlem sonrasında VO² medikal tedavi alan grupta %7.1 azalırken, yoga yapan grupta ise %17 artış saptandı.

İnflamatuar belirteçler
Yoga grubundaki hastaların serum inflamatuar göstergelerinde anlamlı değişiklikler vardı. IL-6 seviyesi 17.5±5,9 mg/dl değerinden 13.6±4.5 mg/dl değerine düşme (p<0.001), hs-CRP düzeyi 2.18±0.34 mg/dl’den 1.75±0.39 mg/dl’e düşme (p=0.002), EC-SOD düzeyi 540±37 U/ml’den 640±67 U/ml’e (p=0.002) artış gösterdi. Aynı zamanda yoga grubunda test öncesi ve sonrası ölçümlerde standart tedavi alan gruba oranla anlamlı değişiklikler saptandı. (Figür 2,3,4)

Figür. 2: 8 haftalık yoga programı sonrasında IL-6 düzeyi



Figür. 3: 8 haftalık yoga programı sonrasında hs-CRP düzeyi



Figür. 4: 8 haftalık yoga programı sonrasında EC-SOD düzeyi



Yaşam kalitesi
Çalışmanın başlangıcında yoga ve standart tedavi grubunda yaşam kalitesi yönünden anlamlı fark yoktu (Tablo.3). MLHFQ skoru açısından yoga grubunda %25.7 düşme, standart tedavi alan grupta ise %2.9 oranında artış vardı. (Tablo.4)


Tablo.3: Bulunan değerler ve gruplar arasındaki farklar


Tablo. 4: Gruplar arasındaki farklar

TARTIŞMA
KY tedavisinde cerrahi ve medikal tedavide anlamlı ilerlemelere rağmen her yıl KY hastalarının 1/3’ü kalp yetersizliğinin kötüleşmesine bağlı olarak hastaneye başvurmaktadır. İleri derecede KY olanlarda 1 yıllık mortalite oranı yaklaşık %35’tir. Erken safhadaki KY’de klinik durum göreceli olarak daha olumlu gözükse de önemli derecede artan semptomlar, fonksiyonel durumda bozulma ve yaşam kalitesinde kötüleşme vardır. Psikososyal faktörler ve bozulan yaşam kalitesi KY’nin alevlenmesine ve hospitalizasyonda artışa neden olmaktadır. Çalışmada daha önceden yeterli bilgi sahibi olunmayan yoganın KY’de vücut üzerine olan etkileri değerlendirildi.

Bu çalışmada 8 haftalık yoga programının standart medikal tedaviye eklendiğinde sistolik KY’de egzersiz kapasitesine, VO²‘ye ve inflamatuar parametrelere olumlu etkileri olduğu gözlenmiştir. Çalışmada yoganın etkisiyle klinik parametrelerde düzelme olması çarpıcı bir durumdur. KY’nin progresyonunda hemodinamik bozulmaya ek olarak artmış nörohormonal aktivasyon aracılığıyla sempatik sinir sistemi ve renin-anjiyotensin sisteminde çeşitli değişiklikler meydana gelir. Beta blokerler, anjiyotensin-converting enzim inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri gibi ilaçlar nörohormonal etkiyi baskılayarak KY hastalarında mortalite ve morbidite azalmasına öncülük ederler. Kalp hızı, kan basıncı ve solunum hızı hem sempatik hemde parasempatik sistemlerden etkilenmektedir. Yoganın postürleri ve solunum egzersizlerinin etkisiyle sempatik aktivasyon zayıflayarak ventriküler doluş basıncı düşer. Egzersiz kapasitesindeki düzelmeye yoganın katkısı bu şekilde açıklanabilir.

Yogada olan duruş postürleri, relaksasyon ve solunum egzersizlerinin kalp yetersizliğinde gözlemlenen patolojik mekanizmalarda düzelme ve gerilemeye yol açtığı bildirilmiştir. Kronik KY’de oluşan dispne sonucu kas yorgunluğu ve arteryel karbondioksitte azalma olur. Ventilasyon çabasıyla birlikte sempatik aktivasyon ve j reseptörlerinin aktivasyonu ventriküler aritmilere zemin hazırlamaktadır. Yogada parasempatik aktivasyon artışıyla beraber periferik dokuların oksijen sunumunu kontrol altına alınmaktadır. Tran ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada normal sağlıklı bireylerde 8 haftalık yoga programı sonrasında muskuler güçte %31 artış, fleksibilitede %188 artış ve oksijen alımında %8 artış gözlenmiştir. Bu veriler çalışmamızdaki egzersiz toleransında olan artışı, uzamış efor süresini ve artmış maksimum oksijen tüketimini desteklemektedir. Fleksibilite ile ilgili değişiklikler bizim çalışmamızda hastaların komorbid durumları, yaşlarının ileri olması ve kalp yetersizliklerinin olması nedeniyle gösterilemedi.

Kan basıncı ve kalp hızı değişkenliklerini çalışmada değerlendirmek hastaların almakta olduğu medikal tedaviler nedeniyle güçtü. Tedavi dozlarındaki değişiklikler nedeniyle bu parametreler arasında değerlendirme yapmak yanıltıcı olabilir. Hipertansif hastalar üzerinde yapılan yoga programıyla ilgili çeşitli çalışmalarda ortalama sistolik basınçta 15 mmHg, diyastolik basınçta 10 mmHg düşme gösterilmiştir.

Yoganın otonomik sinir sistemini baskılayarak semptomlarda düzelmeye neden olmasının yanısıra psikolojik etkileride gözardı edilmemelidir. Konjestif KY hastalarının %25’inde major depresyon vardır. %50 Olguda ise subklinik depresyon ve distimi bulunmaktadır. Bu durumlar hastanın mortalitesindeki artışa ve yaşam kalitesinde azalmaya neden olmaktadır. Strese bağlı olarak artmış katekolamin seviyelerinin immun sistem ve kalp sağlığına kötü etkileri vardır. Çalışmada hastalara uygulanan MLHFQ ile yoganın yaşam kalitesine olan etkileri araştırıldı. Ancak yoga grubundaki hastaların sayısının az olması nedeniyle (n=9) istatiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Bununla birlikte yoga yapan hastalarda günlük yaşam aktivitelerine karşı toleransın arttığı bildirilmiştir.

Kardiyak hastalarda hs-CRP ve IL-6 gibi inflamatuar belirteçlerin serum seviyelerindeki artışı yüksek mortaliteyle ilişkilidir. Çalışmamızda yoganın diğer bir potansiyel etkisi ise damar düzeyinde oksidatif streste ve inflamasyonda azalmayla birlikte endotel fonksiyonlarında düzelme yapabilmesidir. Sadece medikal tedavi alan grupla yoga grubu arasında 8 haftanın sonunda inflamasyonu gösteren 3 parametrede de anlamlı değişiklikler vardı. Yoga grubunda hs-CRP’de %20, kontrol grubunda ise %1.6 düşme, IL-6’da ise yoga grubunda %22, kontrol grubunda dikkate alınmayacak oranda düşme izlendi. Egzersizin nitrik oksit etkisiyle endotel fonksiyonlarında ve inflamatuar belirteçlerde düzelmeyle ilişkili olduğu bilinmektedir. Yakın zamanda yapılan ufak çaplı bir araştırmada yoganın koroner arter hastalarının endotel fonksiyonlarına olumlu etkisi olduğu bildirilmiştir. Yoganın faydalı etkisi egzersize bağlı olarak hs-CRP düşüşü üzerinden olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak yoga ile damar düzeyinde inflamasyon, oksidatif stres ve sitokinlerin düzeyinin azalmasına bağlı olarak semptomlarda düzelme olabilir.

ÇALIŞMAYI SINIRLAYAN FAKTÖRLER
Göreceli olarak az sayıda hastanın çalışmaya alınması ve kadın erkek oranındaki dengesizlik çalışmayı sınırlandırmaktaydı. Yaşam kalitesini değerlendirmek için farklı tipte ölçeklerin kullanılması gerekebilirdi. Ayrıca çalışmada standart kardiyak rehabilitasyon programına karşı yoga terapisinin karşılaştırılması yorumlama açısından daha faydalı olabilirdi.

SONUÇ
Yoga, KY olan hastalarda egzersiz kapasitesi, inflamatuar belirteçler ve yaşam kalitesi üzerine olan olumlu etkisi sayesinde güvenli bir yardımcı tedavi olarak düşünülebilir. Kompanse sistolik KY hastalarında yoga temelli 8 haftalık program ile IL-6, hs-CRP, EC-SOD gibi inflamatuar göstergeler üzerine olumlu etkisi gösterildi. Sistolik KY olan hastalar üzerinde yoganın semptomatik, hemodinamik ve inflamasyon üzerine olan etkileri için daha geniş, uzun süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Ek olarak yoga, egzersizin konvansiyonel diğer formlarına göre daha faydalı olabilir.