Prof. Dr. Mehmet Birhan Yılmaz
TKD Kalp Yetersizliği Çalışma Grubu Başkan Yardımcısı
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilimdalı, Sivas

2012 yılı Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) kronik ve akut kalp yetersizliği (KY) kılavuzunun güncelleme yılı oldu (1). Bu kılavuzu AHA/ACC kılavuzu takip etti (2). En son ESC kılavuzunda, kronik kalp yetersizliği tedavisi açısından aşağıda sıralanmış olan konular ön plandaydı:

• 1) Kanıta dayalı tıp açısından bakıldığında iki istisna dışında yaşam tarzı değişikliklerine dair önerilerin terk edilmesi,
• 2) Mineralokortikoid reseptör antagonistlerinin (mineralocorticoid receptor antagonist, MRA) beklenen zaferi,
• 3) Sinüs nod inhibitör ajanı olan ivabradin’in kılavuzda yerini alması,

2012 ESC kılavuzunda tedavi açısından tartışmalı konulardan birisi çözülmüş oldu. ACE inhibitörü ve beta bloker temelli KY tedavisi üzerine ARB’mi (angiotensin receptor blocker), yoksa aldosteron antagonisti mi ekleyelim sorusunun cevabı EMPHASIS-HF çalışmasının yayımlanması ve gözlenen aşikar fayda üzerine artık belli oldu (3). Yeni ESC kılavuzu bu ajanları çok da doğru bir ifadeyle mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) olarak tanımladı. Hem spironolakton hem de eplerenon , her iki kılavuzda da, ACE inhibitör ve beta bloker tedavisi üzerine halen NYHA (New York Heart Association) sınıf II-IV olan hastalarda kuvvetli endikasyonla kronik düşük ejeksiyon fraksiyonlu (DEF) KY tedavisinde yerini aldı. (öneri düzeyi I, kanıt düzeyi A). Önemli bir not olarak; uzun süredir beklenen TOPCAT çalışmasının sonuçlarının AHA 2013 toplantısında sunulduğunu, MRA grubu ilaçların KEF-KY (korunmuş ejeksiyon fraksiyonlu KY)’de faydasının olmadığını burada belirtmek önemli bir husustur.

Öte yandan son ESC kılavuzunda, semptomlu DEF-KY’si olan (EF<%35) ve yüksek kalp hızı olan (sinus ritminde ve >70/dk) optimum tıbbi tedavi altındaki hastalara ivabradin eklenmesi uygun tedavi seçeneği olarak önerildi. (öneri sınıf IIa, kanıt düzeyi B). Özellikle antianginal etkinlik açısından güvenli bir tercih olduğu da düşünülürse iskemik KY hastalarında daha ön planda tercih etmek uygun olabilir. Bilgi notu olarak, ivabradin, AHA/ACC kılavuzunda yer almıyor.

ESC kılavuzunda, semptomlu KY’de kullanılmaması gereken ilaçlardan da bahsedildi (1). Glitazonlar, kalsiyum antagonistlerinin çoğu, nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar (NSAİD) ve siklooksigenaz (COX-2) inhibitörleri zarar verme potansiyeli olan ilaçlar. Ayrıca, üçlü renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) blokajının tehlikesi de belirtildi.

Son ESC kılavuzunda mekanik dolaşım desteğine gereken önem verildi. “Karara köprü”, “Adaylığa köprü”, “Transplantasyona köprü”, “İyileşmeye köprü” ve “Hedef terapisi” şeklinde, bir kısmı yeni olan tanımlamalar yapıldı (1) Kılavuz, nakil bekleyen ve son dönem KY’si olan hastalara öneri düzeyi sınıf I, kanıt düzeyi B olacak şekilde hem sol hem de bi-ventriküler destek cihazı önerisi getirirken, transplantasyona uygun olmayan hastalara da sınıf IIa öneri düzeyi ve B kanıt düzeyi ile sol ventrikül destek cihazı implantasyonunu öneriyor.

ESC kılavuzunda tuz kısıtlaması ve kişisel bakım danışmanlığı gibi yaklaşımların aslında faydalı olmadığına dair kanıtlar sunuldu (1). Çok disiplinli yaklaşım ve kardiyak rehabilitasyon dışında farmakolojik olmayan tedavi yaklaşımların etkinliği ve faydası bilinmiyor.