Prof. Dr. Mehdi Zoghi
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı

Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti’nin (ESC) 2008’deki kalp yetersizliği (KY) kılavuzundan sonra 19 büyük araştırmanın sonuçlanmasıyla yayınlanan 2012 kılavuzu KY’nin tanı ve tedavisindeki önemli yeni görüşlere yer verdi. Ancak sorgulanması gereken pek çok konu yanıtsız kaldı ve ultrafiltrasyon gibi bazı tedavi yöntemleri öneriler arasında konumlandırılamadı.

İlk olarak göze çarpan, bir önceki kılavuzda önerilen sınıflama (yeni başlayan, geçici ve kronik) geride bırakılmış, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) korunmuş kalp yetersizliği (HF-PEF) ve tanısında normal veya hafif azalmış EF’nin yanı sıra sol ventrikül hipertrofisi/sol atriyum genişlemesi gibi yapısal değişiklikler ve/veya diyastolik fonksiyon bozukluğu sırayla 3. ve 4. maddeler olarak yer almıştır. Sol ventrikül EF’si sistolik KY için ?%35 olarak dikkate alınmıştır. Bu durumda EF’ si %35-50 arasında olanlar geniş gri bir alan oluşturmuş oldu. Bir önceki kılavuzda (2008) ise HF-PEF için bu değer ?45–50% olarak kabul edilmekte idi. Oysa güncel kılavuzlarında Amerika Kalp Yetersizliği/Amerika Kalp Cemiyeti (ACCF/AHA) bu konuyu daha iyi irdelemiş olup ESC’nin geride bıraktıklarının aksine kronik KY hastalarını EF ve klinik durumlarına göre 4 grupta incelemiştir.

ESC yeni antikuagülan ilaçlarla ilgili gelişmelerden o kadar çok etkilenmiş olacak ki kılavuzunda atriyal fibrilasyonun tedavisi ve trombo-embolinin önlenmesine geniş yer vermiştir. Hatta herhangi bir yenilik olmaksızın ventrikül hızı kontrolü için HF-PEF ve HF-REF’i ayrı iki grupta bir algoritma şematize etmiştir.

ESC’ nin 2012 KY kılavuzunda en çarpıcı olumlu önerisi ise sınıf I (A) kanıt düzeyleriyle KY’de egzersiz ve multi-disipliner yaklaşım olmaktadır. “HF-ACTION” çalışmasının sonuçları göz önüne alındığında egzersiz programları kardiyovasküler ölüm veya hastane yatışlarını %15 oranında azaltmıştır. Bu değer pek çok ilacın eşdeğer gücü noktasına yakındır. Ancak bu önemli konuya bile pek çok kılavuzun aksine tedavi bölümlerinin sonunda yer verilmiştir.

ESC kalp yetersizliği kılavuzunu kaleme alanlar iki ilacı (Digoksin, Levosimendan) daha alt sıralara taşıdı. Bir önceki kılavuzda digoksinin sistolik kalp yetersizliğinde atriyal fibrilasyonun ventrikül hızı kontrolü için beta blokerden önce kullanımı sınıf I C iken son kılavuzda beta blokeri tolere edemeyenler veya ancak yeterli ikincil ilaç olarak kullanılmasını sınıf I (B), sinüs ritminde olanlarda ise hastane yatışları azaltmaya yönelik kullanımı sınıf IIb (B) olarak önerilmiştir. Diğer bir deyişle digoksinin etkinliği Omega-3 ile eşdeğer tutulmuş oldu. Üstelik kılavuzda bu öneriye gerekçe olabilecek herhangi yeni bir klinik araştırma veya kaynak gösterilmemektedir. Bir önceki kılavuzda (ESC-HF 2008) hangi çalışmaya (DIG: The Digitalis Investigation Group N Engl J Med 1997;336:525-533) dayanarak karar verilmiş ise bu kılavuzda da yeni öneriler aynı kaynağa dayandırılmıştır!Levosimendan da aynı şekilde herhangi yeni bir klinik araştırma sonucu veya kaynak gösterilmeksizin uzman görüşleri doğrultusunda IIa (B)’den IIb (C)’ye geriletilmiştir.

Kılavuzdaki şaşırtıcı tablolardan bir diğeri ise kronik kalp yetersizliğinin farmakolojik tedavisinde kuvvetle önerilen (sınıf IA) ve daha az yarar sağladığı düşünülen ilaçların ayrı iki tabloda vurgulanmış olmasıdır. Ancak ARB, ACE-İ veya MRA’ları tolere etmeyenlerde sınıf IA olarak tanıtılırken daha az yarar sağladığı ilaç grupları arasında yer almıştır. Halbuki söz konusu endikasyonlarda kanıt düzeyi IA ise bir önceki tabloda yer alması gerekmez miydi?

Ultrafiltrasyonun bir önceki kılavuzda seçilmiş hastalardaki kullanımı sınıf IIa (B) iken güncellenen kılavuzun son bölümünde kalp yetersizliğinin tanı ve tedavisinde etkinlikleri bilinmeyen (“gaps in evidence”) konular arasında yer almıştır.

Yazımda ilgili kılavuzun tartışmalı noktaları ele alınmıştır. Ancak tartışılan bölümler sizi kılavuzlardan soğutmamalı ve pratik hayatınızdaki yerini olumsuz etkilememelidir. Klinik araştırma verileri; bireyselleşmiş tedavi yaklaşımı ve mesleki tecrübelerle birlikte değerlendirilmelidir.