Uz.Dr.Murat SÜNBÜL, Doç.Dr.İbrahim SARI

Soru: Hangi hastalar refrakter kalp yetersizliği (RKY) olarak kabul edilmektedir?

Güncel kılavuzlar tarafından önerilen maksimal tedaviye rağmen, dinlenmede ya da minimal fiziksel aktivitede belirgin kalp yetersizliği semptomları bulunan hastalar RKY olarak kabul edilmektedir.

Soru: RKY hastaları nasıl sınıflandırılmaktadır?

Kalp yetersizliğinde ACC/AHA tarafından tanımlanan ABCD sınıflamasında evre D olan hastalar ve NYHA fonksiyonel sınıflamasında sınıf III-IV olan hastalar refrakter kalp yetersizliği olarak kabul edilmektedir.

Soru: RKY hasta grubunda yıllık mortalite oranı nedir?

1 yıllık mortalite oranları yaklaşık %50 düzeylerindedir.

Soru: Kalp yetersizliğinde dekompansasyona neden olan ve-veya RKY kliniğinin ortaya çıkmasına neden olan temel nedenler nelerdir?

Kalp yetersizliğinde dekompansasyona neden olan ve-veya RKY kliniğinin ortaya çıkmasına neden olan temel nedenleri şu şekilde özetleyebiliriz; hastaların tedaviye uyumsuzluğu, yetersiz tedavi, kontrolsüz hipertansiyon, non-steroidal antienflamatuvar ilaç kullanımı, aşırı sıvı alımı, iskemi, aritmi, eşlik eden kapak hastalıkları, pulmoner emboli, infeksiyon, renal yetmezlik, hamilelik, emosyonel stres, tiroid hastalıkları, anemi ve uyku apne hastalığı.

Soru: Hastalarımızı RKY olarak adlandırmadan önce nelere dikkat etmeliyiz?

Klinik pratikte hastaların kolayca RKY tanısı aldığı gözlenmektedir. Bir başka deyişle hastaların önemli bir kısmının kendi hastalık evrelerine göre almaları gereken maksimal medikal tedaviyi almadıkları tespit edilmiştir. Örneğin;

1. Hastaların bir kısmında ilaç dozunu artırmada (beta bloker, ACEI gibi…) hekimlerin çekingen davranmaları- daha yüksek dozu denemeden hastanın tolere edemeyeceğini farz etmek…. (gerçek intoleranstan ziyade farz edilen intolerans)
2. ACEI-ARB kullanımı sırasında hafif kreatinin artışlarından çekinerek doz artırımına gitmemek
3. Kuru öksürüğü her zaman ACEI yan etkisi olarak kabul etmek (oysa kötüleşen kalp yetersizliğinin habercisi de olabilir ve ilaç alımına veya doz artırımına engel olmayabilir)
4. Asemptomatik bradikardi gördüğünde hemen ilacı kesmek veya dozunu düşürmek (oysa doz düşmeden önce yakın takip edilebilir)
5. Asemptomatik hipotansiyon- kalp yetersizlikli hastaların birçoğunda asemptomatik hşpotansiyon mevcuttur. Bu hastalarda da daha sıkı takip ve daha yavaş doz artırarak ilaçların maksimal doza çıkılabileceği bildirilmiştir.
6. Hastalarda KOAH veya astım olması- bazı hekimlerin hastalarda KOAH veya astın olduğundan dolayı beta bloker başlamadığı veya çok düşük dozda verdiği görülmektedir. Oysa bu hastalıkların varlığından çok şiddeti önemlidir ve sıkı takip altında daha yüksek dozlara çoğu hastada çıkılabilir.  

Soru: Diüretik direnci nedir?

Diüretik direncinin tanımı konusunda fikir birliği yoktur ve farklı şekillerde tanımlanabilir; Ödem tedavisinin amacına ulaşılamadan önce, diüretik yanıtın azaldığı ya da kaybolduğu durumdur. Diüretiklerin serbest bir şekilde kullanılmasına karşın, hücre dışı sıvı miktarının azaltılamamasıdır. Belirli bir diüretik dozuna karşı, azalmış farmakolojik yanıt-azalmış natriürezdir.

Soru: RKY’ de diüretik direnci ne sıklıkla görülmektedir ve sebebi nedir?

Kalp yetersizliği gelişen hastaların %20-30’ unda diüretik direnci gelişebilmektedir. Sebebleri arasında distal tübüler hipertrofi, diüretik emiliminde değişiklik, nörohormonal aktivitede artış, artmış tuz kullanımı, yetersiz dozda diüretik kullanımı, intravasküler volüm azalması, azalmış tübüler sekresyon (renal yetersizlik, NSAİ ilaçlar), azalmış renal perfüzyon (düşük debi) sayılabilir.

Soru: RKY’ de diüretik direnci nasıl tedavi edilir?

Diüretik direncinin gelişmesi durumunda günlük 1-1.5 L sıvı kısıtlaması, NSAID’ lerin kesilmesi, loop diüretiklerinin dozunun artırılması, diretik tedavisinin bolus yerine infüzyon olarak verilmesi, loop diüretiklerinin tiyazidlerle kombine edilmesi, tedaviye 12.5-25 mg spironolakton eklenmesi (ardışık nefron blokajı), tedaviye renal dozdan (2-5 µg/kg/dk) dopamin eklenmesi, tedaviye vazopressin antagonistlerinin eklenmesi, hipotonik solüsyonlardan kaçınılması ve ultrafiltrasyon tedavisi önerilmektedir.

Soru: Agresif ultrafiltrasyon uygulandığında ne gibi sorunlar gelişebilmektedir?

Ultrafiltrasyon tedavisinde hız seçimi çok önemlidir. Agresif ultrafiltrasyon uygulamalarında hipovolemi, hipotansiyon, renal hipoperfüzyon, GFR’ de azalma, kreatinin düzeyinde artış ve aritmi riski gelişebilmektedir.

Soru: Ultrafiltrasyon tedavisinin kontrendike olduğu durumlar nelerdir?

Hipotansiyon, evre 5 kronik böbrek yetersizliği, venöz giriş problemleri ve hiperkoagülopati durumlarında ultrafiltrasyon tedavisi kontrendikedir.

Soru: RKY hastalarında hiponatremi tedavisinde nelere dikkat edilmelidir?

Hiponatreminin gelişme hızı ve semptom durumuna göre tedavi yöntemi değişmektedir. Akut semptomatik hiponatremide serebral ödem gelişimini önlemek için hiponatremi hızlıca düzeltilmelidir. Kronik hiponatremide ise osmotik demiyelinizasyon gelişimini önlemek için hiponatremi yavaşça düzeltilmelidir.

Soru: Diüretik tedavisine bağlı gelişen hipovolemik hiponatremi nasıl tedavi edilmelidir?

Öncelikle diüretik tedavisi kesilmelidir. Kronik asemptomatik hiponatremi takip edilmeli, kronik semptomatik hiponatremide izotonik (%0.9 NaCl) tedavisi verilmeli, ciddi semptomatik hiponatremide hipertonik solüsyon (%3 NaCl) tevavisi verilmelidir.

Soru: Akut semptomatik hiponatremi nasıl tedavi edilmelidir?

Eğer hipotonik sıvılar (%5 dekstroz, %0.45 NaCl) veriliyorsa kesilmelidir. Saatte 1-2 mEq/L artacak şekilde, semptomlar düzelinceye kadar sodyum replasmanı yapılmalıdır. Sodyum düzeyi her 2-4 saatte bir düzenli olarak kontrol edilmelidir.

Soru: Hipervolemik hiponatremi durumunda nasıl tedavi edilmelidir?

Hipervolemik hiponatremi durumunda sıvı kısıtlaması yapılmalı, diüretik tedavisi başlanmalı, gerekirse ultrafiltrasyon/diyaliz uygulanmalı, ACE inhibitörleri ve vazopressin antagonistleri tedaviye eklenmelidir.

Soru: RKY’de kardiyak resenkronizasyon tedavisinin (CRT) yeri nedir?

RKY’de belli klinik, elektrokardiyografik ve ekokardiyografik durumlarda CRT’nin yeri vardır. Bu konu ile ayrıntılı bilgi KalpYetersizliği Ağustos 2012 Bülteni’nde mevcuttur.

Soru: Sol ventrikül destek cihazı (LVAD) hangi durumlarda ve hangi kanıt seviyesinde önerilmektedir?

NHYA fonksiyonel sınıfı III-IV olan, LVEF ? %25, peak VO2 < 14 ml/kg/dk olan hastalara sınıf IIb - B kanıt düzeyiyle LVAD yerleştirilmesi önerilmektedir.

Soru: Son dönem kalp yetersizliği hastalarında medikal tedavi ve kardiyak destek cihazları dışında hangi tedavi seçenekleri bulunmaktadır?

Bu hastalara uygun olması durumunda alternatif olarak kök hücre tedavisi ve transplantasyon cerrahisi bulunmaktadır.

Kaynaklar:

1: Authors/Task Force Members, McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2012;14:803-69.
2: Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos Get al ; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008; 29:2388-442.
3:. Kramer et al. Nephrol Dial Transplant. 1999;14(suppl 4):39-42.
4: Ellison. Cardiology. 2001;96:132-143.
5: Hunt SA et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101–2113.
6: New York Heart Association/Little Brown and Company, 1964. Adapted from: Farrell MH et al.JAMA.2002;287:890–897.
7: Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009 14;119(14):1977-2016.