Doç.Dr.Ümit GÜRAY

Kalp yetersizliği (KY) hastalarında dissenkroni ne sıklıkta görülebilen bir durum?

Şu an için dissenkroni tanısı için görüş birliğine varılmış tek kriter QRS süresi. Bu açıdan bakarsak düşük ejeksiyon fraksiyonu ve sınıf III-IV semptomları olan KKY hastalarının %30-50sinde dissenkroni (QRS süresi >120 ms) mevcut ve bunların büyük çoğunluğu sol dal bloğu morfolojisinde.

Kardiyak resenkronizasyon tedavisi nedir, neyi amaçlamaktadır?

Kardiyak dissenkroni ki burada kastedilen sol ventrikül içi dissenkronidir; sol ventrikül doluşunun bozulmasına, atım hacminin azalmasına, mitral yetmezliğinin süresinin ve şiddetinin artmasına sebep olur. Kardiyak dissenkroni varlığı kalp yetmezliği hastalarında dissenkroni olmayanlara göre artmış mortalite ile de ilişkilidir. Kardiyak rensenkronizasyon tedavisi ile amaçlanan şey öncelikle sağ ventrikülle birlikte sol ventrikülün de eşzamanlı uyarılması ve daha iyi bir ventriküler aktivasyon paterni oluşturmaktır. İkincil amaç ise sinüs ritmindeki hastalarda atriyoventriküler senkronizasyonu sağlamaktır.

Hangi hastalara mutlaka implante etmeliyiz?

Şuan için yeni yayınlanan Avrupa Kalp yetmezliği kılavuzuna göre NYHA fonksiyonel sınıf III ya da "ambulatuar" sınıf IV olan kalp yetmezliği hastalarında sınıf I öneri; sinüs ritminde olan, sol dal bloğu morfolojisi ile birlikte QRS süresi ?120 ms ve ejeksiyon fraksiyonu ?%35 olan ve iyi bir fonksiyonel sınıfla birlikte 1 yıllık yaşam beklentisi bulunan hastaları kapsıyor. Fonksiyonel sınıf II olanlarda ise yine iyi bir fonksiyonel sınıfla 1 yıllık yaşam beklentisi olan hastalarda sınıf I öneri için kriterler biraz farklı. Ejeksiyon fraksiyonu ?30 ve sinüs ritminde sol dal bloğu morfolojisinde QRS süresi ?130 ms olması öneriliyor. Fonksiyonel sınıfı III ve IV olanlarda CRT ya da defibrilatör fonksiyonu olan CRT önerilirken, fonksiyonel sınıfı II olanlarda özellikle CRT-ICD vurgusu yapılıyor.

KRT implantasyonunda farklı EKG kriterleri var mı?

CRT çalışmalarının büyük çoğunluğu sinüs ritmindeki sol dal bloğu olan hastalar. Bu sebeple sağ dal bloğu veya tipik olmayan intraventriküler ileti gecikmesi bulunan hastalar için veri sınırlı. Aynı şekilde atriyal fibrilasyonlu yada sürekli pacemaker ihtiyacı olan hastalar için de yeterli veri yok. Son Avrupa Kılavuzuna göre fonksiyonel sınıf I haricindeki tüm hastalarda sinüs ritminde ancak sol dal bloğu dışında bir QRS morfolojisinde QRS süresinin ?150 ms olması öneriliyor. Bu tarz hastalarda öneri düzeyi daha düşük ve sınıf IIa.

Mutlaka implante edilmesi gereken grupta tedaviden fayda görmeyenler var mı?

Kesin tanımlama yapılamamakla birlikte ortalama %30 luk bir hasta popülasyonu CRT tedavisinden fayda görememekte ki; bu hastalara "nonresponder" diyoruz. Nonresponder ya da yanıt vermeyen hasta grubu ile kastedilen şey ya CRT implantasyonu sonrası sol ventrikül volümlerinde düzelme olmaması (reverse remodeling olmaması) ya da işlem sonrasında semptomatik düzelme görülmemesi. CRT tedavisine cevapsızlıkla ilişkili faktörler iki grup altında toplanmakta. Hastaya ilişkin olanlar yada cihaza özgün olanlar. Hastaya ilişkin olanlar iskemik etiyoloji varlığı, erkek cinsiyet (daha olumsuz), lateral duvarda geniş skar (işlem öncesi MR ile tespit edilen), atriyal fibrilasyon varlığı, sağ dal bloğu varlığı, mekanik dissenkroninin olmaması, tedaviye uyumsuzluk, ek hastalıklar (örn. Anemi) ...vb. Cihaza ilişkin faktörlerden ise optimal olmayan sol ventrikül lead pozisyonu, AV yada VV intervallerinin uygun ayarlanmaması, yetersiz sol ventriküler capture (<%90) sayılabilir.

"Nonresponder" ve "superresponder" kavramları üzerine neler söylersiniz?

Bahsettiğim şekilde büyük çalışmaların çoğunda %30 hasta tedaviden fayda görmüyor. Belli bir hasta grubu ise CRT tedavisinden beklenenden daha fazla fayda görüyor. Bu hastalara superresponder ya da hiperresponder deniyor. Çalışmalarda %10 ila 29 luk bir popülasyon bu gruba giriyor. Farklı çalışmalarda tanımlamalar da farklılık göstermekle birlikte CRT implantasyonu sonrası 6 aylık süreçte sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonun >%50 olması ile birlikte fonksiyonel düzelme (NYHA sınıfının I-II olması) "superresponder" şeklinde tanımlanıyor. Genellikle CRT yanıtını öngördüren faktörler ile "superresponder" yanıtın öngördürücüleri benzer. İskemik olmayan etiyoloji, bayan cinsiyet, sol dal bloğu varlığı, QRS süresinin ?150 ms olması, bazal sol ventrikül çaplarının küçük olması, küçük sol atriyum volüm indeksi ve beden kitle indeksinin < 30 kg/m2 olması. Genellikle çalışmalarda CRTye yanıtın değerlendirilmesi için 6 ay kullanılsa da tam düzelme 24 aya kadar uzayabilmekte.

Yeni KY kılavuzunda KRT açısından göze çarpan yenilikler neler?

2012de güncellenen Avrupa Kardiyoloji Topluluğunun 2012 kalp yetmezliği kılavuzunda önceki (2008) kılavuza göre bazı farklılıklar mevcut. 2008 kılavuzunda CRT endikasyonu optimal medikal tedaviye rağmen halen semptomatik hastalarda (fonksiyonel sınıf III-IV) QRS süresinin?120 ms ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonun ?%35 olması sınıf I öneri düzeyi ile verilmişti. Yeni kılavuzda ise ritim, QRS morfolojisi ve süresi üzerine daha fazla vurgu var. Ayrıca yeni çalışmalar sonucunda fonksiyonel sınıfı II olan hastalarda da remodeling gelişiminin erkenden önlenmesi için yeni öneriler eklenmiş. Fonksiyonel sınıfı III ya da ambulatuar IV, sinüs ritminde ve ejeksiyon fraksiyonu ?35 olan hastalarda eğer sol dal bloğu morfolojisinde ve ?120 ms den geniş QRS varlığında sınıf I, sol dal bloğu dışında bir QRS morfolojisi varlığında ise eğer QRS süresi ? 150 ms ise sınıf IIa endikasyon ile CRT tedavisi (±ICD) önerilmekte. Yeni kılavuzda ayrıca sinüs ritmindeki fonksiyonel sınıf II olanlarda CRT belli şartlarda öneriliyor ancak bu hasta grubunda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ?%30 ve sol dal bloğu morfolojisinde QRS varlığında QRS süresi ?130 ms (sınıf I öneri), sol dal bloğu dışı bir QRS morfolojisinde ise QRS süresi ? 150 ms olmalı (sınıf IIa öneri. Aynı zamanda daha önceki kılavuzda vurgulanmayan ve gerçekten de CRT nin etkinliği açısından yeterli kanıtın da bulunmadığı atriyal fibrilasyonlu hastalar ve kalıcı pacemaker ihtiyacı olan düşük ejeksiyon fraksiyonlu kalp yetmezliği hastaları da bu kılavuzda alt bir başlıkla incelenmiş.

AF+KY kombinasyonunda KRT implante edelim mi?

Atriyal fibrilasyon kalp yetmezliğinde en sık görülen kronik aritmi olmakla birlikte AF varlığı RAFT çalışması hariç büyük CRT çalışmalarının büyük çoğunluğunda hariç tutulma kriteridir. RAFT çalışmasında ise ısrarcı ya da kalıcı AF olan 229 hastayı içeren bir alt grup vardır. Bu hastalarda kalp hızı ya kontrol altındadır veya AV nod ablasyonu planlanmıştır. Çalışma sonunda bazal ritim ve tedavinin etkinliği arasında bir ilişki izlenmemiştir, ancak bu hasta sayısı kesin değerlendirme için yetersizdir. Aksine pace ihtiyacı olan 59 AF'li hastayı içeren MUSTIC çalışmasında (sağ ventrikül pacing ile QRS>200ms) CRT primer son nokta olan 6 dakikalık yürüme mesafesi üzerine etkili bulunmamış. Bu çalışmada hastaların %42sinin takip edilemediğini de eklemek gerekir. 2005 yılında yayınlanan PAVE çalışmasında ise AF'ye bağlı kontrol edilemeyen yüksek kalp hızına bağlı egzersiz kapasitesi sınırlanmış hastalar AV nod ablasyonu sonrası CRT ve konvansiyonel sağ ventriküler pacinge randomize edildiler. Bu çalışmada hastaların tümünde sol ventrikül sistolik fonsiyon bozukluğu ya da semptomatik kalp yetersizliği yoktu (%46'sında EF< %45). Sadece sağ ventrikül pacing bile bazale göre daha etkili olmakla birlikte CRT belirgin şekilde daha iyi bir performans göstermişti. Ayrıca, sol ventrikül EFsi sadece CRT grubunda artmıştı. 2012 Avrupa kalp yetmezliği kılavuzunda ısrarcı ya da kalıcı AF varlığında fonksiyonel sınıf III ya da ambulatuar IV ve sol ventriküler EF ?%35 hastalarda AV nod ablasyonu sonrası (pacemaker zorunlu olacağı için) sınıf IIa öneri düzeyi ile CRT öneriliyor. Eğer intrinsik kalp hızı düşük ve pacemaker ihtiyacı varsa veya kalp hızı iyi şekilde kontrol edilmişse (istirahatte kalp hızı?60/dk ve egzersizle ?90/dk) sınıf IIb öneri düzeyi ile CRT öneriliyor.

Yeni çalışmalarda KRT tedavisinden fayda görmesi muhtemel tanımlanmış yeni hasta alt grupları var mı?

1990larda başlayan KRT uygulamaları özellikle COMPANION ve CARE gibi geniş ölçekli çalışmalarda hem semptomatik hem de mortalite gibi en önemli son noktalarda fayda gösterilmesi ile kılavuzlara girdi. Ancak, uygulama büyük çoğunlukla optimal tıbbi tedaviye rağmen semptomatik olan fonksiyonel sınıfı III veya IV olan hastalarda önerilmekteydi. CRT implantasyonu bu hastalarda büyük fayda sağlasa bile daimi bir "reverse remodeling"; bir diğer deyişle sol ventriküler volümlerde azalma, ejeksiyon fraksiyonunda artış bu ileri hasta grubunda sınırlı olacaktır. Daha az semptomatik KKY hastalarında ise dissenkroni varlığında CRT uygulanması ile uzun dönemde daha olumlu sonuçlar ve kalıcı bir "reverse remodeling" beklemek daha mantıklıdır. Tümü benzer zamanlarda başlamış ve farklı kriterlerle de olsa daha az semptomatik kalp yetmezliği hastalarını içeren (NYHA I-II) REVERSE, MADIT-CRT ve RAFT çalışmalarının hepsinde CRT tedavisi semptomatik düzelme çok anlamlı olmasa bile (ki bu hastaların zaten fonksiyonel sınıfları düşük) reverse remodeling açısından belirgin fayda sağlamışlardır. Her üç çalışmada da mortalite de olmasa bile kalp yetmezliği olaylarında belirgin azalma sağlanmıştır. Mortalitede azalma olmaması CRT implante edilen ve edilmeyen grupların nispeten düşük riskli olmasına bağlanmaktadır. Dolayısı ile CRT artık daha az semptomatik kalp yetmezliği hastalarında da dissenkroni varlığında endikedir. Ancak akılda tutulması gereken bir diğer konuda CRT implante edilen hastalarda cihaz ya da implantasyona ilişkin komplikasyonların halen ihmal edilebilecek seviyede olmadığıdır.

Bir başka sebeple kalıcı pil implante edilmiş tüm KY hastalarını KRT'ye "upgrade" edelim mi?

Gelenkesel sağ ventrikül pacing ventriküler aktivasyon sırasını değiştirerek sol dal bloğuna benzer bir fizyolojiye yol açar ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma ile sonuçlanır. Dolayısı ile semptomatik kalp yetmezliği olan hastalarda kalıcı pacemaker ihtiyacı varlığında ya da mevcut standart pacemaker revize edilecek ya da jeneratör replasmanı yapılacaksa CRT implantasyonu daha uygundur. 2012 Avrupa kılavuzunda kalıcı pacemaker endikasyonu olan ancak düşük ejeksiyon fraksiyonu dışında başka bir CRT endikasyonu bulunmayan hastalarda fonsiyonel sınıfı II ya da ambulatuar IV ise sınıf IIa öneri düzeyi ile fonksiyonel sınıfı II ise sınıf IIb öneri düzeyi ile CRT önerilmektedir.

Triventriküler mi biventriküler mi univentriküler mi?

CRT tedavisine yeterli yanıt alınmamasında önemli sebeplerden birisi optimal sol ventriküler pacing bölgesinin bulunamamasıdır. Aslında sol ventrikül içerisinde aktivasyonu en geç olan bölgeye mümkün olan en yakın yerden pace edilmesi en iyi sonucu verecektir. Rutin uygulamada sol ventrikülün lateral veya posterolateral bölgesi epikardiyal yoldan (koroner sinüs aracılığı ile) uyarılmaya çalışılır. Bazı çalışmalarda anterior bölgeye yerleştirilen leadlerin anterior olmayanlara göre mortalitede artış ile ilgili olduğu gösterilse de lead yerleşimi ve son noktalar arasında kesin bir ilişki gösterilmemiş. Aksine MADIT-CRT çalışmasında 799 hastanın lead yerleşimi incelendiğinde; anterior, lateral ve posterior lokasyonlar arasında sonuçlar açısından fark izlenmemiş ancak apikal yerleşim apikal olmayanlara göre kalp yetmezliği ve mortalite açısından 1.7 kat artış ile birlikte bulunmuş. Optimal sol ventriküler pacing bölgesini bulmak için işlem öncesi görüntüleme yöntemleri ile en geç aktive olan bölge/skar tesbiti ya da prosedür sırasında ekokardiyografi ile en iyi hemodinamik sonucu (dP/dTmaks) sağlayan LV pacing bölgesinin saptanmasının küçük çalışmalarda faydalı olduğu gösterilmekle birlikte pratik değeri tartışmalıdır ve daha büyük çalışmalar ile test edilmelidir. Optimal sol ventriküler pacing alanın kolayca belirlenememesi sebebiyle sol ventrikülde birden fazla bölgenin uyarılması da önerilmektedir. Multisite pacing denen bu durumda ya koroner sinusun farklı dallarından pacing (ki birden fazla koroner sinüs leadi gerektirecektir) ya da aynı koroner sinüs dalında yeni çıkan multipolar leadlerle birden fazla yerin uyarılması mümkün olabilecektir. Her ne kadar küçük bir çalışmada multisite pacing'in reverse remodeling üzerine olumlu etkileri görülse de yürüme testi ve yaşam kalitesi üzerine etkisi gözlenmemiş. Dolayısı ile bu konuda daha fazla veriye ihtiyaç var. Son olarak da, tranvenöz dışında farklı tekniklerle (doğrudan enokardiyal, yada doğrudan epikardiyal) uygun bölgeye lead yerleştirilebilmesi söz konusu ancak bu yöntemlerle ilgili tecrübe halen çok az ve güvenlik konusunda yeterli veri yok.

Kaynakça:

1. Authors/Task Force Members, McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2012;14:803-69.
2. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos Get al ; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J. 2008; 29:2388-442.
3. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association. 2009 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Developed in Collaboration With the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Am Coll Cardiol. 2009;53:e1-e90.
4. Strickberger SA, Conti J, Daoud EG, et al. Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; Heart Rhythm Society. Patient selection for cardiac resynchronization therapy: from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Heart Rhythm  Society.  Circulation. 2005; 111:2146-50.
5. Klein HU. Preventive cardiac resynchronisation therapy. Heart. 2012; 98:508-15.
6. Linde C, Ellenbogen K, McAlister F. Cardiac resynchronization therapy (CRT): Clinical trials, guidelines, and target populations. Heart Rhythm supplement. 2012; 9:3-13
7. Exner DV, Auricchio A, Singh JP. Contemporary and future trends in cardiac resynchronization therapy to enhance response. Heart Rhythm supplement. 2012; 9:27-35.
8. Hsu JC, Solomon SD, Bourgoun M, McNitt S, Goldenberg Iet al ; MADIT-CRT Executive Committee. Predictors of Super-Response to Cardiac Resynchronization Therapy and Associated Improvement in Clinical Outcome: The MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy) Study. J Am Coll Cardiol. 2012; 59:2366-73.
9. Doshi RN, Daoud EG, Fellows C, et al; PAVE Study Group. Left ventricular-based cardiac stimulation post AV nodal ablation evaluation (the PAVE study). J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16:1160-5.