2025 AHA/ACC Yetişkinlerde Yüksek Tansiyonun Önlenmesi, Tespiti, Değerlendirilmesi ve Yönetimi

Kılavuzu

Dr. Ä°dil BuÄŸday, Dr. M. Emin Bilgin
İstanbul Üniversitesi-Cerrahpaşa Kardiyoloji Enstitüsü

HÄ°PERTANSÄ°YON VE KOMORBÄ°DÄ°TELER
HT’ye baÄŸlı hedef organ hasarı, HT’nin neden olduÄŸu kalp, damarlar, böbrekler, beyin ve retina gibi baÅŸlıca organ sistemlerinde meydana gelen yapısal veya fonksiyonel olumsuz deÄŸiÅŸiklikleri tanımlar. Hedef organ hasarının yaygın biçimleri arasında sol ventrikül hipertrofisi, kalp yetersizliÄŸi, subklinik ve klinik ateroskleroz, KBH (yani azalmış eGFR veya albüminüri) ve serebrovasküler hastalıklar (örneÄŸin inme, demans, retinopati) bulunur. Çok sayıda çalışma HT ile hedef organ hasarı arasında bir iliÅŸki olduÄŸunu göstermektedir ve uzun süreli veriler, HT’si olan bireylerin %50’den fazlasında en az bir tip HT’ye baÄŸlı hedef organ hasarının mevcut olduÄŸunu ortaya koymaktadır. Hedef organ hasarını önlemek ve asemptomatik aÅŸamadan semptomatik aÅŸamaya ilerlemesini engellemek için HT kontrolüne odaklanmak gereklidir.

-Diyabet
Tip 2 diyabetli (T2D) yetiÅŸkinlerin %80'inden fazlasında aynı zamanda HT de görülmektedir. T2D’li yetiÅŸkinlerde HT’nin prevalans oranı, yaÅŸa göre eÅŸleÅŸtirilmiÅŸ diyabeti olmayan yetiÅŸkinlere göre iki kat daha fazladır. Ayrıca hem T2D hem de HT’si olan yetiÅŸkinlerde KVH riski, sadece bu durumlardan biri olanlara göre iki kattan fazla artmaktadır. HT, özellikle orta veya ÅŸiddetli albüminüri varlığında KBH’yı hızlandırır. ACEi ve ARB, ilaç sınıfları arasında idrarda albümin atılımını azaltmada daha yüksek etkinliÄŸe sahiptir. Bu nedenle, diyabet ve KBH tanısı konmuÅŸ (eGFR <60 mL/dak/1,73 m²) ve aynı zamanda orta veya ÅŸiddetli albüminüri (kreatinin başına 30 mg albümin veya daha fazla) bulunan hastaların tedavisinde ACEi veya ARB önerilmektedir. Orta veya ÅŸiddetli albüminüri mevcutsa, daha hafif evre KBH (evre 1 veya 2) olan hastalar için de ACEi veya ARB uygun olabilir. Hipoglisemik ajanların hiçbiri özel olarak kan basıncını düşürmek için önerilmemektedir; ancak yeni hipoglisemik ajan sınıflarından sodyum-glukoz kotransporter inhibitörleri (SGLT2i) ve GLP-1 reseptör agonistlerinin, diyabet varlığına bakılmaksızın böbrek fonksiyonunun azalmasını yavaÅŸlattığı ve kan basıncı üzerinde bazı faydalı etkilerinin olabileceÄŸi gösterilmiÅŸtir. Albüminüri bulunan (ACR ≥30 mg/g veya 24 saatlik idrarda albümin ≥30 mg) KBH’lı kiÅŸilerde HT tedavisinde, özellikle orta veya ÅŸiddetli albüminüri varsa, ACEi veya ARB’den saÄŸlanan faydalara iliÅŸkin klinik çalışma kanıtları en güçlü olanlardır.

-Obezite ve Metabolik Sendrom
Obezite, HT için önemli ve deÄŸiÅŸtirilebilir bir risk faktörüdür ve daha yüksek vücut yaÄŸ oranları daha yüksek KB seviyeleriyle iliÅŸkilidir. Obezite ve HT sıklıkla birlikte görülür ve genellikle obeziteye baÄŸlı diÄŸer metabolik durumlarla (örneÄŸin, disglisemi, dislipidemi) kümelenir; bu durum geleneksel olarak metabolik sendrom olarak adlandırılır ve KVH riskini artırır. Metabolik sendrom ve tek başına HT, AHA’nın kardiyovasküler-böbrek-metabolik (CKM) yapısına dahil edilmiÅŸtir. CKM sendromu, metabolik risk faktörlerinin ve/veya KBH varlığı nedeniyle KVH riski taşıyan bireyleri ve metabolik risk faktörleri ve/veya KBH ile iliÅŸkili ya da bunları zorlaÅŸtıran mevcut KVH’si olan bireyleri kapsar.  Obezite HT’nin baÅŸlıca nedenlerinden biri olduÄŸundan, yoÄŸun yaÅŸam tarzı müdahaleleri, farmakoterapiler ve kilo kaybı için bariatrik cerrahi göz önüne alınmalıdır. Bazı antihipertansif tedavilerin metabolik saÄŸlığı olumsuz etkileyebileceÄŸi (örneÄŸin, tiyazid tipi diüretikler, beta blokerler) öne sürülse de eldeki sonuç verileri belirgin bir zararı göstermemektedir. GLP-1 reseptör agonistlerinin etkinliÄŸini deÄŸerlendirmek için yapılmakta olan çalışmalarda, KB’de anlamlı düşüşler saptanmaktadır. Bununla birlikte bariatrik cerrahi, obezite ile iliÅŸkili risk faktörlerinde, özellikle KB’de iyileÅŸme saÄŸlamıştır. 

-Kronik Koroner Kalp Hastalığı
Kronik koroner kalp hastalığı (CCD) ve HT’si olan yetiÅŸkinler, HT’si olmayan CCD’li yetiÅŸkinlere kıyasla artmış ölüm riski altındadır. SKB <130 mmHg’ye düşürülmesi, CCD ve HT’si olan yetiÅŸkinlerde KV risk ve mortaliteyi azaltabilir. DKB için optimal tedavi hedefiyle ilgili veriler sınırlı olmakla birlikte, SKB <130 mmHg olduÄŸunda, 70-80 mm Hg arasında bir DKB, ciddi advers olaylarda artış olmadan KV olayların azalmasıyla iliÅŸkilidir. ACEÄ°, ARB ve BB’lerin CCD ve HT’si olan yetiÅŸkinlerde KV olayları ve tüm nedenlere baÄŸlı ölümleri azalttığı gösterilmiÅŸtir. KB kontrolü için ek anti-HT ilaçlara ihtiyaç duyulursa, KKB, tiyazid tipi diüretikler ve/veya MRA önerilmektedir.

-Hipertansiyon Hastalarında Kalp Yetersizliğinin Önlenmesi
KY olan hastaların %71’inde önceden HT öyküsü bulunmaktadır. Ayrıca, 40 yaşın altındaki bireylerde HT varlığı, yeni geliÅŸen KY ile güçlü biçimde iliÅŸkilidir. KB düzeyi ile KY riski arasında doza baÄŸlı bir iliÅŸki vardır ve sistolik ile diyastolik HT’nin uzun dönem tedavisinin bu riski azalttığı gösterilmiÅŸtir. Klinik çalışmaların meta-analizleri, KY’yi önlemede belirli bir ilaç sınıfından çok KB kontrolünün esas olduÄŸunu ortaya koymaktadır.

-HFrEF ve HFpEF
Hipertansiyon hem HFrEF hem de HFpEF için temel bir risk faktörü olup hastalık geliÅŸimi ve prognozunu belirgin ÅŸekilde etkilemektedir. HFrEF’de hipertansiyon kontrolünde öncelik, GDMT’nin tolere edilen en yüksek doza kadar titrasyonu ve en azından SKB <130 mm Hg hedeflenmesidir; volüm yükü varlığında diüretikler eklenebilir, dirençli olgularda dihidropiridin KKB’ler tercih edilebilir, ancak non-dihidropiridin KKB’ler negatif inotropik etkileri nedeniyle önerilmez. HFpEF’de ise SKB <130 mm Hg hedefi doÄŸrultusunda RAAS inhibitörleri (MRA veya ARNi, uygun deÄŸilse ARB) endikedir. Beta blokerler genellikle HT tedavisinde kullanılmaz, yalnızca aritmi veya akut koroner sendrom gibi komorbid durumlarla sınırlı tutulur. SGLT2 inhibitörleri diyabetten bağımsız olarak HFpEF’de güçlü faydalar saÄŸlamaktadır; ancak hipotansiyon riski varlığında diÄŸer anti-HT’lerin doz ayarlaması gerekebilir.

-Atrial Fibrilasyon
Hipertansiyon, AF için en önemli risk faktörüdür ve AF’li hastaların büyük çoÄŸunluÄŸunda bulunur. KB’nin etkin kontrolü, özellikle KY olanlarda, yeni AF geliÅŸimini ve inme dahil majör KV olayları (MACE) azaltır. ACEi, ARB’ler ve muhtemelen MRA’lar AF insidansı ve rekürrensinde fayda saÄŸlayabilir; ancak daha güçlü kanıtlara ihtiyaç vardır. AF’de HT yönetimi için spesifik hedefler net olmamakla birlikte, <130/80 mm Hg hedefi makul kabul edilmektedir.

-Kapak Hastalıkları
HT ve kapak hastalığı yönetimine ilişkin güçlü kanıtlar yalnızca aort darlığı ve kronik aort yetersizliği için mevcuttur. Bu hastalarda kontrolsüz HT, semptomların kötüleşmesi, HFrEF ve ölüm ile ilişkilidir. Anti-HT tedavi bu grupta önerilmekte olup, özellikle TAVI yapılan şiddetli aort darlığı hastalarında ACEi veya ARB kullanımı mortaliteyi azaltır. Kronik aort yetersizliğinde spesifik kan basıncı hedefleri bilinmemekle birlikte, ACEi/ARB tedavisi KV olayları ve mortaliteyi azaltmaktadır.

-Aort Hastalıkları
HT, aort anevrizması ve aort diseksiyonu için majör bir risk faktörüdür ve mortalite ile ilişkilidir. Abdominal aort anevrizması rüptür riski, her 10 mmHg KB artışında %30 yükselir. Bu nedenle, <130/80 mm Hg hedefiyle yoğun KB kontrolü önerilir. Beta blokerler sıklıkla tercih edilse de en uygun anti-HT ajan konusunda güçlü kanıt yoktur; mevcut öneriler genellikle akut aort sendromu verilerinden türetilmiştir.

-Kronik Böbrek Hastalığında Hipertansiyon Tedavisi
HT, KBH olan bireylerde çok yaygın (%67–92) olup, KV olaylar ve mortalite açısından önemli bir risk faktörüdür. Ancak bu yüksek riske raÄŸmen KBH’li hastaların çoÄŸunda kan basıncı yeterince kontrol edilememektedir. SPRINT çalışması ve çok sayıda meta-analiz, KBH’de kan basıncının yoÄŸun ÅŸekilde düşürülmesinin (SKB<130 mmHg hedefi) güvenli ve etkili olduÄŸunu, daha yüksek hedeflere kıyasla mortalite ve KV olaylarda azalma saÄŸladığını göstermiÅŸtir. Bu nedenle, kılavuzlarda KBH’de SKB <130 mm Hg hedefi önerilmektedir.

Anti-HT tedavide ACEi veya ARB, özellikle orta–ağır albüminüri (≥30 mg/g) varlığında birinci basamak ajan olarak önerilir; daha düşük seviyeli albüminüride de uzman görüşüne dayalı olarak kullanılabilir. ACEi/ARB tedavisi sırasında intraglomerüler basınç azalmasına baÄŸlı olarak eGFR’de geçici bir düşüş görülebilir, ancak bu uzun dönem olumsuz sonuçlarla iliÅŸkili deÄŸildir. Tedavi baÅŸlandıktan veya doz artırıldıktan 2–4 hafta sonra elektrolitler ve böbrek fonksiyonu kontrol edilmeli, hiperkalemi veya %30’dan fazla eGFR düşüşü saptanırsa doz ayarlaması yapılmalıdır. Ayrıca, eGFR <30 mL/dk/1,73 m² olsa dahi ACEi/ARB kesilmeden kullanılabilir. Önemli bir nokta, ACEi ve ARB’nin birlikte kullanımının artmış advers olay riski nedeniyle kesinlikle önerilmemesidir.

-Böbrek Transplantasyonu sonrası Hipertansiyon
 Böbrek nakli sonrası HT sık görülen bir durumdur ve bu durum önceden var olan böbrek hastalığı, immünsüpresif ilaçların etkileri ve allogreft patolojisi ile iliÅŸkilidir. Özellikle kalsinörin inhibitörü temelli tedavi alanlarda HT prevalansı %70–90’a kadar ulaÅŸmaktadır. Nakil sonrası dönemde farklı KB hedeflerini veya ilaç sınıflarını karşılaÅŸtıran güçlü randomize çalışmalar bulunmamaktadır. Yapılan çalışmalar, anti-HT tedavi sınıflarının greft kaybı, KV olaylar veya mortalite üzerinde üstünlük göstermediÄŸini ortaya koymuÅŸtur. Dolayısıyla, nakil alıcılarında HT yönetimi bireyselleÅŸtirilmeli ve mevcut verilere göre spesifik bir ilaç ya da hedef önerilememektedir.

-Akut Ä°ntraserebral Hemoraji
Spontan intraserebral hemoraji (ICH), dünya çapında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir ve akut dönemde yüksek KB oldukça yaygındır. Bu durum hematom geniÅŸlemesi, nörolojik kötüleÅŸme, ölüm ve sakatlık ile iliÅŸkilidir. INTERACT-2 çalışması, SKB 150–220 mmHg aralığında olan hastalarda, <140 mm Hg’ye düşürülüp 7 gün korunmasının fonksiyon ve yaÅŸam kalitesi gibi sonuçlarda iyileÅŸme saÄŸladığını göstermiÅŸtir. INTERACT-3 çalışması da erken dönemde yoÄŸun SKB kontrolü (<140 mm Hg), sıkı glisemik kontrol, antipireksi ve antikoagülanların hızlı tersine çevrilmesiyle birlikte, uzun dönem fonksiyonel iyileÅŸme bildirmiÅŸtir.

Bununla birlikte, SKB <130 mm Hg’ye kadar düşürüldüğünde zararlı etkiler gözlenmiÅŸ, bu nedenle aşırı düşüşten kaçınılması gerektiÄŸi vurgulanmıştır. Ayrıca, ilk 24 saatte KB deÄŸiÅŸkenliÄŸinin azaltılması prognoz açısından kritik olup, daha stabil KB daha iyi klinik sonuçlarla iliÅŸkilendirilmiÅŸtir. Uygun anti-HT ajan seçiminde kanıtlar sınırlı olmakla birlikte, kısa etkili, kolay titre edilebilen ajanlar (özellikle KKB, alfa- ve beta-blokerler) önerilmektedir. Venöz dilatatörler ise hemostaz ve intrakraniyal basınç üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle zararlı olabilir.

ATACH-2’nin post-hoc analizi, baÅŸvuruda SKB >220 mm Hg olan hafif-orta ÅŸiddetli ICH hastalarında SKB <130 mm Hg’ye düşürülmesinin zararlı olduÄŸunu göstermiÅŸtir. Bu nedenle, bu hasta grubunda SKB’nin temkinli ve kademeli ÅŸekilde 160–180 mm Hg’ye düşürülmesi daha uygun kabul edilmektedir.

-Akut Ä°skemik Ä°nme
Akut iskemik inmede HT çok yaygındır ve yönetimi zordur; çünkü KB’yi düşürürken serebral perfüzyonun korunması gerekir. Hızlı ve aşırı düşüşler, özellikle otoregülasyonun bozulduÄŸu iskemik penumbrada zararlı olabilir. Tedaviye göre hedefler farklılık göstermektedir: IV trombolitik tedavi öncesinde SKB <185 mm Hg ve DKB <110 mm Hg, uygulama sonrasındaki ilk 24 saatte ise SKB <180 mm Hg ve DKB <105 mm Hg düzeyinde tutulması önerilir. Endovasküler trombektomi sonrasında da genellikle SKB <180 mmHg hedefi benimsenmiÅŸtir. SKB >220 mm Hg veya DKB >120 mm Hg olan hastalarda ise hızlı fakat ılımlı (%15 civarı) düşüş makul kabul edilmektedir.

-Ä°nmede Sekonder Koruma
HT, inme ve ICH’nin en önemli tekrarlama risk faktörüdür ve inme/TÄ°A öyküsü olan hastalarda sık görülür. <130/80 mm Hg hedefi, nörolojik olarak stabil hastalarda sekonder koruma için faydalıdır. Tiyazid diüretikler, ACEi ve ARB’ler güçlü kanıtlara dayalı olarak önerilmektedir; KKB’ler de ek seçenek olarak kabul edilebilir. RESPECT, PAST-BP, PODCAST ve geniÅŸ meta-analizler, yoÄŸun KB kontrolünün tekrarlayan inmeleri azalttığını göstermektedir. Özellikle ilk olayı ICH olan hastalarda daha sıkı kontrolün faydası belirgindir. Kanıtlar, SKB ≥130 mm Hg olan hastalarda anti-HT tedavinin güvenli ve etkin olduÄŸunu desteklemektedir.

-Hafif BiliÅŸsel Bozukluk ve Demans
HT, biliÅŸsel gerileme ve demans için en önemli deÄŸiÅŸtirilebilir risk faktörlerinden biridir; mevcut kanıtlar, özellikle orta yaÅŸta sistolik KB’nin etkin kontrolünün Alzheimer hastalığı ve iliÅŸkili demans riskini azalttığını, yoÄŸun tedavinin hafif biliÅŸsel bozukluÄŸu önlemede uzun dönem fayda saÄŸladığını ve bu yaklaşımın güvenli olduÄŸunu göstermektedir. Bu nedenle, HT olan eriÅŸkinlerde SKB <130 mm Hg hedefi, biliÅŸsel bozukluk ve demansın önlenmesi için önerilmektedir.

-Periferik Arter Hastalığı
HT, periferik arter hastalığının (PAD) en sık görülen risk faktörüdür ve tanı sırasında hastaların %35–55’inde mevcuttur. <130/80 mm Hg hedefiyle HT tedavisi, PAD’li hastalarda inme, miyokard enfarktüsü, kalp yetersizliÄŸi ve kardiyovasküler ölüm dahil majör advers KV olayları azaltır. Daha düşük KB hedeflerinin ekstremite perfüzyonunu bozabileceÄŸi yönündeki kaygılara raÄŸmen, çalışmalar anti-HT tedavilerin kladikasyon veya fonksiyonel durumu kötüleÅŸtirmediÄŸini göstermiÅŸtir. Anti-HT ilaçlar arasında üstünlük bulunmamakla birlikte, ACEi ve ARB’ler KV fayda saÄŸladığı için ilk basamak tedavi olarak önerilmektedir.

-Hipertansiyon için Bakım Planı
HT’nin etkin yönetimi için ekip temelli bakım, standart protokoller, EKBT, tele-saÄŸlık uygulamaları ve saÄŸlık biliÅŸim teknolojilerinin entegrasyonu kritik öneme sahiptir. HemÅŸire, eczacı, diyetisyen ve sosyal hizmet uzmanlarının yer aldığı multidisipliner ekipler, ilaç titrasyonu, hasta eÄŸitimi ve vaka yönetimi yoluyla KB’de anlamlı düşüş ve tedavi hedeflerine ulaÅŸmada artış saÄŸlar. DoÄŸru ölçüm, düzenli takip, veri izleme ve kiÅŸiselleÅŸtirilmiÅŸ yaklaşım, özellikle yüksek riskli ve kaynakları sınırlı gruplarda hızlı ve kalıcı kontrol saÄŸlamaktadır.